إصلاح محفوف بالمخاطر: هل الهياكل المخطط لها للمستشفيات قابلة للتطبيق من الناحية الطبية؟
ألكسندرا بفيتزمان ·
إصلاح محفوف بالمخاطر: هل الهياكل المستشفى المخطط لها قابلة للتطبيق من الناحية الطبية؟
تأتي إصلاحات المستشفيات في وقت يواجه فيه نظام الرعاية الصحية ضغوطًا بسبب نقص الموظفين وإغلاق المستشفيات والمشاكل الاقتصادية. وفي الوقت الذي يتنازع فيه الحكومة الاتحادية والولايات حول الاختصاصات، تواجه مؤسسات الرعاية الأساسية والعادية بشكل خاص حالة من عدم اليقين تهدد بقاءها. وتبدو المعايير الهيكلية المخطط لها بعيدة عن الواقع في العديد من المناطق – مما يزيد من المخاوف من أن الرعاية الطبية في المستقبل لن تكون متاحة حسب الحاجة، بل حسب الحظ في الموقع.
«يمكن أن يؤدي إدخال مجموعات الخدمات إلى تحسين جودة الرعاية، لأنها تستند إلى معايير نوعية واضحة وتركز عمليات الجراحة الاختيارية بشكل أكبر في المراكز المتخصصة. لكن الرعاية الأساسية والعادية والطوارئ تتطلب نظرة متمايزة. فبينما يُثبت أن العمليات الجراحية التي يمكن التخطيط لها – مثل استبدال مفصل الورك أو التدخلات الأورامية مثل علاج سرطان القولون – تحقق نتائج أفضل في المراكز المعتمدة، ويمكن للمرضى تحمل مسافات أطول للوصول إليها، فإن هذا لا ينطبق على الرعاية الطارئة القريبة من مكان الإقامة. في هذه الحالة، يجب الحفاظ على الهياكل التي تضمن علاجًا سريعًا وذو جودة مضمونة. تضم ألمانيا بشكل عام عددًا كبيرًا جدًّا من المستشفيات، لكن التوجيه السياسي من خلال المتطلبات القانونية ينطوي على مخاطر: فحتى المستشفيات ذات الجودة العالية يمكن أن تتعرض للضغط إذا لم تُؤخذ الخصائص الإقليمية في الاعتبار. ومن المنطقي وضع خطة للرعاية الصحية تستند إلى الظروف الجغرافية وتحدد بوضوح أي مستشفى يجب أن يتولى أي مهام. كما تُظهر أمثلة من مناطق معينة أن إغلاق المستشفيات غالبًا ما يُلاحظ فقط بعد أن تنقطع الرعاية بالفعل – في حين تُغلق مؤسسات أخرى عن حق بسبب نقص الجودة"، يوضح الدكتور فاكلدي ويؤكد:
«بالنسبة للمرضى، يعني هذا أن العمليات الجراحية الاختيارية يجب أن تُجرى دائمًا في الأماكن التي تتوفر فيها أعداد كبيرة من الحالات وخبرة معتمدة. أما بالنسبة للرعاية الطارئة والأساسية، فيجب أن تظل هناك هياكل يمكن الوصول إليها، وتكون مجدية طبياً ومضمونة من حيث الجودة. ويكمن التحدي في تحقيق التوازن بين التخصص والرعاية القريبة من مكان الإقامة، بحيث تنشأ هياكل مستقرة وعالية الجودة على المدى الطويل".
إن فكرة أن المرضى يمكنهم قطع مسافات أطول للوصول إلى المراكز المتخصصة دون أن يتعرضوا لأي أضرار، ليست واقعية إلا بشكل محدود. يتضح في مجال الرعاية الصحية أن المسافة تشكل عامل خطر طبيًّا. فالكبار في السن، والمصابون بأمراض مزمنة، أو ذوو القدرة المحدودة على الحركة على وجه الخصوص، يتأخرون سريعًا بسبب الكيلومترات الإضافية – فتتأخر العلاجات، وتقل وتيرة الفحوصات، ويتم عرض الشكاوى في وقت متأخر. كما تشكل المسافات الطويلة عبئاً على خدمات الإسعاف: تزداد أوقات النقل، وتظل المركبات مشغولة لفترات أطول، وتتعرض مهل الاستجابة للضغط – مع عواقب مباشرة على حالات الطوارئ التي تتطلب سرعة في الاستجابة.
وبدون التمييز بين المناطق، أو المتطلبات المتدرجة، أو تمويل منفصل لتكاليف الاستعداد، فإن هناك خطر حدوث مركزية من شأنها أن تقلص التغطية بشكل أكبر وتضعف أمن الرعاية الصحية. وسيكون العامل الحاسم هو ما إذا كان سيتم تنفيذ الإصلاح على المستوى الإقليمي بطريقة متباينة بحيث لا يتم تحقيق أهداف الجودة على حساب أمن الرعاية الصحية.
البدلات الثابتة للاستعداد هي مدفوعات ثابتة تحصل عليها المستشفيات مقابل توفيرها على مدار الساعة للبنى التحتية الهامة للرعاية الأساسية والطوارئ – بغض النظر عن عدد المرضى الذين يتم علاجهم فعليًا. وهي تمول الاستعداد، وليس الخدمات الفردية. وتشمل هذه المرافق أقسام الطوارئ، وسعات العناية المركزة، والأطباء المتخصصين الذين يعملون على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع، أو أقسامًا أساسية معينة. والهدف من ذلك هو تحقيق الاستقرار الاقتصادي للمستشفيات التي لا غنى عنها لتوفير الرعاية الإقليمية، ولكنها لا تستطيع تغطية تكاليفها من خلال نظام DRG وحده. وبالتالي، تهدف المبالغ الإجمالية المخصصة لتوفير الخدمات إلى ضمان تغطية الرعاية الصحية في جميع أنحاء البلاد ومنع إغلاق المواقع المهمة لأسباب اقتصادية.
وإذا تعرضت المستشفيات الصغيرة لضغوط هيكلية أو اقتصادية جراء الإصلاح، فسينشأ خطر معقد على الرعاية الطارئة والرعاية الأساسية، لا يتجلى فقط في حالات اختناق فردية، بل في زعزعة استقرار تدريجية لمناطق رعاية بأكملها.
«تكمن المشكلة في الحالات التي لا تقدم فيها المستشفى خدمات عالية الجودة في المجالات المتخصصة، لكنها تلعب مع ذلك دورًا مهمًا في الرعاية الطارئة المحلية. فإذا اختفى مستشفى من هذا النوع، فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو: كيف يمكن الاستمرار في ضمان توفير الرعاية الأساسية والرعاية العادية والرعاية الطارئة بالقرب من مكان الإقامة؟ يمكن لمجموعات الخدمات أن تساعد في توزيع المهام بوضوح: يجب أن يتولى مقدمو الرعاية الأساسية تقديم الخدمات الأساسية اللازمة للرعاية في حالات الطوارئ والرعاية اليومية، في حين تُجرى التدخلات المعقدة – مثل استبدال مفصل الورك أو العمليات الجراحية للأورام – في مراكز تتمتع بخبرة عالية. وتُعتبر المستشفيات التي تعالج عددًا ضئيلًا جدًّا من الحالات في مثل هذه المجالات غير قابلة للاستمرار على المدى الطويل، وينبغي أن تحول خدماتها المتخصصة إلى مؤسسات أكبر أو معتمدة. ومع ذلك، غالبًا ما يتم التنفيذ السياسي من خلال إجراءات تصحيحية عامة للسوق بدلاً من التخطيط المنهجي للرعاية الصحية. ومن المنطقي إجراء تحليل إقليمي يحدد أين توجد الحاجة الفعلية إلى أي هياكل مستشفيات. وبدلاً من ذلك، يؤدي المسار الحالي إلى إغلاق بعض المستشفيات دون تحديد مسبق لكيفية تنظيم الرعاية الصحية في المنطقة. وتُظهر النظرة إلى بلدان أخرى أن انخفاض كثافة المستشفيات لا يعني بالضرورة نتائج أسوأ. وتوضح أمثلة مثل هولندا أن الهيكل الأكثر مركزية يمكن أن ينجح، حتى وإن كانت فترات الانتظار لإجراء العمليات الجراحية الاختيارية أطول في بعض الأحيان. ويظل الأمر الحاسم هو أن الرعاية الأساسية والطوارئ يجب أن تكون متاحة بشكل موثوق، وأن تُقدَّم الخدمات المتخصصة في الأماكن التي تثبت فيها الجودة أنها الأعلى. غير أن «التحفظ السياسي الذي ساد حتى الآن في تحديد الهياكل الإقليمية بوضوح يُعقِّد التخطيط المستدام والواقعي»، كما يؤكد الدكتور فاكلدي.
تعتبر معايير الجودة المقترحة منطقية من الناحية الطبية بشكل أساسي، لأنها تهدف إلى تعزيز التركيز على النتائج، ووضع معايير دنيا أوضح، وتركيز العمليات المعقدة في المرافق ذات الخبرة. فيمكن للحد الأدنى من عدد الحالات، والمبادئ التوجيهية المنظمة للعمليات، والمتطلبات المحددة فيما يتعلق بالكوادر البشرية أن تسهم فعليًّا في خفض معدلات المضاعفات وجعل جودة النتائج قابلة للقياس بشكل أكبر. وتكون الأدلة واضحة بشكل خاص في حالة التدخلات الجراحية شديدة التخصص: فالخبرة والروتين يحسنان النتائج.
«عند تقييم معايير الجودة الخاصة بالمستشفيات، يتضح أن المعايير التي كان من المقرر وضعها في الأصل قد تم تخفيفها في سياق عملية الإصلاح. وينتقد الخبراء هذا الأمر، لأن المتطلبات الأقل تؤدي حتمًا إلى نتائج علاجية أسوأ، وبالتالي ترسل إشارة خاطئة إلى الجمهور. وفي الوقت نفسه، تتعرض نماذج رعاية معينة – مثل نظام الأطباء المرتبطين بالمستشفيات – لانتقادات متزايدة، لأن الحوافز الاقتصادية غالبًا ما يكون تأثيرها أقوى من أهداف الجودة الطبية. وبفضل هياكل الأجور الجديدة، يستفيد الجراحون الذين يمارسون مهنتهم في عيادات خاصة بشكل ملحوظ في بعض المجالات، بينما تسجل المستشفيات خسائر كبيرة في الإيرادات. مع تزايد الاتجاه نحو الرعاية الخارجية، تتغير أيضًا منطقية تقديم الرعاية. من المقرر أن تُجرى العديد من العمليات الجراحية في المستقبل في العيادات الخارجية أو في إطار نظام DRG الهجين. ورغم أن هذه النماذج تسمح بإقامات قصيرة في المستشفى، إلا أنها غالبًا لا تغطي التكاليف الفعلية للمستشفيات. وإذا تم إلغاء نظام DRG الهجين في المستقبل، فسيتعين رفع تعويضات الرعاية الخارجية بشكل ملحوظ لتجنب الخسائر الاقتصادية التي قد تتكبدها المستشفيات. وفي الوقت نفسه، يتعين على المستشفيات تكييف هياكلها: فمن يجري عمليات جراحية في المستشفى سيحتاج في المستقبل أيضًا إلى قدرات في مجال الرعاية الخارجية – etwa من خلال مقاعد خاصة في مراكز الرعاية الطبية (MVZ)، وهياكل موظفين منسقة، ومفاهيم مرنة لتوزيع المساحات. بعض المستشفيات التي راهنت مبكرًا على هذا التكامل تعمل اليوم بالفعل باستقرار اقتصادي أكبر. بالنسبة للمرضى، لن يتغير الكثير في سير الأمور نتيجة لهذه التغييرات، بل إن الرعاية قد تستفيد منها: يمكن تقديم الرعاية اللاحقة بشكل أفضل في مراكز الرعاية الطبية (MVZ)، ويمكن رعاية الجروح المزمنة لفترة أطول، كما يتم تنظيم الانتقال بين الرعاية الداخلية والرعاية الخارجية بشكل أوضح. ويقع القرار بشأن ما إذا كان الإجراء سيتم في العيادة الخارجية أو مع إقامة قصيرة في المستشفى في نهاية المطاف على عاتق الأطباء المعالجين، وهو أمر يسهل التعامل معه في الممارسة العملية. ويصف الدكتور فاكلدي الأمر قائلاً: «تُظهر المستشفيات التي أنشأت هذه الهياكل في وقت مبكر أن النموذج المتكامل بين الرعاية الخارجية والداخلية يمكن أن ينجح – حتى لو بدا الجهد التنظيمي كبيرًا في البداية».
تُعد «مجموعات التشخيص المرتبطة بالرعاية (DRG) الهجينة» مبالغ إجمالية موحدة تنطبق على كل من التدخلات الجراحية في العيادات الخارجية وتلك التي تتطلب إقامة قصيرة في المستشفى. وتهدف إلى فصل العلاجات التي لا تتطلب إقامة في المستشفى من الناحية الطبية بشكل إلزامي عن نظام «مجموعات التشخيص المرتبطة بالرعاية» (DRG) التقليدي، وتعزيز الرعاية الخارجية على حساب الرعاية الداخلية. تظل الرسوم الثابتة كما هي – بغض النظر عما إذا كان المريض سيعود إلى منزله في نفس اليوم أم سيبقى في المستشفى لمدة تصل إلى يومين. وبالنسبة للمستشفيات، يعني ذلك أن الأجر لم يعد يعتمد على مدة الإقامة، بل يعتمد حصريًّا على الإجراء نفسه. والهدف من ذلك هو توسيع الهياكل العلاجية الخارجية، وتجنب حالات الإقامة غير الضرورية في المستشفى، وفي الوقت نفسه توجيه الرعاية الطبية بطريقة منطقية من الناحية الطبية.
وإذا سُمح للمستشفيات الصغيرة بإجراء عدد أقل من العمليات الجراحية، فسيكون لذلك تأثير كبير على تدريب الأطباء الشباب. فهم بحاجة إلى إجراء العديد من العمليات الجراحية المختلفة ليكتسبوا الثقة ويتمكنوا لاحقًا من العمل بشكل جيد كأطباء متخصصين. وإذا فقدوا هذه الخبرات العملية، فسيفتقدون بالضبط ما لا يمكن تعلمه إلا في بيئة العمل اليومية الحقيقية بالمستشفى.
وإذا أصبحت بعض العمليات الجراحية، بسبب الإصلاح، تُجرى فقط في المراكز الكبرى، فسوف يتركز التدريب الجراحي على عدد قليل من المستشفيات التي تعاني بالفعل من ضغوط عمل شديدة ولا يمكنها توسيع قدراتها في مجال التدريب المتقدم إلا بشكل محدود.
وفي هذا الصدد، يوضح الدكتور فاكلدي قائلاً: «للإصلاحات الحالية آثار ملموسة على التدريب الطبي المتقدم. في المستقبل — على غرار ما يحدث في سويسرا — لن يكون هناك مستشفى واحد يغطي جميع محتويات التدريب المتقدم بشكل كامل. سيتعين على الأطباء التناوب ضمن شبكات إقليمية: من مقدمي الرعاية الأساسية والعادية إلى مقدمي الرعاية المتخصصة أو الشاملة، والعكس صحيح. وينطبق هذا أيضًا على المستشفيات الجامعية، التي توفر تدريبًا على العمليات المعقدة، لكنها لا توفر سوى القليل من الخبرة الروتينية في الجراحة اليومية. تهدف نماذج التناوب هذه إلى ضمان اكتساب الأطباء الشباب خبرة عملية عالية التخصص وواسعة النطاق على حد سواء. سيكون هذا أمرًا صعبًا من الناحية التنظيمية، لكنه يُعتبر منطقيًا من الناحية المهنية. وفي الوقت نفسه، تعيق حالة عدم اليقين الاقتصادي التي تعاني منها العديد من المؤسسات حالياً عملية تخطيط الموارد البشرية. تتردد بعض المستشفيات في توظيف الأطباء الشباب، لأنه من غير الواضح ما إذا كان الموقع سيستمر على المدى الطويل. ومع ذلك، يتضح في الواقع العملي اليومي أن سوق العمل الطبي لا يزال مستقراً: فخريجو الطب عادةً ما يجدون وظائف دون صعوبة، لأن المستشفيات لا تستطيع الحفاظ على عملها دون عدد كافٍ من الأطباء المتخصصين والمساعدين. إن المتطلبات الدنيا لعدد الأطباء المتخصصين ضمن مجموعات الخدمات، فضلاً عن ضمان توفير خدمات على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع، تجعل من الطاقم الطبي عنصراً لا غنى عنه. وبالتالي، ينشأ نظام يعتمد بشكل أكبر على التناوب والتعاون الإقليمي ومتطلبات الجودة الواضحة. وهذا يعني مزيدًا من التنظيم والتنوع بالنسبة للتدريب المتقدم، ولكنه يمثل أيضًا تحديات تنظيمية واقتصادية للمستشفيات“.
تؤدي أوجه عدم اليقين الحالية المحيطة بنظام DRG الهجين (الهجين) وعدم توضيح تمويل تكاليف الاستعداد إلى خلق وضع يتعين فيه اتخاذ القرارات الطبية بشكل متزايد في ظل اعتبارات اقتصادية – وهذا بالذات يمثل مشكلة حرجة بشكل خاص في المناطق التي تسبب فيها الإصلاح بالفعل ضغوطًا هيكلية.
«ازدادت الضغوط الاقتصادية على المستشفيات حدةً خلال العام الماضي. وتشكل تدابير التقشف الجديدة، والتعويضات غير الكاملة عن التضخم، وميزانيات الرعاية المحدودة عبئاً إضافياً على المستشفيات. وتعمل العديد من المستشفيات الآن بعجز مالي كبير – وهو وضع يبدو أن الأوساط السياسية تتقبله من أجل تسريع عمليات التعديل الهيكلي. وفي الوقت نفسه، لا يزال من غير الواضح كيف سيتم تصميم العناصر المركزية للإصلاح، مثل المبالغ الإجمالية للتجهيزات أو مراكز الطوارئ المتكاملة، بشكل ملموس. وهذا الغموض يعقّد عملية التخطيط بشكل كبير. وتعد الحالة في أقسام الطوارئ مشكلة كبيرة بشكل خاص. فالأجر لا يغطي التكاليف الفعلية حتى تقريبًا، في حين أن عدد المرضى يستمر في الارتفاع — ومن بينهم نسبة كبيرة من المرضى الذين ينبغي أن يتلقوا الرعاية في العيادات الخارجية. ونتيجة لذلك، تواجه حتى المستشفيات الكبيرة صعوبات اقتصادية، ناهيك عن المستشفيات الأصغر حجمًا. ولتخفيف الضغط الاقتصادي، سيكون التمويل الموثوق للرعاية الأساسية والعادية أمرًا حاسمًا. فقد يضمن وجود تعويض إجمالي كافٍ قدرة المستشفيات على الوفاء بمهامها القانونية دون تكبد خسائر مستمرة. وفي الوقت نفسه، يتعين على المستشفيات تقييم مجالات الخدمات التي تعتبر مجدية من الناحيتين الاقتصادية والنوعية، وتلك التي من الأفضل إحالتها إلى المراكز المتخصصة. ومع ذلك، لا يجب أن تعني الكفاءة من حيث التكلفة استنزاف الأرباح من نظام الرعاية الصحية – بل يجب أن يكون الهدف هو توفير رعاية مستقرة تجمع بين الجودة الطبية والمنطق الاقتصادي"، كما يؤكد الدكتور فاكلدي، ويضيف:
«من المفترض أن تتيح نظام DRG المختلط نظامًا للتعويض يشمل جميع القطاعات ويكون منطقيًا من الناحية الطبية. لكن في الواقع العملي، من غير الواضح مدى استقرار التمويل فعليًّا، وكيف سيتم التمييز بين الرعاية الخارجية والرعاية الداخلية، وكيف ستتمكن المستشفيات من توفير الموارد البشرية والبنية التحتية اللازمة، إذا لم يتم تمويل هذا التوفير بشكل موثوق. ينشأ عن ذلك، بالنسبة للعديد من المؤسسات الطبية، توتر حيث تصبح العلاجات الداخلية المنطقية طبياً غير جذابة من الناحية الاقتصادية، في حين تبدو التدخلات الخارجية – بغض النظر عن مجموعة المخاطر الفردية – مفضلة من الناحية المالية. وهذا يزيد من خطر دفع المرضى إلى مسارات رعاية تتسم بكونها مستوحاة من منطق الأجر أكثر من الضرورة السريرية. ويشكل هذا مشكلة خاصة في المستشفيات التي تتعرض للضغط أصلاً: فعندما تنخفض أعداد الحالات، وتُلغى مجموعات الخدمات، ويظل تمويل البنى التحتية الأساسية غير مضمون في الوقت نفسه، يزداد الحافز لتأجيل التدخلات الجراحية قدر الإمكان إلى تلك الفئات التي تضمن عائدات على المدى القصير. يضاف إلى ذلك أن تمويل تكاليف الاستعداد – أي تلك الهياكل التي لا غنى عنها لتوفير رعاية آمنة على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع – لا يزال غير محدد بشكل قاطع. وبدون تمويل موثوق به لا يعتمد على عدد الحالات، تقع المستشفيات الصغيرة والمتوسطة في دوامة اقتصادية هبوطية تؤثر بشكل مباشر على الرعاية الصحية: تصبح أقسام الطوارئ غير مستقرة، وتقل خدمات الطوارئ، ويهجر الموظفون العمل. في هذه الحالة، يتحول كل قرار طبي تلقائيًا إلى حساب اقتصادي، لأن كل خدمة إضافية تنطوي على خطر تكبد خسائر".
ولكي لا تؤدي الإصلاحات إلى مزيد من المركزية على حساب المناطق الريفية، هناك حاجة إلى تعديلات هيكلية تأخذ خصائص المناطق الريفية على محمل الجد وتعمل على استقرار الرعاية الصحية الأساسية والطوارئ فيها، بدلاً من تقليصها بشكل تدريجي. والأمر الحاسم في البداية هو توفير تمويل واقعي لتكاليف توفير الخدمات. فبدون هذا التمويل الأساسي، ستقع هذه الخدمات حتماً في دوامة اقتصادية هبوطية تضعف المناطق الريفية.
«لا تزال المنظور السريري القوي غائبًا عن الهيئات الحاسمة في قطاع الرعاية الصحية. يعتبر الكثيرون أن الجهات التي تمثل مصالح المستشفيات ضعيفة للغاية، لأنها تعبر عن الانتقادات، لكنها نادراً ما تقدم بدائل ملموسة وبناءة. وبدلاً من الاقتراحات الموجهة نحو الحلول، تسود ثقافة المعارضة التي تشل عمليات الإصلاح بشكل إضافي. ولا يقتصر هذا النمط على قطاع المستشفيات فحسب، بل يمتد إلى العديد من النقاشات السياسية: فحتى قبل أن تُعرف المضمونات بالكامل، تتشكل المقاومة، في حين لا تظهر نماذج بديلة قابلة للتطبيق – وهي مشكلة هيكلية تعيق الإصلاحات. وفي الوقت نفسه، يتضح أن الإدارة داخل المستشفيات نفسها لا تتم دائمًا بطريقة مهنية وبصيرة مستقبلية. وغالبًا ما تمر القرارات الخاطئة التي تتخذها مجالس الإدارة دون عواقب، لأن هيئات الرقابة — التي غالبًا ما تكون مكونة من أعضاء ذوي توجهات سياسية — لا تكاد تستوعب العمليات المعقدة لنظام الرعاية الصحية. وبالتوازي مع ذلك، يطرح السؤال نفسه حول سبب استمرار ألمانيا في الاحتفاظ بعدد كبير جدًّا من شركات التأمين الصحي. وتُظهر دول مثل النمسا أن وجود عدد قليل من شركات التأمين المنظمة بكفاءة يكفي، ويمكن توفير تكاليف إدارية كبيرة. ويمكن تعزيز هذا التأثير من خلال الرقمنة المتسقة. «الإصلاحات الهيكلية ضرورية ليس فقط على المستوى السياسي، بل أيضًا داخل المؤسسات نفسها، من أجل توظيف الموارد بشكل أكثر فاعلية وجعل النظام قادرًا على مواجهة مستقبل يتسم بالتحديات»، يوضح الدكتور فاكلدي.
في العديد من المناطق، تواجه المستشفيات مسألة كيفية توزيع الخدمات المتخصصة بشكل منطقي. فعندما تكون بعض المستشفيات قد اكتسبت خبرة عالية في مجالات معينة – مثل جراحة استبدال المفاصل أو جراحة القولون – في حين تعمل مؤسسات أخرى دون تخصصات واضحة، فإن التعاون الأوثق يصبح أمراً منطقياً.
ويعلق الدكتور فاكلدي على ذلك قائلاً: «من الممكن تصور كل من التحالفات الإقليمية، التي تظل فيها المستشفيات مستقلة وتنسق الخدمات فيما بينها، وكذلك المراكز المشتركة التي تجمع بين التدخلات الجراحية المتخصصة. ويمكن أن ينجح كلا النموذجين، شريطة أن يتم التخطيط لهما بشكل استراتيجي وتنفيذهما بشكل سليم من الناحية النوعية. الفكرة الأساسية تتوافق مع مبدأ مجموعات الخدمات: لا ينبغي أن يقدم كل مستشفى كل شيء، بل ما يمكنه تقديمه بجودة موثوقة. فالإجراءات المعقدة والاختيارية تنتمي إلى المستشفيات التي لديها عدد كبير من الحالات وخبرة مثبتة، بينما تركز مرافق الرعاية الأساسية والعادية على الرعاية الأساسية القريبة من مكان الإقامة. لكن في الممارسة العملية، غالبًا ما تفشل هذه المنطقية بسبب الهياكل التقليدية ورغبة العديد من المستشفيات في تقديم أكبر عدد ممكن من الخدمات بنفسها. وفي الوقت نفسه، هناك خطر من إضعاف معايير الجودة، ومن قيام المستشفيات بإجراء تدخلات جراحية ليست مجهزة لها بشكل مثالي في الأصل. وعلى المدى الطويل، لا مفر من التخصص الواضح. ومن المفترض أن تعزز الحدود الدنيا للعدد في مجالات مثل جراحة استبدال المفاصل وجراحة الأوعية الدموية أو جراحة الأعضاء الداخلية المعقدة هذا التطور بالذات. فإذا كانت المستشفيات مستعدة لتجميع الخدمات وتقاسم المسؤولية على المستوى الإقليمي، فيمكن أن ينشأ عن ذلك نظام رعاية يتميز بجودة عالية وقابلية للاستمرار اقتصاديًا".
تشكل حزمة الإصلاحات الحالية مجرد بداية لإعادة تنظيم أكثر شمولاً لقطاع المستشفيات. ولا يُتوقع أن تحدث التغييرات الهيكلية الحاسمة حقًّا إلا مع صدور القانون الرئيسي، الذي سيحدد بشكل نهائي مجموعات الخدمات، والحدود الدنيا للعدد، وآليات التمويل. وحتى ذلك الحين، تُعد التقييمات الإقليمية الأساس الأولي: فهي تحلل وضع المستشفيات في المناطق المختلفة، والمهام الرعاية الصحية التي يمكنها الاضطلاع بها، وأين توجد فائض أو نقص في القدرات. وتُعد هذه التحليلات مفيدة لأنها تسلط الضوء على الخصائص الإقليمية وتوفر توجيهًا أوليًا.
«في الخطوة التالية، سيتم تحديد سياسيًا أي مستشفى سيحصل على أي مجموعات من الخدمات. وبالتوازي مع ذلك، من المقرر إدخال حدود دنيا جديدة للخدمات أو زيادة الحدود الحالية بشكل ملحوظ، على سبيل المثال في جراحة استبدال المفاصل، وجراحة الأوعية الدموية، أو طب التوليد. ومن المقرر أن تعزز هذه المعايير التخصص وتوجه العمليات المعقدة بشكل أكبر نحو المراكز ذات الخبرة العالية. وهذا يعني ضغطاً إضافياً على العديد من المستشفيات، حيث لن يُسمح لها في المستقبل بتقديم خدمات معينة. ويطرح السؤال نفسه، لا سيما في مجال جراحة العمود الفقري، عما إذا كان ارتفاع الحد الأدنى للعدد سيؤدي إلى زيادة عدد العمليات الجراحية. ومن الناحية الفنية، يُتوقع العكس بالأحرى: فإذا سُمح لعدد أقل من المستشفيات بإجراء العمليات الجراحية وكانت السعات محدودة، فسيعود التركيز بشكل أكبر على العلاج المحافظ. وفي الوقت نفسه، يتعين على المرضى تعديل توقعاتهم، لأنه لا يمكن حل كل شكوى جراحياً على المدى القصير. وتشير المقارنات الدولية إلى أن ألمانيا تجري عددًا مفرطًا من العمليات الجراحية في هذا المجال على أي حال. ولذلك، فإن المزيد من المركزية قد يسهم في تحديد المؤشرات الطبية بشكل أكثر منطقية من الناحية الطبية"، كما يوضح الدكتور فاكلدي، وبهذا نختتم حوارنا.
- مدير مركز علاج الفتق في «مايندرييك» التابع لعيادة «كيتزينغر لاند»، وهو مركز معترف به على الصعيد فوق الإقليمي لعلاج حالات الفتق المعقدة في جدار البطن.
- مسؤول عن قسم الجراحة العامة والأوعية الدموية والجراحة الحشوية في نفس العيادة، التي ينتمي إليها مركز الفتق من الناحية التنظيمية.
- تطبيق إجراءات علاج الفتق طفيفة التوغل (TAPP، IPOM، تثنية القاع المعدي) بالإضافة إلى التقنيات المفتوحة مثل Shouldice، Lichtenstein، Sublay وفصل المكونات وفقًا لطريقة راميريز.
- تطبيق «نهج مخصص» متمايز ومصمم خصيصًا لكل مريض وفقًا للمبادئ التوجيهية الحالية.
- مؤهلات في جراحة عامة وجراحة أعضاء البطن وجراحة أعضاء البطن التخصصية، بالإضافة إلى دورات تدريبية إضافية في الطب الرياضي وطب الشرج والمستقيم والعلاج اليدوي وطب القولون والمستقيم (EBSQ).
- ارتباط علمي من خلال المشاركة الفعالة في الجمعيات الجراحية المتخصصة ولجان الخبراء.
- علاج جميع أنواع الفتوق، بما في ذلك فتوق الندبة، وفتوق الفجوة الحجابية، وفتوق المنطقة المجاورة للفغرة.
- استخدام تقنية التنظير البطني ثلاثي الأبعاد الحديثة وأنظمة التنظير الداخلي عالية الدقة.
- المشاركة في برامج ضمان الجودة الخارجية (Herniamed) وإجراء متابعات منظمة بعد الجراحة.
- إدارة مركز تدريب معترف به لجراحة الفتق يحظى بطلب كبير في المناطق الناطقة باللغة الألمانية.
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة