سرطان الصفاق وسرطان المبيض
ألكسندرا بفيتزمان ·
يُعد سرطان المبيض من أكثر الأمراض الخبيثة عدوانية في الجهاز التناسلي الأنثوي. وغالبًا ما يكون سرطان الصفاق نتيجة لسرطان المبيض أو مرضًا أوليًّا قائمًا بذاته.
ويرتبط هذان النوعان من الأورام ارتباطًا وثيقًا ببعضهما البعض: فهما يظهران تغيرات جزيئية متشابهة، وغالبًا ما يتم اكتشافهما سريريًّا في المراحل المتقدمة فقط، لأن الأعراض المبكرة تظل غير محددة. ويفسر هذا الارتباط البيولوجي الوثيق سبب النظر اليوم إلى التشخيص والعلاج والتشخيص المستقبلي لكلا المرضين بشكل مشترك إلى حد كبير – ولماذا يعد الفهم العميق لفيزيولوجيا المرض أمرًا حاسمًا لتشخيص المصابات في مرحلة مبكرة وعلاجهن على النحو الأمثل.
ولهذا الغرض، تعرفت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» على المزيد من المعلومات خلال حوار مع الدكتور زاهر حلواني، الحاصل على دبلوم في الموسيقى.
ينشأ سرطان الغشاء البريتوني وسرطان المبيض من شبكة بيولوجية أكثر تعقيدًا بكثير مما كان يُعتقد لفترة طويلة.
«غالبًا ما يكون سرطان الصفاق نتيجة لمرض سرطاني متقدم، خاصةً في حالات سرطان المبيض أو قناة فالوب – حيث «ترسل» الخلايا السرطانية نقائل إلى الصفاق، مما يظهر بعد ذلك على شكل سرطان الصفاق. ولكن يمكن أيضًا ملاحظة سرطان الغشاء البريتوني في أنواع أخرى من السرطان مثل سرطان الأمعاء أو سرطان الزائدة الدودية، وفي حالات نادرة ينشأ مباشرةً من الغشاء البريتوني نفسه، وعندها يُسمى سرطان الغشاء البريتوني.
في طب الأورام النسائي، غالبًا ما نواجه النوع الذي ينشأ في المبيض أو قناة فالوب. ومن السمات النموذجية لهذا النوع تراكم السوائل في التجويف البطني، وهو ما يُعرف طبياً باسم «الاستسقاء»، كما يوضح الدكتور حلواني في بداية حديثنا
تلعب العوامل الوراثية دورًا حاسمًا. وتزيد العوامل الإنجابية، مثل عدم الإنجاب أو تأخر انقطاع الطمث أو العلاج الهرموني لفترات طويلة، من خطر الإصابة، في حين أن الحمل وتناول موانع الحمل الهرمونية يوفران حماية أكبر.
تنشأ سرطانات الغشاء البريتوني والمبيض من تفاعل بين الاستعداد الوراثي، وهشاشة أنسجة قناة فالوب البيولوجية، والتشريح الخاص لتجويف البطن. ويفسر ارتباطهما الوثيق سبب اعتبارهما معًا من الناحية السريرية، وسبب أهمية الفهم العميق لآلية تكوينهما من أجل الكشف المبكر عنهما وعلاجهما بفعالية أكبر.
يُعتبر سرطان الغشاء البريتوني وسرطان المبيض خطيرين بشكل خاص، وذلك بسبب تضافر عدة عوامل سلبية تعيق نشوءهما وانتشارهما وعلاجهما.
«لا تلاحظ العديد من المصابات في البداية أن هناك شيئًا غير طبيعي – ولهذا يُعتبر سرطان المبيض غالبًا «القاتل الصامت». الأعراض المبكرة غير محددة: يزداد محيط البطن، وتشعر المريضة بشيء «غريب»، وأحيانًا تتغير عادات التبرز. ولا يلجأ الكثير من المرضى إلى الطبيب إلا عندما تصبح الأعراض أكثر وضوحًا – وعندها غالبًا ما يتم اكتشاف ورم أو وجود سائل في التجويف البطني، وهو ما يُعرف باسم الاستسقاء.
وهذا بالضبط ما يجعل المرض خطيرًا للغاية: فهو يظل خفيًّا لفترة طويلة، وغالبًا ما يُكتشف في مرحلة متقدمة. ولا يزال سبب إصابة بعض النساء بالمرض دون غيرهن غير واضح تمامًا. تلعب العوامل الوراثية دورًا مهمًا، لا سيما طفرات جين BRCA، المعروفة أيضًا في سرطان الثدي – وأبرز مثال على ذلك هو أنجلينا جولي.
حوالي 20 % من المريضات المصابات بسرطان المبيض يحملن مثل هذه الطفرة. ولهذا السبب، فإن التاريخ العائلي مهم للغاية: فإذا تكررت حالات سرطان الثدي أو المبيض في العائلة، فيجب إجراء فحوصات جينية أو متابعة أكثر دقة. بشكل عام، يظهر المرض بشكل أكثر تواترًا لدى النساء الأكبر سنًا، وعادةً ما يبدأ الظهور من سن 68 عامًا تقريبًا. ومع ذلك، في حالة وجود استعداد وراثي، يمكن أن يظهر المرض في سن أبكر، ولكن نادرًا جدًّا ما يحدث ذلك قبل بلوغ سن الأربعين"، كما يوضح الدكتور حلواني.
ويجعل الانتشار المنتشر من الصعب اكتشاف المرض، بل ويجعل إزالته بالكامل أكثر صعوبة. يضاف إلى ذلك أن الشكل العدواني — السرطان المصلي عالي الدرجة — يحمل في الغالب طفرة في جين TP53. ويُعد هذا الجين عادةً آلية حماية أساسية للخلية. وعندما يتعطل، يمكن للخلايا المتحولة أن تنقسم وتتغير بسرعة فائقة.
وهذا ما يفسر النمو السريع والميل الشديد إلى الانتشار. وفي الوقت نفسه، تستجيب هذه الأورام في البداية بشكل جيد للعلاج الكيميائي، لكنها غالبًا ما تطور مقاومة له. لذلك، تعاني العديد من المريضات بعد نجاح العلاج الأولي من انتكاسة، والتي غالبًا ما تكون أصعب في السيطرة عليها من المرض الأصلي. وهناك جانب آخر يتمثل في تشريح التجويف البطني نفسه. فالتجويف البطني يوفر للخلايا السرطانية نوعًا من «سطح انزلاقي» يمكنها من الانتشار بسهولة.
وعلى عكس الأورام التي تنمو في الأعضاء الصلبة، لا توجد هنا حواجز طبيعية من شأنها إبطاء انتشارها. ونتيجة لذلك، غالبًا ما تنشأ بؤر ورمية صغيرة عديدة يصعب إزالتها جراحيًا بالكامل. ومع ذلك، فإن التكهن بالمرض يعتمد بشكل حاسم على كمية النسيج السرطاني المتبقي بعد الجراحة.
وأخيرًا، يلعب التشخيص المتأخر دورًا كبيرًا أيضًا. ونظرًا لأن الأعراض المبكرة — مثل الشعور بالامتلاء، والانتفاخ، وآلام البطن الخفيفة — غير محددة، فغالبًا ما لا تؤخذ على محمل الجد أو تُعزى إلى أسباب أخرى. وعندما يتم اكتشاف المرض، يكون في الغالب قد وصل إلى مرحلة متقدمة جدًّا. في هذه المرحلة، يكون العلاج معقدًا وطويل الأمد ويرتبط بضغوط كبيرة.
تستند الصلة البيولوجية الوثيقة بين سرطان الصفاق وسرطان المبيض إلى أصلهما المشترك في قناة فالوب. بالنسبة للتشخيص، يعني ذلك أن التركيز ينتقل من المبيض إلى قنوات فالوب — وأن التحدي المتمثل في الكشف المبكر لا يزال كبيرًا.
وعلق الدكتور حلواني على التشخيص قائلاً: «عندما تأتي مريضة إليّ، يبدأ التشخيص دائمًا بفحص سريري شامل، يتبعه فحص بالموجات فوق الصوتية وفحوصات دم تشمل مؤشرات الأورام. وفي الوقت نفسه، يجب استبعاد الأسباب الأخرى — مثل أمراض الأمعاء أو المعدة أو الكبد، التي يمكن أن تؤدي أيضًا إلى تراكم السوائل في البطن.
فقط بعد توضيح هذه التشخيصات التفاضلية وتطابق جميع المعلومات، يمكن تحديد طبيعة الحالة. ثم يتبع ذلك التأكيد التشخيصي الفعلي: إما من خلال أخذ عينة نسيجية أو فحص السائل البطني. وإذا كانت النتائج واضحة جدًّا، فيمكن في بعض الحالات التخطيط لإجراء عملية جراحية مباشرةً«، ثم يواصل شرحه بشأن العلاج قائلاً:
«إذا تأكد أن الحالة هي سرطان المبيض المتقدم، فإننا نناقش معًا العلاج الذي يستند دائمًا إلى ثلاثة أركان: الجراحة، والعلاج الكيميائي، والعلاج الوقائي. يجب تنفيذ هذه العناصر بشكل كامل قدر الإمكان، حتى لو اختلف ترتيبها. في بعض الحالات، نبدأ بالعلاج الكيميائي ثم نجري الجراحة بعد ذلك؛ ولكل منهما مزايا وعيوب، والأمر الحاسم هو أن يتم تنفيذ الخطوات الثلاث جميعها.
وتتوقف السرعة التي يجب أن يتم بها ذلك على حالة المريضة. وفي حالة عدم وجود أعراض حادة، لا ينبغي التسرع في اتخاذ أي إجراء، بل يجب أولاً وضع تشخيص واضح ثم اختيار مركز متخصص ذي خبرة. يجب أن تُجرى الجراحة على يد فرق تجري مثل هذه التدخلات بشكل متكرر – لأن الاستئصال الكامل للورم يحسّن فرص البقاء على قيد الحياة بشكل ملحوظ. ولهذا الغرض، يجب إزالة جميع أجزاء الورم المرئية، سواء كانت موجودة في الأمعاء أو الطحال أو الحجاب الحاجز".
وإذا كان انتشار الورم معقدًا لدرجة أن إجراء عملية جراحية أولية سيؤدي على الأرجح إلى ترك كمية كبيرة من الورم المتبقي، يُقرر أحيانًا اللجوء إلى العلاج الكيميائي التمهيدي. ويهدف هذا العلاج إلى تقليص حجم الورم، والحد من انتشاره، وزيادة فرص إزالة الورم بشكل كامل قدر الإمكان خلال عملية جراحية لاحقة.
كما يلعب الحالة الصحية العامة للمريضة دورًا مهمًا: ففي حالة المريضات اللواتي يعانين من ضعف شديد بسبب المرض أو لديهن أمراض مصاحبة، قد تكون الجراحة الكبيرة الفورية محفوفة بالمخاطر. في مثل هذه الحالات، يُعد العلاج الكيميائي وسيلة لتثبيت حالة المريضة في البداية. لكن يجب مناقشة ذلك بالتفصيل مع المريضة وأسرتها، وتوضيح البيانات الحالية بصراحة وصدق. هناك الكثير من المعرفة الجيدة والجديدة المنشورة بشأن هذا الموضوع.
«يعتمد ما إذا كانت الجراحة والعلاج الكيميائي والعلاج الوقائي سيؤديان فعليًّا إلى الشفاء اعتمادًا كبيرًا على المرحلة — لكن النتائج تتحسن، خاصةً منذ توفر علاجات وقائية فعالة. وتهدف هذه الأدوية الإضافية التي تُعطى أثناء العلاج الكيميائي أو بعده إلى منع عودة الورم.
ومع ذلك، يظل خطر الانتكاس مرتفعًا حسب الحالة الأولية. لكن الانتكاس لا يعني أنه لم تعد هناك خيارات متاحة: فهناك إرشادات واضحة لهذه الحالات تحدد متى ينبغي إجراء جراحة جديدة ومتى يكون من الأفضل اللجوء إلى العلاج الكيميائي وحده متبوعًا بالعلاج الوقائي. ويوضح الدكتور حلواني قائلاً: «تُتخذ مثل هذه القرارات دائمًا في إطار اجتماع فريق الأورام، حتى يتسنى لجميع التخصصات الطبية تحديد أفضل مسار علاجي للمريضة بشكل مشترك».
يُعد قرار ما إذا كانت المريضة ستخضع للجراحة أولاً أم ستتلقى العلاج الكيميائي في البداية أحد القرارات الحاسمة في علاج سرطان المبيض المتقدم المصحوب بانتشار الأورام في الصفاق. ولا يستند هذا القرار إلى عامل واحد، بل إلى تقييم شامل ودقيق لحالة المرض، وانتشار الورم، والحالة الصحية العامة، بالإضافة إلى توعية المريضة بمزايا وعيوب كل خيار
في الماضي، كانت العمليات الجراحية غير المكتملة أكثر شيوعًا؛ أما اليوم، فقد أصبحت العديد من المريضات أكثر اطلاعًا، كما أن العيادات المتخصصة تتمتع بخبرة أكبر بكثير. وتلعب أعداد الحالات دورًا كبيرًا: فمن يجري عددًا قليلاً فقط من هذه العمليات سنويًّا لا يمكنه اكتساب الخبرة الكافية. أما في المراكز المتخصصة التي تضم جراحين ذوي خبرة، فالأمر مختلف.
«في المراحل المتقدمة، يجب أن يتبع الجراحة دائمًا العلاج الكيميائي، لأن خلايا سرطانية مجهرية قد تبقى في الجسم على الرغم من الاستئصال الكامل للورم. يتم إعطاء العلاج الكيميائي عن طريق الحقن الوريدي، وليس في تجويف البطن. وعادةً ما تستغرق مدة الإقامة في المستشفى من خمسة إلى عشرة أيام، حسب المستشفى وخبرة الطاقم الطبي. وينبغي أن يبدأ العلاج الكيميائي الأول في موعد أقصاه ستة أسابيع بعد الجراحة.
ويشمل العلاج إجمالًا ست دورات، عادةً كل ثلاث أسابيع. بالنسبة للعديد من المريضات، يعني ذلك مرحلة من القدرة المحدودة على تحمل المجهود – لا سيما لأن العمليات الجراحية غالبًا ما تكون كبيرة وأن العديد من المريضات أكبر سنًا. غالبًا ما تتعافى المريضات الأصغر سنًّا بشكل أسرع، لكن الجسم يحتاج بشكل عام إلى الوقت حتى يستعيد استقراره. أما فيما يتعلق بالخصوبة، فإن الكثير يعتمد على مرحلة الورم.
إذا كان السرطان في مرحلته المبكرة جدًّا ولم يصيب سوى مبيض واحد، فيمكن التفكير في اتخاذ إجراءات للحفاظ على الخصوبة لدى المريضات الشابات – مثل الحفظ بالتبريد. لكن إذا كان السرطان قد انتشر بالفعل إلى أنسجة أكثر أو إذا تم تدمير كلا المبيضين، فلا توجد إمكانية واقعية للحفاظ على الخصوبة.
ويقول الدكتور حلواني: «حتى لو أمكن الحفاظ على أنسجة سليمة، فإن الأمر يظل نظريًّا إلى حد كبير، لأن إعادة الزرع لاحقًا تنطوي دائمًا على خطر إعادة إدخال الخلايا السرطانية».
ويعني الحفظ بالتجميد تجميد الخلايا أو الأنسجة عند درجات حرارة منخفضة جدًّا – غالبًا في النيتروجين السائل عند حوالي -196 درجة مئوية – وحفظها على المدى الطويل.
إن الفهم المتعمق لتكوّن الورم يجعل من الممكن تحديد النساء المعرضات للخطر ليس فقط عندما يكون المرض قد تقدم بالفعل، بل في اللحظة التي تبدأ فيها عملية تكوّن الورم من الأساس. وهنا بالضبط يكمن الإمكانات في تحديد المريضات المعرضات لخطر كبير في وقت مبكر وحمايتهن بشكل فعال.
«يلعب التاريخ المرضي العائلي والشخصي دورًا محوريًّا في التوعية. يجب على أطباء أمراض النساء وأطباء الأسرة جمع التاريخ المرضي العائلي بدقة شديدة، لأن ذلك بالذات يتيح الكشف المبكر عن المخاطر – على سبيل المثال، في حالة تكرار الإصابة بسرطان الثدي أو المبيض في العائلة. أما بالنسبة للنساء اللواتي أصبن بسرطان الثدي في سن مبكرة، فيجب إجراء اختبار جيني إضافي لاستبعاد أي طفرات محتملة في جين BRCA، التي تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بسرطان المبيض.
ويُعد الفحص بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل عنصرًا أساسيًا آخر. ورغم أنه يُصنف في ألمانيا ضمن الخدمات غير المشمولة بالتأمين الصحي (IGeL)، أي أن التأمين الصحي لا يغطي تكاليفه، إلا أنه يمكن أن يساعد في اكتشاف التغيرات التي تطرأ على المبيضين في مرحلة مبكرة. وهو لا يحل محل الكشف المبكر الفعلي، لكنه يُعد فحصًا تكميليًّا مفيدًا. تتردد العديد من المريضات بسبب التكاليف، ومع ذلك يمكن أن يكون هذا الفحص مفيدًا في إطار الفحوصات الروتينية.
من المهم أيضًا الانتباه إلى التغيرات الطفيفة — مثل الزيادة غير المبررة في محيط البطن أو تغير عادات التبرز. إذا تم تجاهل مثل هذه العلامات، فقد يؤدي ذلك في أسوأ الأحوال إلى مضاعفات مثل انسداد الأمعاء، مما يستلزم إجراء عملية جراحية طارئة. إلى جانب العوامل الوراثية، هناك أيضًا عوامل خارجية قيد النقاش: مثل التعرض السابق للإشعاع أو – تاريخيًا – استخدام أنواع معينة من بودرة التلك.
لذلك، قد يكون من المفيد إجراء فحوصات منتظمة بالموجات فوق الصوتية للفئات المهنية المعرضة لمستويات عالية من الإشعاع، مثل العاملين في مجال الطيران أو الأشعة. في المقابل، لا يبدو أن النظام الغذائي أو علاجات المساعدة على الإنجاب تلعب دورًا واضحًا في هذا الصدد"، كما يوضح الدكتور حلواني.
قضية جونسون آند جونسون
على مدى سنوات، رفعت نساء في الولايات المتحدة دعاوى قضائية ضد شركة جونسون آند جونسون، لأنهن اشتبهن في وجود صلة بين بودرة الأطفال التي تحتوي على التلك وسرطان المبيض. الاتهام: قد يكون التلك ملوثًا بالأسبستوس أو قد يزيد من المخاطر نتيجة الاستخدام لسنوات طويلة في المنطقة الحميمية. لا تزال البيانات العلمية غير متسقة حتى اليوم. فقد حكمت بعض المحاكم بتعويضات، بينما أُلغيت أحكام أخرى. تنفي شركة جونسون آند جونسون وجود أي صلة، لكنها سحبت بودرة الأطفال التي تحتوي على التلك من الأسواق في جميع أنحاء العالم.
يُعد مستشفى «فالدفريده» (Waldfriede) غير الربحي في برلين زيلندورف مستشفىً تعليمياً تابعاً لكلية «شاريتيه» الطبية الجامعية في برلين (Charité – Universitätsmedizin Berlin) وكذلك لجامعة بوتسدام للصحة والطب (HMU Health and Medical University Potsdam). يتم تقديم الرعاية سنويًّا لحوالي 15,000 مريض مقيم وحوالي 100,000 مريض خارجي. بصفته مستشفىً محليًّا، يتحمل مستشفى «فالدفريده» المسؤولية عن سكان منطقة شتيغليتز-زيلندورف، وكذلك عن الأشخاص من جميع أنحاء برلين وبراندنبورغ وما وراءها.
«كان انتقالي إلى مستشفى فالدفريده خطوة مدروسة، مدفوعة بمزيج من الموقع والهيكل والقوة التخصصية المتعددة. يوفر الموقع في حي زيلندورف ببرلين بيئة هادئة ومريحة، مما يخلق جوًّا خاصًّا لكل من المرضى وفريق العلاج. لكن البنية التحتية الطبية هي العامل الحاسم: يضم مستشفى فالدفريده خبراء معترف بهم في جراحة الجزء العلوي من البطن وجراحة القولون والمستقيم – وهي ميزة أساسية في العمليات الجراحية الأورامية المعقدة، التي غالبًا ما تتطلب تعاونًا بين عدة تخصصات.
ورغم أن معظم العمليات الجراحية تُجرى بشكل مستقل، إلا أن القدرة على اللجوء فوراً إلى الزملاء المتخصصين عند الحاجة تُعد ميزة كبيرة، لا سيما في العمليات الجراحية التي تُجرى على البنكرياس أو الكبد أو الأمعاء. كما أن الحجم المحدود للمستشفى يسهل إنشاء هياكل جديدة ويتيح أسلوب عمل مركزًا وهادئًا دون عبء إداري مفرط.
وبشكل عام، ينشأ بذلك بيئة تتسم بالمتطلبات المهنية العالية وفي الوقت نفسه تكون أكثر استرخاءً بشكل ملحوظ – مكان يمكن فيه تطوير الرعاية الحديثة في مجال طب الأورام النسائية بشكل جيد"، كما يؤكد الدكتور حلواني في ختام حوارنا.
شكرًا جزيلاً، د. حلواني، على هذه المعلومات المهمة!
- أخصائي في طب الأورام النسائية، لا سيما سرطانات المبيض والغشاء البريتوني والرحم وعنق الرحم
- أجرى أكثر من 1000 عملية جراحية؛ يتمتع بخبرة عالية في جراحة الأورام المعقدة
- الجراحة طفيفة التوغل والجراحة بمساعدة الروبوت (دا فينشي) حتى في حالات الأورام المتقدمة
- مدير عيادة تشخيص خلل التنسج المعتمدة (AG-CPC) ومركز OnkoZert لعلاج السرطان
- الجراحة بالليزر لحالات خلل التنسج؛ العلاج الجراحي لسرطان الفرج والمهبل
- العلاجات الكيميائية، بما في ذلك العلاجات التجريبية
- متخصص في جراحة بطانة الرحم المعقدة (MIC/دا فينشي)
- علاج التغيرات الحميدة (الأكياس، الأورام الليفية، تشوهات الرحم) – بما في ذلك العلاج في العيادة الخارجية
- محاضر مطلوب على الصعيدين الوطني والدولي؛ عضو نشط في العديد من الجمعيات المتخصصة
- جراح مرموق يقدم رعاية مركزة على المريض وتقوم على الثقة
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة