التهاب بطانة الرحم العميق، جراحة الخصوبة، وجراحة أمراض النساء طفيفة التوغل - مقابلة مع الخبير الدكتور شماديكر
ألكسندرا بفيتزمان ·
الدكتور راسموس شماديكر هو طبيب أمراض نساء ذو خبرة واسعة، ويترأس عيادة علاج بطانة الرحم وجراحة الخصوبة في عيادة النساء التابعة لمستشفى أوستر الشهير. وبفضل تدريبه المتعمق وخبرته الطويلة، تخصص في علاج بطانة الرحم المهاجرة والأورام الليفية، فضلاً عن جميع العمليات الجراحية المتعلقة بالخصوبة، ويقوم بإجراء التدخلات الجراحية المعقدة. في عيادة أمراض النساء الحديثة التابعة لمستشفى أوستر، تستفيد المريضات من مجموعة واسعة من الخدمات النسائية التي تهدف، تحت إشراف الدكتور شماديكر، إلى تحقيق أعلى المعايير.
ويُعد التشخيص بالموجات فوق الصوتية جزءًا أساسيًا من عمله، لا سيما الكشف المبكر عن بطانة الرحم المتغلغلة بعمق. ويستخدم في ذلك أحدث التقنيات لوضع تشخيصات دقيقة وتطوير علاجات موجهة. تمتد خبرته أيضًا إلى التشخيص بالموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد لتشوهات الرحم، مما يتيح له تحديد التشوهات الخلقية في الرحم بدقة. وتعد هذه الإمكانيات التشخيصية الدقيقة حاسمة في التخطيط لخطوات العلاج اللاحقة.
في العلاج الجراحي لمرض بطانة الرحم المتغلغلة بعمق، يولي الدكتور شماديكر أهمية كبيرة للتعاون متعدد التخصصات مع التخصصات الأخرى. في جراحة الأورام الليفية، يستخدم أحدث التقنيات، التي تتراوح من التدخلات التنظيرية الرحمية والمنظارية ذات التدخل الجراحي المحدود وصولاً إلى العمليات الجراحية المفتوحة. ويُعد جراحة الخصوبة جانبًا مهمًا آخر من جوانب ممارسته. تخصص الدكتور شماديكر في جراحة الأنابيب، التي تهدف إلى الحفاظ على خصوبة مريضاته أو استعادتها. وفي هذا الصدد، يعتمد على إجراءات تحافظ على المبيض في حالات كيسات بطانة الرحم، مثل العلاج بالتصليب وإزالة الأنسجة بالبلازما، للحفاظ على وظيفة المبيض.
وتُكمّل رؤيته الشاملة في مجال الرعاية النسائية إجراء تنظير الرحم التشخيصي في العيادة، الذي يتيح تنفيذ الإجراءات العلاجية بكفاءة وحذر. إن المعرفة المتخصصة الشاملة للدكتور شماديكر، وتخصصه، والتزامه بالرعاية الفردية لمريضاته، تجعله خبيرًا مرموقًا في مجال تخصصه. تجد النساء اللواتي يعانين من بطانة الرحم المهاجرة أو الأورام الليفية في عيادته ليس فقط علاجًا متطورًا، بل أيضًا دعمًا متعاطفًا في طريقهن نحو تحسين جودة الحياة.
وقد تمكنت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» من معرفة المزيد عن بطانة الرحم المتغلغلة بعمق، وجراحة الخصوبة، وجراحة أمراض النساء طفيفة التوغل، خلال حوار أجرته مع الدكتور شماديكر.
يُعدّ مرض بطانة الرحم المتغلغلة العميقة مرضًا معقدًا وصعبًا، يمكن أن يؤثر بشدة على جودة حياة العديد من النساء وعلى خصوبتهن. يتميز هذا النوع من بطانة الرحم المهاجرة بنمو أنسجة بطانة الرحم خارج الرحم، لا سيما في أعضاء الحوض، مما يؤدي إلى الألم والالتهاب والقيود الوظيفية. غالبًا ما يتطلب علاج هذا المرض اتباع نُهج متعددة التخصصات، لا سيما في جراحة الخصوبة، حيث يتمثل الهدف في الحفاظ على خصوبة النساء المصابات أو استعادتها. وفي هذا السياق، تزداد أهمية جراحة أمراض النساء طفيفة التوغل بشكل متزايد.
لم يتم توضيح أسباب الإصابة بمرض بطانة الرحم بشكل كامل.
«هناك عدة نظريات حول أسباب الإصابة بمرض بطانة الرحم المهاجرة، لكن لم يتم إثبات أي منها بشكل قاطع. ومع ذلك، فمن المؤكد أن هذا المرض يصيب النساء اللواتي يمررن بمرحلة الحيض. نحن نعيش اليوم في عصر تمر فيه النساء بما يقارب عشرة أضعاف عدد الدورات الشهرية مقارنةً بالماضي. قبل حوالي 100 عام، كانت المرأة تمر في المتوسط بـ40 دورة شهرية، حيث كانت النساء يحملن أو يتعرضن للإجهاض بشكل أكثر تكرارًا، وكان تنظيم الأسرة برمته مختلفًا تمامًا. أما اليوم، فتمر المرأة بـ300–400 دورة على مدار حياتها. ونظرًا لأن بطانة الرحم المهاجرة تظهر بشكل خاص أثناء الدورة الشهرية، فإنها تعد مرضًا نواجهه اليوم بوتيرة أكبر بكثير. وتتمثل الأعراض السريرية لبطانة الرحم المهاجرة في آلام أثناء الدورة الشهرية، وهو ما يُعرف باسم عسر الطمث. علاوة على ذلك، يمكن أن يتسبب بطانة الرحم المهاجرة في ظهور أعراض محددة وأخرى غير محددة. ومن بين الأعراض المحددة الكلاسيكية آلام أسفل البطن المزمنة، والألم أثناء الجماع، أو التبول أثناء الدورة الشهرية، أو التبرز. أما الأعراض غير النوعية فتتجلى في شكل انتفاخ البطن، والإرهاق، والتهابات الجهاز التنفسي، والتهابات المثانة"، يوضح الدكتور شماديكر، ويضيف الإجراءات التي يتم اتخاذها في حالة ظهور بطانة الرحم المهاجرة قبل التخطيط لإنجاب الأطفال بفترة قصيرة:
«الخصوبة، أي قدرة المرأة على الإنجاب، هي نظام بالغ التعقيد. ولذلك، لا يكفي التركيز فقط على التغيرات العضوية، وهو ما أفعله بطبيعة الحال في المقام الأول بصفتي جراحًا متخصصًا في الخصوبة. هناك العديد من العوامل التي تلعب دورًا، مثل الجوانب المتعلقة بالغدد الصماء، وكذلك العمليات المناعية في تجويف الرحم أو في التجويف البطني، والتي يمكن أن تؤثر على الخصوبة. ولذلك، لا يمكن حل جميع المشاكل في جميع الحالات من خلال إجراء جراحي متعلق بالخصوبة. وبطبيعة الحال، يتم العلاج دائمًا وفقًا لمعايير علمية صارمة، كما أن العقم في حد ذاته محدد بوضوح في الطب. فإذا كان الزوجان يمارسان الجماع بانتظام منذ أكثر من عام، ولم تحمل المرأة رغم انتظام دورتها الشهرية، فإننا نتحدث عن حالة عقم. وهذا معترف به في جميع المبادئ التوجيهية الوطنية والدولية. في مثل هذه الحالات، يجب فحص ما إذا كانت هناك تغيرات في تجويف الرحم أو قناتي فالوب أو في التجويف البطني، حيث يُعد التهاب بطانة الرحم أحد الأسباب الأكثر شيوعًا. قد تكون هناك عوامل أخرى مثل تكوّن الأورام الليفية أو الالتصاقات التي تحدث، على سبيل المثال، بعد الإصابة بالعدوى. ويمكن اكتشاف مثل هذه التغيرات لدى بعض المريضات عبر الموجات فوق الصوتية حتى قبل التشخيص الرسمي للعقم. وفي مثل هذه الحالات، يجب التداول معًا حول ما إذا كان ينبغي الخروج عن التعريف الطبي. على سبيل المثال، في حالة وجود ورم ليفي بحجم 7–8 سم يغير من بنية الرحم، قد يُوصى بمعالجته قبل انقضاء فترة الاثني عشر شهراً، حتى لا يتم تصنيف المريضة رسمياً على أنها عقيمة. وفي النهاية، يبقى الأمر دائماً قراراً فردياً يتم اتخاذه بالاشتراك مع المريضة. لسوء الحظ، غالبًا ما تكون الدراسات العلمية في هذا المجال غير مرضية، حيث إن قلة من النساء فقط على استعداد للتطوع لأغراض الدراسة فيما يتعلق بمسألة الخصوبة – فالخصوبة، في النهاية، مجال شخصي للغاية."
في جراحة الخصوبة لدى النساء المصابات ببطانة الرحم المهاجرة أو الأورام الليفية، تلعب التقنيات طفيفة التوغل مثل التنظير البطني والتنظير الرحمي دورًا رئيسيًّا.
«في الماضي، وحتى التسعينيات، كانت العمليات الجراحية المتعلقة بالخصوبة تُجرى عن طريق شق في البطن. أما اليوم، فإن 99,9% من هذه العمليات تُجرى بطريقة طفيفة التوغل. لا توجد سوى استثناءات قليلة جدًّا لا تزال تتطلب شقًّا في البطن، على سبيل المثال عندما يكون هناك 25 ورمًا ليفيًّا منتشرًا على مساحة واسعة. ومع ذلك، فإن الجراحة طفيفة التوغل، أي تنظير البطن، تقدم مزايا عديدة لدرجة أننا نحاول دائمًا اتباع هذا النهج. بفضل الشقوق الأصغر حجمًا، ينخفض فقدان الدم أثناء العملية، وتكون فترة التعافي بعد الجراحة أقصر، كما تقل المضاعفات. بالإضافة إلى ذلك، تكون الندوب أقل ظهورًا من الناحية التجميلية، وتتمكن المريضات من العودة إلى أنشطتهن اليومية بشكل أسرع. ونظرًا لأن الأنسجة تتعرض لضغط أقل في الإجراءات طفيفة التوغل، فإن احتمال حدوث التصاقات بعد الجراحة يكون أقل أيضًا – وهي مشكلة شائعة في العمليات المفتوحة، والتي يمكن أن تحدّ من الخصوبة بشكل إضافي"، يوضح الدكتور شماديكر ويضيف المزيد من التفاصيل:
«تُجرى العملية التقليدية عن طريق تنظير الرحم الذي يتم إجراؤه عبر المهبل. ويتم خلال ذلك فحص تجويف الرحم عبر عنق الرحم لتحديد ما إذا كانت هناك تغيرات مرضية. وقد تشمل هذه التغيرات الأورام الحميدة في الغشاء المخاطي، أو التصاقات ناتجة عن عمليات كشط سابقة، أو أورام ليفية في تجويف الرحم، أو تشوهات خلقية. بعد ذلك، يتم فحص سالكية قناتي فالوب، وهو ما يُعرف باسم «تلوين قناتي فالوب»، من أجل إيجاد طريقة لإعادة فتحهما في حالة انسدادهما. يتم فحص الأعضاء ذات الصلة بطب الإنجاب عن طريق التنظير البطني: الرحم والمبايض وقناتي فالوب. ويمكن من خلال ذلك تحديد ما إذا كانت المريضة تعاني من بطانة الرحم المهاجرة التي تتطلب العلاج. ويؤدي استئصال جميع بؤر بطانة الرحم المهاجرة إلى تحسن ملحوظ في معدلات الحمل. يمكننا فك الالتصاقات، وفتح انسداد قناتي فالوب، وإزالة الأورام الليفية التي يتعذر الوصول إليها من تجويف الرحم – وكل ذلك يسهم في تحسين معدل الحمل.”
يتمثل أحد الاستخدامات المهمة بشكل خاص للجراحة بالمنظار في حالات بطانة الرحم المهاجرة في إزالة بؤر بطانة الرحم المهاجرة العميقة المتغلغلة، والتي يمكن أن تلحق أضرارًا بالغة بالأعضاء التناسلية. في هذه التقنية، يتم استئصال كيسات بطانة الرحم (كيسات المبيض) بحذر، مع الحفاظ على أنسجة المبيض السليمة، وهو أمر حاسم للحفاظ على الخصوبة. أما تنظير الرحم فيُجرى عبر المهبل ويسمح بالوصول إلى تجويف الرحم. وتُعد هذه التقنية مناسبة بشكل خاص لإزالة الأورام الليفية أو الأورام الحميدة أو النسيج الندبي الذي قد يعيق انغراس البويضة المخصبة. في حالة الأورام الليفية التي تمتد إلى داخل تجويف الرحم (الأورام الليفية تحت المخاطية)، يُستخدم تنظير الرحم بشكل متكرر، لأنه يزيل الأورام الليفية بدقة دون الإضرار بالأنسجة المحيطة بشكل كبير. وهذا يقلل من خطر تكوّن الندبات التي قد تعيق الحمل في المستقبل.
تقدم التدخلات الجراحية طفيفة التوغل في جراحة الخصوبة، مثل تنظير البطن وتنظير الرحم، العديد من المزايا. فالمخاطر والمضاعفات قليلة جدًّا.
«مخاطر تنظير الرحم ضئيلة للغاية؛ ومن الناحية النظرية، يمكن إجراؤه حتى بدون تخدير. أنا أعرض هذا الخيار دائمًا، لكن العديد من المريضات يفضلن إجراؤه تحت التخدير. ومن المؤكد أن تنظير البطن ينطوي أيضًا على مخاطر، لكنها ضئيلة للغاية وتقع في نطاق الألف من المائة. وبطبيعة الحال، فإن هذه التدخلات الجراحية قد تكون حاسمة بالنسبة للإنجاب. ولذلك، يجب أن يتم إجراء مثل هذه التدخلات حصريًّا على يد جراحي خصوبة مؤهلين تأهيلاً عالياً. ومن أهم مبادئ عملنا إزالة المرض – خاصةً في حالة بطانة الرحم المهاجرة – بشكل جذري قدر الإمكان، مع الحفاظ في الوقت نفسه على وظيفة الخصوبة قدر الإمكان. ويؤكد الدكتور شماديكر قائلاً: «الهدف دائمًا هو تحسين الحالة؛ وإلا فإن إجراء الجراحة لن يكون له أي معنى»، ويضيف:
«التقنيات التي نطبقها هنا في مستشفى أوستر (Klinikum Uster) لطيفة بشكل خاص على المريضات. فنحن نستخدم تقنية الاستئصال بالليزر والبلازما في المبيض، وهي تقنية لا يمكن مقارنتها بالطرق التقليدية لإزالة الكيسات من المبيض. فالأخيرة غالبًا ما تؤدي إلى تلف واضح في المبيض. أما طريقتنا فلا تزيل بطانة الرحم المهاجرة جراحيًا عن طريق الاستئصال، بل تعمل على تدمير الأنسجة المصابة بالبلازما، ولا تؤثر على احتياطي المبيض. وقد نوقش هذا العام في مؤتمر عقد في جنيف ما إذا كان ينبغي أن تصبح هذه الطريقة، باعتبارها إجراءً راسخًا، المعيار الذهبي الجديد."
تتنوع الفئة العمرية للنساء المصابات بشكل كبير. ففي بعض الأحيان تصاب النساء في سن العشرين، على سبيل المثال عندما يبدأن في التخطيط لإنجاب الأطفال في سن الثامنة عشرة، ثم يتراوح العمر حتى الخمسينات.
يعد التعاون متعدد التخصصات بين أطباء أمراض النساء وأخصائيي الطب التناسلي والتخصصات الأخرى عاملاً حاسماً في توفير العلاج الأمثل لاضطرابات الخصوبة.
يقدم أطباء أمراض النساء خبراتهم في مجال تشريح الجسد الأنثوي وأمراض مثل بطانة الرحم المهاجرة أو الأورام الليفية، ويحددون الحاجة إلى التدخلات الجراحية. ويكمل أخصائيو الطب التناسلي ذلك بفهم عميق للتنظيم الهرموني وتقنيات المساعدة على الإنجاب، مثل التلقيح الصناعي (IVF). ويقدم أخصائيو الغدد الصماء معرفتهم في مجال تنظيم الهرمونات، وهو أمر حاسم لنجاح علاجات الخصوبة، خاصةً في حالات الاضطرابات المرتبطة بالغدد الصماء مثل متلازمة المبيض المتعدد الكيسات (PCOS).
«كما ذكرنا سابقًا – تعد الخصوبة مجالًا بالغ التعقيد لا تكمن أسبابه في الأعضاء وحدها. ولذلك، فإن التعاون مع أخصائيي الطب التناسلي أمر بالغ الأهمية. لقد كان هناك تنافس بينهما لفترة طويلة، لأنه قبل ظهور طب الإنجاب، كان جراحو الخصوبة هم المسؤولون وحدهم عن العلاج. لقد جعل أخصائيو الطب التناسلي، من خلال عمليات التلقيح الاصطناعي التي يجرونها، قناة فالوب غير ضرورية، إذا جاز التعبير. ونتيجة لذلك، أصبحت العمليات الجراحية على قناة فالوب منسية إلى حد ما، ولم يعد معظم الجراحين يجيدون إجراء هذه التدخلات على الإطلاق، لأنهم لم يتعلموا هذه التقنيات قط. عندما يكون أحد قناتي فالوب مسدودًا، تُحال المرأة في الغالب اليوم مباشرةً إلى أخصائي في طب الإنجاب للتخطيط لإجراء عملية التلقيح الاصطناعي. ومع ذلك، يجب مراعاة أن هذه الطريقة مرتبطة بالعديد من الشروط، وتتطلب جهدًا أكبر، كما أنها في النهاية أكثر تكلفة. بالإضافة إلى ذلك، فإن العلاج الهرموني يسبب ضغوطًا كبيرة للمرأة. أنا أعمل بشكل وثيق جدًّا مع أطباء متخصصين في طب الإنجاب، ونحن ندرك أن كلا التخصصين – جراحة الخصوبة وطب الإنجاب – مهمان، تمامًا كما تتكامل الأجهزة والبرمجيات مع بعضهما البعض. في النهاية، يعتمد الأمر دائمًا على مدى ملاءمة العلاج المعين"، هكذا يوضح الدكتور شماديكر بشأن خياري العلاج المختلفين.
تؤثر العوامل النفسية والاجتماعية تأثيرًا عميقًا على عملية اتخاذ القرار لدى النساء اللواتي يخترن جراحة الخصوبة طفيفة التوغل.
ومن بين الضغوط النفسية الأكثر شيوعًا الخوف والشعور بعدم الأمان والتوتر، والتي غالبًا ما تنجم عن التحديات العاطفية المرتبطة بالعقم. وقد تكون العديد من النساء قد خضعن بالفعل لعدة علاجات محبطة، مما يؤدي إلى زيادة الضغط العاطفي. يمكن أن تؤثر هذه المخاوف على تصورهن للتدخل الجراحي، حيث تلعب المخاوف بشأن المخاطر وفعالية العلاج وآثاره على المدى الطويل دورًا محوريًا. ولتلبية الاحتياجات العاطفية والنفسية، تتوفر خيارات دعم متنوعة.
«الرعاية النفسية هي بالتأكيد عامل مهم، لكنها تظهر بشكل بارز في مجال الطب التناسلي، ولو لمجرد أن أطباء الطب التناسلي يرون النساء بشكل أكثر تكرارًا. نحن نرى النساء المعنيات ربما مرة أو مرتين، بينما قد يراها أخصائي الطب التناسلي 20 مرة. بالنسبة لي شخصياً، فإن تثقيف المريضات بشكل جيد جداً أمر مهم. فمن خلال ذلك يمكن تخفيف العبء النفسي بشكل كبير وتقديم المساعدة من خلال المعلومات المحددة. نحاول مساعدة المريضات على التخلص من المراقبة المستمرة والانتقادية للجسم. لم تثبت فعالية المراقبة المستمرة للدورة الشهرية. نوصي الأزواج الراغبين في الإنجاب بممارسة الجماع مرتين أسبوعياً – فهذا لا يزال الخيار الأفضل. لدينا أيضًا مريضات لا يواجهن صعوبة في الحمل على الرغم من إصابتهن بمرض بطانة الرحم المهاجرة. للأسف، هناك أطباء يتسمون بالتشاؤم المفرط، وغالبًا ما يرجع ذلك ببساطة إلى عدم إلمامهم الكافي بمرض بطانة الرحم المهاجرة. وغالبًا ما يؤدي ذلك إلى نظرة سلبية للغاية لدى المريضات، وهو ما يكون في النهاية عكس المرجو. وبطبيعة الحال، فإن التوقعات الواقعية مهمة جدًّا، لأن كل شيء يعتمد في النهاية على الحقائق. ومع ذلك، غالبًا ما يتم خلق ضغط مفرط – وقد أدى ذلك بالفعل إلى فشل زيجات بأكملها. وهنا أحاول تشجيع النساء"، كما ينتقد الدكتور شماديكر.
تحديات جراحة الخصوبة وأمل جديد من خلال نُهج علاجية محددة الهدف.
«تنطوي الأورام الليفية دائمًا على خطر العودة. ولا يتعلق الأمر هنا بالورم الليفي الذي أزلته جراحيًا، بل إن الأورام الليفية تبدأ كبراعم صغيرة جدًّا لا يمكن رؤيتها بالعين المجردة ولا في الفحص بالموجات فوق الصوتية، ويمكن نظريًّا أن تنمو إلى حجم كبير في غضون بضع سنوات. وهناك الآن دراسات جيدة جدًّا من شيكاغو تُظهر أن تناول فيتامين د ومستخلصات الشاي الأخضر يمكن أن يمنع تكرار الإصابة»، هكذا يقول الدكتور شماديكر، ويترك في ختام حديثنا مجالًا للتساؤلات:
«للأسف، لا تحظى جراحة الخصوبة بأهمية كبيرة في ألمانيا – الأمر مختلف تمامًا في إيطاليا أو فرنسا أو سويسرا. كما لا توجد شهادة اعتماد خاصة بجراحة الخصوبة. ولذلك، يصعب العثور على أخصائي في ألمانيا، حتى وإن كانوا موجودين بالطبع. من المهم وجود مركز معتمد لعلاج بطانة الرحم المهاجرة من أجل اتباع الإرشادات العلاجية. لم تكن الهياكل المناسبة متوفرة هنا لفترة طويلة، وظلت السؤال الذي يطرح نفسه على المريضة: أين أجد الطبيب الذي يجيد هذا الأمر؟ مع إدخال المراكز المعتمدة، بدأ التغيير يظهر في هذا المجال. كما أعتقد أننا نشهد حاليًا تحولًا جيليًّا، حيث أصبحت المريضات يجرين أبحاثًا بأنفسهن بشكل متزايد من أجل العثور على الطبيب المناسب لهن".
عزيزي الدكتور شماديكر، شكرًا جزيلاً على هذه النظرة المثيرة للاهتمام للغاية في عالم الخصوبة النسائية المعقد.
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة