تقليل حجم الرئة جراحيًا لدى المرضى المصابين بانتفاخ الرئة المتقدم
ألكسندرا بفيتزمان ·
تقليل حجم الرئة جراحيًا لدى المرضى المصابين بانتفاخ الرئة المتقدم
يُعد تقليص حجم الرئة الجراحي إجراءً مبتكرًا لعلاج المرضى المصابين بانتفاخ الرئة المتقدم، وهو مرض رئوي مزمن يتميز بتوسع لا رجعة فيه في الحويصلات الهوائية وتدهور تدريجي في وظائف الرئة. وقد تعرفت هيئة تحرير دليل «ليدينغ ميديسين» على تفاصيل هذه العملية خلال حوار مع الدكتور أكيل.
عادةً ما يسير مسار مرض انتفاخ الرئة (انتفاخ الرئة المستمر بسبب تلف الحويصلات الهوائية) على مدى فترة طويلة، وبطريقة بطيئة وتدريجية. في المراحل المبكرة، غالبًا ما يعاني المرضى من ضيق تنفس خفيف، والذي يظهر في البداية فقط عند بذل مجهود بدني شديد، على سبيل المثال عند صعود السلالم أو ممارسة الأنشطة الرياضية. غالبًا ما يستخف المصابون بهذه الأعراض في البداية أو يعتبرونها مجرد تآكل طبيعي ناتج عن التقدم في العمر.
«عادةً ما يكون مسار انتفاخ الرئة خفيًّا ومتفاقمًا، ولكنه قد يتطور بسرعة في بعض الحالات اعتمادًا على مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD). وهذا المرض لا رجعة فيه. ومن السمات المميزة له التدهور التدريجي في وظائف الرئة مع زيادة الانتفاخ. بالإضافة إلى ذلك، يلاحظ المصابون زيادة في صعوبات التنفس، فضلاً عن انخفاض تدريجي في القدرة على تحمل المجهود، مما يؤدي بالتالي إلى تدهور جودة الحياة"، هكذا لخص الدكتور أكيل في بداية حوارنا.
في حالة المرضى المصابين بانتفاخ الرئة، تكون الرئة منتفخة بشكل دائم، لأن الحويصلات الهوائية الدقيقة – التي تُعرف باسم «الأسناخ» – قد دُمرت بشكل لا رجعة فيه بسبب العمليات الالتهابية المزمنة والتدخين. ونتيجة لذلك، تفقد أنسجة الرئة مرونتها، ولا يمكن إخراج الهواء بالكامل، مما يؤدي إلى حدوث «احتقان هوائي» حقيقي.
يضغط هذا الانتفاخ على أنسجة الرئة السليمة، ويصعب التنفس، ويؤدي إلى زيادة العبء على القلب والعضلات. ولذلك، يعاني العديد من المصابين من ضيق شديد في التنفس وفقدان ملحوظ في جودة الحياة حتى عند بذل أقل جهد. في ظل هذه الخلفية، تأتي عملية تقليل حجم الرئة الجراحية: فمن خلال استئصال المناطق الرئوية المتضررة بشدة والتي فقدت وظيفتها، يتم توفير مساحة، بحيث تتمكن المناطق المتبقية التي لا تزال قادرة على العمل من أداء وظيفتها بشكل أفضل.
إلى جانب ضيق التنفس، غالبًا ما تظهر أعراض السعال والبلغم، خاصةً لدى المدخنين أو المرضى المصابين بالتهاب القصبات المزمن، الذي غالبًا ما يصاحب انتفاخ الرئة. كما أن التهابات الجهاز التنفسي المتكررة، مثل التهاب القصبات أو الالتهاب الرئوي، تؤدي إلى تفاقم الحالة بشكل إضافي. ويتميز التقدم إلى المرحلة المتقدمة أيضًا بزيادة التعرض للمضاعفات، ومن بينها التدهور الحاد في الحالة، والنوبة الرئوية، ونوبات ضيق التنفس (التفاقم)، أو الفشل التنفسي.
تؤثر هذه الحالات بشكل كبير على جودة الحياة، وتحد بشكل ملحوظ من الأنشطة اليومية، وغالبًا ما تتطلب علاجًا طبيًّا مكثفًا، بما في ذلك العلاج بالأكسجين أو حتى إجراءات إطالة العمر مثل زراعة الرئة.
يُعدّ الجراحي لتقليل حجم الرئة (LVRS) إجراءً خاصًا لعلاج المرضى المصابين بانتفاخ الرئة المتقدم، حيث يتم إزالة المناطق الرئوية الزائدة والمتضررة والمليئة بالهواء. والهدف من ذلك هو جعل الرئة المتبقية تعمل بكفاءة أكبر، وتحسين آلية التنفس، وتقليل ضيق التنفس.
تُجرى العملية عادةً بطريقة طفيفة التوغل، وغالبًا ما تُعرف باسم «جراحة ثقب المفتاح» (التنظير الصدري طفيف التوغل). وفيها يتم إحداث شقوق صغيرة تُدخل من خلالها أدوات خاصة وكاميرا. «يتم خلال العملية إزالة الأنسجة الرئوية غير العاملة لتقليل حجم الرئة وتوفير مساحة أكبر داخل القفص الصدري. ويُطلق على هذه العملية اسم «تقليل حجم الرئة جراحياً» أو ما يُعرف بـ «جراحة تقليل حجم الرئة» (LVRS).
تعد الطريقة الجراحية لتقليل حجم الرئة خيارًا آمنًا وفعالًا للمرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) في المراحل المتقدمة (الدرجة الثالثة والرابعة وفقًا لتصنيف Gold) والذين يعانون من انتفاخ الرئة الشديد وصعوبات في التنفس. ويمكن من خلال ذلك تحسين صعوبات التنفس والقدرة على تحمل المجهود ونوعية الحياة بشكل كبير. تُجرى هذه العمليات الجراحية حاليًّا بطريقة طفيفة التوغل (تقنية «ثقب المفتاح»، تنظير الصدر – التنظير الصدري بمساعدة الفيديو، VATS).
تُجرى معظم هذه العمليات من خلال شق صغير واحد (من منفذ واحد)، مما يعني تقليل العبء على مرضانا بعد الجراحة (ألم أقل، وتحرك سريع، وخروج مبكر من المستشفى). يتم إجراء الجراحة لتقليل حجم الرئة في معظم الحالات على كلا الجانبين. ومن حيث المبدأ، تبدأ العملية بالرئة أو المنطقة الرئوية الأكثر تضررًا.
وفي مرحلة لاحقة، يمكن إجراء الجراحة على الجانب المقابل بعد إعادة التقييم. ومن الممكن إجراء جراحة متزامنة لكلا الرئتين، لكننا لا نوصي بذلك. والسبب في ذلك، من بين أمور أخرى، هو تحقيق أفضل تأثير ممكن على المدى الطويل بعد الجراحة«، كما يوضح الدكتور أكيل.
أما فيما يتعلق بالنتائج، فيمكن للمرضى عادةً أن يتوقعوا تحسناً ملحوظاً في أعراضهم في حالة إجراء عملية تقليل حجم الرئة بشكل جيد. ويشير الكثيرون إلى انخفاض ضيق التنفس، وزيادة القدرة على تحمل المجهود، وتحسن جودة الحياة.
تعتمد أهلية المريض لإجراء عملية جراحية لتقليل حجم الرئة في حالات انتفاخ الرئة المتقدمة على عدة معايير مهمة يجب تقييمها على أساس فردي.
وفي هذا الصدد، يوضح الدكتور أكيل: «لا يتوفر للمرضى المصابين بانتفاخ الرئة المتقدم سوى عدد قليل من الخيارات العلاجية الفعالة. ولذلك، من المهم إحالتهم إلى مركز متخصص يقدم إجراءات جراحية وتنظيرية لتقليل حجم الرئة. ولا يقتصر الشرط الأساسي لإجراء مثل هذه الجراحة على انسداد مجرى الهواء النموذجي لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) فحسب، بل يتطلب بشكل أساسي وجود انتفاخ رئوي مثبت وظيفيًّا وسريريًّا، مع الحفاظ في الوقت نفسه على سعة انتشار تزيد عن 20 في المائة.
ومن بين معايير الاشتمال الأساسية الامتناع عن التدخين لمدة ثلاثة أشهر على الأقل، وأن يكون مؤشر FEV₁ أقل من 50 في المائة من القيمة المرجعية، وحجم الرئة المتبقي أكثر من 150 في المائة، ومسافة المشي لمدة ست دقائق تتراوح بين 100 و450 مترًا. بعد التقييم الأولي، يتم إجراء تقييم شامل لتحديد ما إذا كان تخفيض حجم الرئة ممكنًا بشكل آمن ومناسب. ثم تُعرض نتائج هذه الفحوصات في اجتماع متعدد التخصصات معني بانتفاخ الرئة.
وهناك، يتشاور الأطباء المتخصصون من مختلف التخصصات معًا بشأن استراتيجية العلاج المناسبة لكل مريض على حدة، ثم ينسقونها بالتفصيل مع المريض. تلعب دوافع المريض دورًا محوريًّا في نجاح العملية، وكذلك تعاونه الموثوق به في جميع خطوات العلاج“.
FEV هي اختصار لـ «سعة الزفير القسري في ثانية واحدة»، ويُشار إليها اختصارًا بـ FEV₁ (Forced Expiratory Volume in 1 second). وهو مؤشر أساسي لوظائف الرئة يقيس كمية الهواء التي يمكن للشخص زفيرها بقوة خلال الثانية الأولى بعد أن يأخذ نفسًا عميقًا قدر الإمكان. وتكتسب هذه القيمة أهمية خاصة في حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) وانتفاخ الرئة، لأنها تُظهر مدى تضيق المسالك الهوائية وشدة الانسداد. ويشير انخفاض قيمة FEV₁ إلى أقل من 50 % من القيمة المرجعية إلى وجود تقييد واضح في وظيفة الرئة، ولذلك فهو أحد المعايير التي تُؤخذ في الاعتبار عند تقييم إمكانية إجراء عملية تقليل حجم الرئة.
ويُعد التضخم المفرط الواضح، أي التمدد المفرط للهيكل الرئوي مع وجود حجم متبقي مرتفع، معيارًا مهمًا آخر لتحديد احتمالات نجاح العملية. كما يجب أن تكون مرونة أنسجة الرئة المتبقية كافية حتى يتسنى تحسين آلية التنفس من خلال الجراحة.
إلى جانب المعايير الرئوية، من الضروري أيضًا أن يكون المريض في حالة صحية جيدة بشكل عام. يجب ألا يعاني القلب من أي أمراض مصاحبة خطيرة، مثل قصور القلب الشديد أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد، لأن هذه الحالات تزيد من مخاطر الجراحة بشكل كبير وقد تحد من فعاليتها.
تُعتبر الجراحة لتقليل حجم الرئة العلاج المفضل بشكل خاص لدى مرضى محددين، الذين لم تعد الأدوية وحدها كافية لهم والذين يسعون إلى تحسين ملحوظ في جودة حياتهم.
وعلى عكس العلاج الدوائي، الذي يكون مفيدًا بشكل خاص في المراحل الأقل تقدمًا، تهدف عملية تقليل حجم الرئة إلى تقليل الانتفاخ المفرط الموجود بالفعل، وبالتالي تحسين آلية عمل الرئة، وهو ما يمكن أن يؤدي إلى نتائج واضحة للعيان في الحالات الشديدة المصحوبة بانتفاخ مفرط.
«يمكن من خلال الجراحة تحقيق تحسن في ضيق التنفس، والقدرة على تحمل المجهود، ونوعية الحياة لدى معظم المرضى. تعتمد الآثار طويلة المدى في الغالب على مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن. ويمكن أن تستمر الآثار الإيجابية بعد إجراء عملية جراحية لتقليل حجم الرئتين على كلا الجانبين لعدة سنوات.
في معظم الحالات، يمكن تحقيق مسار مستقر للمرض. يذكر معظم المرضى في المرحلة الأولية بعد العملية أنهم أصبحوا قادرين على التنفس بعمق بشكل أفضل. ويرجع ذلك إلى تخفيف الضغط على القفص الصدري بعد إزالة أنسجة الرئة شديدة الانتفاخ"، كما يؤكد الدكتور أكيل.
يعتمد التشخيص على المدى الطويل بشكل كبير على اختيار المرضى المناسبين، والتقنية الجراحية، والرعاية بعد الجراحة، ونمط الحياة، ولا سيما عادة التدخين. مع العلاج المناسب والرعاية اللاحقة المتسقة، يمكن أن تفوق الآثار الإيجابية المخاطر بشكل واضح وتحسن جودة الحياة بشكل جوهري.
«يتم توفير رعاية مكثفة للمرضى بعد الجراحة من خلال العلاج التنفسي والعلاج الطبيعي. ويتم تشجيع المرضى على الحركة فورًا بعد الجراحة. ويُعد تقوية وتدريب عضلات التنفس والحجاب الحاجز أمرًا أساسيًّا. ولذلك، يُوصى بشدة بإجراء إعادة التأهيل الرئوي بعد الجراحة (حتى لو كان قد تم إجراء إعادة تأهيل قبل الجراحة)"، كما ينصح الدكتور أكيل.
لا يمكن المبالغة في تقدير أهمية إعادة التأهيل. فالأثر الدائم للجراحة يعتمد بشكل كبير على إعادة التأهيل المتواصل. فهي لا تساعد فقط في تجنب المضاعفات، بل تساهم بشكل حاسم في ضمان استمرارية نتائج العلاج التي تم تحقيقها، وإعادة المريض إلى ممارسة أنشطته اليومية بشكل طبيعي قدر الإمكان.
تساهم التطورات والابتكارات الحالية في تقنيات ومنهجيات تقليل حجم الرئة (LVRS) بشكل كبير في تحسين نتائج العلاج وتقليل المخاطر التي يتعرض لها المرضى.
ويصف الدكتور أكيل ذلك قائلاً: «بالنسبة للمرضى الذين يُعتبرون غير قابلين للجراحة بسبب ارتفاع مستوى ثاني أكسيد الكربون لديهم، والذين يُستبعدون من الجراحة بسبب المخاطر الجراحية العالية، يمكن إجراء الجراحة لهم باستخدام جهاز دعم الرئة (ECMO، الأكسجة الغشائية خارج الجسم). يقوم جهاز ECMO أولاً بتوجيه الدم خارج الجسم إلى غشاء التبادل. وهناك يتم تقليل نسبة ثاني أكسيد الكربون وزيادة نسبة الأكسجين، مما يدعم ويحسن عملية تبادل الغازات. بعد ذلك، يتم إعادة توجيه الدم إلى الجسم مرة أخرى.
أثناء إجراء جراحة الرئة، يجب فصل الجانب المراد جراحته عن جهاز التنفس الصناعي طوال مدة العملية. وغالبًا ما يتم الوصول إلى الرئة باستخدام تقنية «ثقب المفتاح» (المنظارية) ذات التدخل الجراحي المحدود. وفي حالة إجراء جراحة الرئة بدون استخدام جهاز ECMO، يحدث تبادل الغازات في الجسم فقط عبر الرئة التي لا تخضع للجراحة. وفي حين أن هذا لا يمثل مشكلة في الغالب في جراحات الرئة التي لا يصاحبها انتفاخ رئوي شديد، فقد يحدث — خاصة في حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) المصحوب بانتفاخ رئوي متقدم — أن يكون التبادل الغازي لثاني أكسيد الكربون والأكسجين في الجسم غير كافٍ عبر الرئة التي يتم تهويتها من جانب واحد.
وإذا ما جُرب تعويض تبادل الغازات عن طريق زيادة التهوية للرئة التي يتم تهويتها أثناء الجراحة، فقد تتعرض هذه الرئة لمزيد من الضرر بسبب الضرر المسبق الموجود فيها. ويمكن أيضًا منع حدوث ذلك من خلال استخدام جهاز ECMO. فارتفاع نسبة ثاني أكسيد الكربون في الدم بشكل ملحوظ أو نقص الأكسجين قد يؤديان، في حالة عدم استخدام جهاز ECMO، إلى تلف الأعضاء أو حتى يشكلان خطرًا على الحياة.
تساعد تقنية ECMO الرئة التي يتم تهويتها في عملية تبادل الغازات، وبالتالي يمكن تهويتها بطريقة وقائية. وبذلك، يمكن إجراء العمليات الجراحية، بفضل استخدام تقنية ECMO، حتى للمرضى الذين يُعتبرون في الأصل غير قابلين للجراحة في معظم المستشفيات بسبب ضعف وظائف الرئة لديهم. ولا يقتصر ذلك على المرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) في مراحله المتقدمة فحسب، بل يشمل أيضًا المرضى المصابين بسرطان الرئة. «من خلال العلاج بـ ECMO، يمكننا بذلك تعزيز سلامة الجراحة لدى المرضى المصابين بأمراض رئوية حادة وإتاحة إجراء العملية الجراحية»، وبهذا نختتم حوارنا.
شكرًا جزيلاً، دكتور أكيل، على هذه النظرة الثاقبة حول خيار العلاج المشجع المتمثل في تقليل حجم الرئة!
- جراح صدر متمرس في مستشفى إمدن يتمتع بخبرة معترف بها في جراحة الرئة والصدر.
- يتمتع بخبرة سريرية طويلة الأمد في مراكز مرموقة، منها مستشفى مونستر الجامعي ومستشفيات في إيسن.
- متخصص في الجراحات طفيفة التوغل، واستئصال أورام الرئة، والدعم الرئوي خارج الجسم (ECMO).
- يتمتع بكفاءة خاصة في العلاج الحديث لانتفاخ الرئة، لا سيما من خلال تقنية تقليل حجم الرئة المبتكرة.
- يجمع بين الدقة الجراحية وأحدث التقنيات لتقديم علاجات مخصصة لكل مريض على حدة في حالات أمراض الرئة المعقدة.
- يعمل بنشاط على دفع عجلة التطورات العلمية والابتكارات في جراحة الصدر، لا سيما في مجال ECMO.
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة