مقابلة مع الخبير الدكتور نيكولاس ريكيرت، دكتوراه في الطب - طب المسالك البولية الحديث: توكسين البوتولينوم في علاج المثانة المفرطة النشاط
ألكسندرا بفيتزمان ·
الدكتور نيكولاس ريكيرت، الحاصل على درجة الدكتوراه في الطب من الجامعة، هو طبيب متخصص بارز في جراحة المسالك البولية. وبصفته المدير الطبي لمركز الرعاية الطبية الألماني-الفرنسي (DFMVZ) في ساربروكن، يقدم مجموعة شاملة من خدمات التشخيص والعلاج الحديثة في مجال جراحة المسالك البولية. تمتد خبرته من طب الأورام البولية وطب الذكورة وصولاً إلى الإجراءات المبتكرة مثل العلاج بتوكسين البوتولينوم لعلاج فرط نشاط المثانة. تتيح له هذه الخيار العلاجي الحديث معالجة المرضى الذين يعانون من اضطرابات وظيفية في المثانة بفعالية.
يشتهر الدكتور ريكيرت بقدرته على الجمع بين الإجراءات الطبية عالية التخصص ونهج يركز على المريض. وتعد التدخلات الجراحية ذات التدخل الجراحي المحدود بشكل خاص، مثل عملية قطع القناة المنوية بدون مشرط، من بين مجالات تخصصه الرئيسية. وتعد هذه الطريقة اللطيفة لمنع الحمل الدائم لدى الرجال مثالًا بارزًا على نهجه الدقيق والمتعاطف في التعامل مع التدخلات الجراحية. بدأت مسيرته الأكاديمية بدراسة علوم الحاسوب في جامعة سارلاند. وبعد إتمامه دراسة الطب في جامعة فيينا الطبية وتلقيه تدريبًا متخصصًا شاملاً في مستشفى كنابشافت في سولزباخ، يمارس الدكتور ريكيرت طب المسالك البولية على أعلى مستوى.
في مركز الرعاية الطبية الألماني-الفرنسي (MVZ)، يشجع الدكتور ريكيرت التعاون متعدد التخصصات، مما يؤكد التزامه بتقديم رعاية شاملة ومخصصة للمرضى. ومن خلال الجمع بين التميز التقني والتعاطف الإنساني، يخلق بيئة عيادة حديثة وحنونة في آن واحد. إن التزام الدكتور ريكيرت وتوجهه الدولي يجعلان منه شريكًا موثوقًا به للمرضى في ولاية سارلاند وخارجها، في الوقت الذي يسعى فيه إلى جعل طب المسالك البولية المستقبلي حقيقة واقعة اليوم.
وقد تمكنت هيئة تحرير «Leading Medicine Guide» من التحدث مع الدكتور ريكيرت بشكل خاص حول موضوع «طب المسالك البولية الحديث: توكسين البوتولينوم لعلاج المثانة المفرطة النشاط» والحصول على مزيد من التفاصيل.
في طب المسالك البولية الحديث، توفر طرق العلاج المبتكرة، مثل العلاج بتوكسين البوتولينوم، حلولاً ملائمة للمرضى لمشاكل المسالك البولية الشائعة. تساعد حقن توكسين البوتولينوم بشكل فعال في علاج فرط نشاط المثانة، من خلال تقليل الانقباضات العضلية اللاإرادية، وبالتالي تحسين جودة حياة المصابين.
أسباب فرط نشاط المثانة (OAB) متنوعة ومعقدة. ويمكن أن تكون ذات طبيعة عصبية أو عضلية أو محلية. وفي كثير من الحالات، يظل السبب الدقيق غير واضح، مما قد يزيد من صعوبة العلاج.
«يمكن تمييز أسباب فرط نشاط المثانة بشكل أساسي إلى نوعين. أولاً، هناك اضطراب التبول العصبي المنشأ، حيث يكون وراء المشكلة مرض عصبي محدد. ومن الأسباب النموذجية للأمراض العصبية مثل التصلب المتعدد، والسكتة الدماغية، ومرض باركنسون، أو إصابات الحبل الشوكي. في هذه الحالات، يكون السبب واضحًا، حيث إن المسار العصبي الذي يتحكم في المثانة يتأثر بشكل مباشر. كما أن مرض السكري المزمن الذي لم يتم ضبطه بشكل جيد يمكن أن يتسبب في تلف الأعصاب، مما يؤدي بدوره إلى فرط نشاط المثانة. أما النوع الثاني فهو ما يُعرف بـ«فرط نشاط المثانة مجهول السبب»، حيث يظل السبب الدقيق غالبًا غير واضح. وتلعب عوامل الخطر دورًا مهمًا في هذه الحالة: فالنساء، على سبيل المثال، أكثر عرضة للإصابة به بمعدل ضعف الرجال، كما أن زيادة الوزن تزيد من خطر الإصابة أيضًا. وبالنسبة للنساء في سن اليأس، يضاف إلى ذلك التأثير الهرموني: «ينخفض مستوى هرمون الاستروجين، مما يؤدي إلى جفاف الأغشية المخاطية في منطقة المهبل. ويمكن أن يؤدي هذا التهيج المستمر إلى تهيج المثانة، مما يسهم في ظهور فرط نشاط المثانة»، كما يوضح الدكتور ريكيرت في بداية حديثنا، ويضيف:
«يذكر العديد من المرضى أيضًا أنهم يقللون من شرب السوائل خوفًا من الرغبة المفاجئة في التبول، لدرجة أنهم يحدون بشدة من جودة حياتهم. فهم يتجنبون التواصل الاجتماعي، ونادرًا ما يخرجون من منازلهم، لأنهم يضطرون دائمًا إلى معرفة مكان أقرب مرحاض – وهذا يمثل قيدًا كبيرًا في الحياة اليومية. يعاني بعض المصابين فقط من الأعراض النموذجية للحاجة المفاجئة للتبول، على غرار ما يحدث في حالة التهاب المثانة. بينما يعاني آخرون من سلس البول الإلحاحي، حيث يفقدون القدرة على التحكم في المثانة، بل ويحدث تسرب غير متحكم فيه للبول. وتظهر هذه الأعراض بنسب متساوية تقريبًا. ويشمل هذا بشكل أساسي جميع الفئات العمرية: ففي حين تلعب التغيرات الهرمونية دورًا لدى النساء في سن اليأس، إلا أن المرضى الأصغر سنًّا يتأثرون به أيضًا. ويُعد العنصر النفسي مهمًّا بشكل خاص: فالإجهاد المزمن، واضطرابات القلق، أو الحزن يمكن أن تؤدي أيضًا إلى ظهور الأعراض أو تفاقمها. من المعروف أن الإجهاد لا يؤثر فقط على المعدة أو الأمعاء، بل يمكن أن يؤثر أيضًا على المثانة. وبالتالي، يُعد الإجهاد عامل خطر مهم في ظهور فرط نشاط المثانة"
. 
تم استخدام العلاج بالبوتوكس لعلاج فرط نشاط المثانة لأول مرة حوالي عام 1990 لدى المرضى الذين يعانون من اضطراب التبول العصبي المنشأ. ومنذ عام 2006، أصبح هذا العلاج معتمدًا أيضًا لعلاج فرط نشاط المثانة مجهول السبب.
ويجب إجراء تشخيص شامل قبل ذلك.
«تتمثل الخطوة الأولى في التشخيص دائمًا في إجراء استبيان تفصيلي للتاريخ المرضي، حيث تتم مناقشة الشكاوى التي يعاني منها المريض. ويلي ذلك إجراء اختبار سريع للبول باستخدام شرائط الاختبار، للحصول على مؤشرات فورية على وجود دم في البول أو علامات التهاب. وعند الضرورة، يتم إجراء زراعة البول. وهذا يسمح بشكل أساسي باستبعاد التهاب المثانة كسبب للأعراض. بالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لتقييم المثانة والكلى والمسالك البولية. وغالبًا ما يُكتشف خلال هذه الفحوصات وجود بول متبقي، أي عدم القدرة على إفراغ المثانة بالكامل، وهو ما يفسر التردد المتكرر على المرحاض. العلاج بالبوتوكس ليس الخطوة الأولى في علاج فرط نشاط المثانة. في البداية، يتم توعية المريض بشكل مفصل حول تمارين المثانة، التي يمكن للمصابين إجراؤها بأنفسهم في المنزل. والهدف من ذلك هو تأخير الرغبة في التبول من خلال كبحها بشكل هادف – أي عدم الذهاب إلى المرحاض فورًا، بل كبح الرغبة في التبول إلى حد معين. وإذا لم يحقق هذا التدريب نجاحًا كافيًا، فعادةً ما يتم وصف دواء، وغالبًا ما يكون من فئة مضادات المسكارين (حيث يتم حجب تأثير الناقل العصبي «أسيتيل كولين» على ما يُعرف بمستقبلات المسكارين. مما يؤدي إلى استرخاء عضلات المثانة). تؤدي هذه الأدوية إلى تحسن ملحوظ في الأعراض لدى العديد من المرضى، ويمكن إيقافها بعد عدة أشهر لدى البعض، بحيث يظل المريض خاليًا من الأعراض. ويختلف الأمر من شخص لآخر بشكل كبير فيما إذا كان إيقاف الأدوية ناجحًا على المدى الطويل أم أن الأعراض ستعاود الظهور. وبالنسبة لبعض المرضى، تظل الأدوية ضرورية بشكل دائم، حيث تعود الأعراض للظهور بعد التوقف عن تناولها. علاوة على ذلك، لا يتحمل بعض المرضى الأدوية جيدًا أو لا يستجيبون بشكل كافٍ للعلاج. في مثل هذه الحالات، يمكن أن يمثل البوتوكس بديلاً مفيدًا، ولكنه لا يمثل أبدًا الخطوة الأولى في العلاج. يصل العديد من المرضى إلى المرحلة التي يصبح فيها استخدام البوتوكس خيارًا مناسبًا فقط من خلال هذا العلاج الدوائي. بشكل عام، لا يوجد سوى عدد قليل جدًّا من المرضى الذين يجب استبعاد العلاج بالبوتوكس بالنسبة لهم. من المهم أولًا التأكد من عدم وجود التهاب في المثانة حاليًّا؛ ففي هذه الحالة، يمكن تأجيل العلاج ببساطة عن طريق وصف مضاد حيوي أولاً وتأجيل الإجراء إلى وقت لاحق. ويجب توخي الحذر بشكل خاص مع المرضى الذين يعانون من اضطراب معروف في التخثر أو يتناولون مضادات التخثر. في مثل هذه الحالات، يجب إيقاف الدواء مؤقتًا قبل العلاج لتقليل خطر النزيف إلى أدنى حد. حتى الآن، لم تُلاحظ حالات نزيف أو مضاعفات تذكر بعد مثل هذه الإجراءات، لذا يمكن إجراء العلاج بأمان في العادة، شريطة اتخاذ تدابير الحذر اللازمة»، يوضح الدكتور ريكيرت.
يعتمد العلاج بتوكسين البوتولينوم في حالات فرط نشاط المثانة على الاستخدام الموجه لهذا السم العصبي لتقليل نشاط العضلات في المثانة، وبالتالي تخفيف الأعراض بشكل ملحوظ. ويتم في هذا السياق حقن توكسين البوتولينوم في العضلات الملساء للمثانة. ويحدث ذلك عادةً تحت تأثير التخدير الموضعي أو التخدير الخفيف، وتُعطى الحقن غالبًا في عدة نقاط صغيرة في منطقة جدار المثانة. والهدف من ذلك هو تثبيط الانقباض المفرط لعضلات المثانة، الذي يُعد سببًا للعديد من الأعراض مثل الحاجة الملحة للتبول، والتبول الليلي، أو إفراغ المثانة بشكل لا إرادي.
«إذا كان المريض قد جرب كل الخيارات المتاحة ولم يحقق العلاج النجاح المطلوب حتى الآن، فقد يكون العلاج بالبوتوكس خيارًا مناسبًا. تبدأ العملية بموعد منفصل في العيادة. يُوضع المريض على كرسي الفحص النسائي، ثم يتم إجراء تنظير المثانة باستخدام منظار المثانة، وهو أداة تنظير رفيعة. يتم إدخال هذا المنظار إلى المثانة بعد التخدير الموضعي لفحص الغشاء المخاطي. وبعد ذلك، يمكن إدخال إبرة صغيرة خاصة عبر المنظار، تُستخدم لحقن البوتوكس في حوالي عشرة مناطق مختلفة من عضلات المثانة. ويتم الحقن عن طريق إدخال البوتوكس في العضلات، وهو ما يستغرق عادةً من دقيقة إلى دقيقتين فقط. وغالبًا ما تكون هذه العملية غير مؤلمة تقريبًا. يوضح الدكتور ريكيرت: «لا يشعر العديد من المرضى بأي شيء تقريبًا، بينما يشعر البعض بأن الإجراء غير مريح، لكن لا يتعين إيقاف الإجراء بسبب الألم إلا في حالات استثنائية».
بالنسبة للجرعة: تبلغ الكمية القياسية 100 وحدة دولية (IE)، يتم توزيعها على عدة مناطق. ويمكن تعديل هذه الكمية حسب الحالة الفردية؛ على سبيل المثال، يمكن زيادة الجرعة إذا لم يكن التأثير كافياً بعد العلاج الأول.
يشرح الدكتور ريكيرت آلية العمل قائلاً: «يظهر التأثير عادةً بعد حوالي أسبوعين ويستمر عادةً ما بين 6 إلى 12 شهراً. قد يستمر التأثير لفترة أطول لدى بعض المرضى، حتى وإن تم التخلص من البوتوكس في غضون عام على الأكثر. يلاحظ معظم المرضى خلال هذه الفترة أن الأعراض تتلاشى، ثم يحجزون موعداً جديداً عندما يبدأ التأثير في التلاشي. لا توجد فترات زمنية محددة – ولا يُكرر العلاج إلا عند عودة الأعراض. ويستمر العلاج طالما استمرت الأعراض؛ وعند عودة الأعراض، يتم إعادة استخدام البوتولينوم".
عادةً ما تكون آثار العلاج بتوكسين البوتولينوم في حالات فرط نشاط المثانة محدودة زمنياً وتستمر في الغالب ما بين ستة أشهر وسنة واحدة. وتعتمد مدة فعالية العلاج من شخص لآخر على عوامل مختلفة، مثل شدة الأعراض وعمر المريض والجرعة الدقيقة ومسار العلاج.
بشكل عام، لا ينطوي استخدام هذا العلاج إلا على مخاطر ضئيلة للغاية، حيث يتم حقنه فقط في إطار طبي خاضع للرقابة وعلى يد أطباء ذوي خبرة. قد يحدث نزيف خفيف من مواقع الحقن، لكن هذه الحالات نادرة للغاية.
«قد يحدث لدى بعض المرضى رد فعل فرط الحساسية تجاه الدواء أو مكوناته، لكن مثل هذه التفاعلات نادرة للغاية – فأنا شخصياً لم أرَها قط حتى بعد مئات حالات العلاج. وهناك خطر آخر يتمثل في أن البوتوكس قد يضعف عضلات المثانة بشكل مفرط. وقد يؤدي ذلك إلى عدم إفراغ المثانة بالكامل بعد التبول، مما يؤدي إلى تراكم البول المتبقي. والنتيجة هي أن المثانة تظل ممتلئة قليلاً على الرغم من التبول. هذا ما يُعرف بتراكم البول المتبقي، ولا يترتب عليه في معظم الحالات عواقب خطيرة، لكن يجب أخذه على محمل الجد. في حالات نادرة جدًّا، لم ألاحظها سوى مرة أو مرتين، تظل المثانة ممتلئة لدرجة أن المصابين يضطرون، إلى أن يزول تأثير البوتوكس، إما إلى ارتداء قسطرة مثانية أو إلى إجراء القسطرة بأنفسهم من أجل إفراغ المثانة بانتظام. «هناك حالات يظل فيها المصابون خاليين من الأعراض لسنوات بعد العلاج، وأحيانًا بشكل دائم. لكن هذا استثناء. ففي معظم الحالات، تعود الأعراض في غضون اثني عشر شهرًا بسبب تلاشي تأثير البوتوكس»، يوضح الدكتور ريكيرت.
قبل إدخال العلاج بالبوتوكس في علاج المثانة المفرطة النشاط، كانت هناك بالفعل طرق تقليدية متنوعة لا تزال تُستخدم في العلاج حتى اليوم. وأكثر الأدوية شيوعًا هي مضادات المسكارين.
«هذه الأدوية متوفرة في السوق منذ فترة طويلة نسبيًّا وتُستخدم بشكل متكرر لتخفيف الأعراض. وعند الحاجة، يمكن أيضًا دمجها مع مجموعات دوائية جديدة مثل منبهات مستقبلات بيتا-3 الأدرينالية، التي تمثل تطورًا حديثًا نسبيًّا. بالإضافة إلى ذلك، هناك العلاج بالتيار التحفيزي، حيث تؤثر النبضات الكهربائية على عضلات المثانة عن طريق أقطاب كهربائية توضع على البطن أو داخل المهبل أو عن طريق المستقيم بالقرب من المثانة. هذا العلاج، الذي تغطي تكاليفه شركة التأمين الصحي في الغالب، منخفض المخاطر، ويمكن إجراؤه في المنزل، ويشكل إضافة جيدة للعلاجات الدوائية. وبالمقارنة مع الأدوية التي تتخذ شكل أقراص، يُعتبر العلاج بالبوتوكس خيارًا علاجيًّا أكثر تحمُّلًا. أما الأدوية، ولا سيما مضادات المسكارين، فتعمل بشكل جهازي في الدورة الدموية، وبالتالي تؤثر على الجسم بأكمله. ويمكن أن تتسبب هذه الآثار الجانبية في جفاف الفم، أو اضطرابات في الرؤية، أو الإمساك، أو حتى في حالات نادرة في إعاقة الوظائف الإدراكية مثل الخرف، خاصةً لدى المرضى المسنين الذين يتناولون بالفعل العديد من الأدوية. يعمل البوتوكس بشكل محلي حصريًّا في المثانة، دون أن يدخل إلى الدورة الدموية. وهذا يقلل بشكل كبير من مخاطر الآثار الجانبية، مما يجعل العلاج أكثر قابلية للتحمل بشكل ملحوظ. ويؤكد الدكتور ريكيرت أن هذا يعني بالنسبة للمريض قبل كل شيء: تقليل عدد مرات تناول الأدوية يوميًا أو أسبوعيًا، وعدم الحاجة إلى التفكير في الأمر على المدى الطويل، وسهولة الاستخدام – ما عليك سوى زيارة الطبيب مرة واحدة، وإجراء العلاج، ثم الاستمتاع بالراحة لفترة طويلة.
تختلف نتائج العلاج بتوكسين البوتولينوم عادةً بشكل ملحوظ بين المرضى الذين يعانون من فرط نشاط المثانة ذي الأسباب العصبية والمرضى الذين يعانون من فرط نشاط المثانة غير العصبي.
«من واقع خبرتي، فإن علاج البوتوكس يعطي نتائج جيدة جدًّا في كلتا المجموعتين – سواءً لدى المرضى الذين يعانون من فرط نشاط المثانة لأسباب عصبية أو في الحالات مجهولة السبب. ومع ذلك، تشير الأدبيات المتخصصة إلى أن الفعالية غالبًا ما تكون أفضل قليلاً في الحالات ذات الأسباب العصبية، أي أن معدل النجاح في هذه الحالات يميل إلى أن يكون أعلى. ومع ذلك، فإن معدل النجاح إجمالاً مرتفع جدًّا، لكن هناك دائمًا بعض المرضى الذين لا يحقق العلاج معهم النجاح المرجو. في بعض الحالات، لا يكون للعلاج أي تأثير على الإطلاق، وهو أمر يصعب تفسيره. في مثل هذه الحالات، يمكن محاولة تحسين العلاج، على سبيل المثال عن طريق زيادة جرعة البوتوكس أو الجمع بينه وبين الأدوية. ويُعد هذا خيارًا منطقيًا بشكل عام. بالنسبة للمرضى الذين خضعوا للعلاج من قبل، من الممكن أيضًا زيادة الجرعة مرة أخرى لتحقيق فعالية أفضل. فيما يتعلق بالجرعة، يتم الاسترشاد بالفعالية: إذا كان المريض راضياً عن الجرعة الحالية، يتم الإبقاء عليها. ولكن إذا تضاءل التأثير بعد بضعة أشهر أو كان المريض غير راضٍ منذ البداية، يُنظر في زيادة الجرعة بالتشاور معه. وعادةً لا تزيد الجرعة عن 200 وحدة، وفي حالات فردية قد تصل أحيانًا إلى 300 وحدة. ولا معنى لزيادة الجرعة أكثر من ذلك في العادة. بل ينبغي عندئذٍ البحث عن بدائل علاجية أخرى»، كما يؤكد الدكتور ريكيرت.
أصبح علاج فرط نشاط المثانة بالبوتوكس شائعًا جدًّا في ألمانيا حاليًّا، وتغطي شركات التأمين الصحي تكاليفه بالكامل، على الرغم من أن العلاج مكلف. يتم إجراء العديد من الجلسات العلاجية سنويًّا، ويتزايد العدد باستمرار لأن هذه الطريقة أثبتت فعاليتها في الممارسة العملية.
ويعلق الدكتور ريكيرت في الختام على هذا الأمر قائلاً: «المرضى الذين يلجأون إلى هذا العلاج هم في الغالب نساء تتراوح أعمارهن بين 50 و80 عامًا، مع عدم استبعاد المرضى الأصغر سنًا. وغالبًا ما يتم إجراء العلاج على يد طبيب متخصص، يكون قد أجرى عادةً عدة مئات من هذه التدخلات بالفعل. ومن الجوانب المهمة أن معظم المصابات لا يجدن الشجاعة لزيارة الطبيب إلا بعد سنوات من المعاناة. فالمواضيع التي تثير الشعور بالخجل بشكل خاص، مثل سلس البول، تُكبت لفترة طويلة، مما يؤدي إلى تدهور كبير في جودة الحياة. نؤكد خلال الاستشارة على مدى بساطة حقن توكسين البوتولينوم وقلة مخاطره. فهي عملية قصيرة ومؤلمة نسبيًا، ولا تستغرق في الغالب سوى بضع دقائق، ويمكن للمريضات العودة إلى منازلهن فورًا بعدها. يذكر الكثيرون أن أعراضهم تقل بشكل ملحوظ بعد العلاج وأن جودة حياتهم تتحسن بشكل هائل – فحتى في الحالات التي استمرت فيها المشكلة لسنوات، غالبًا ما يصبح المرضى أكثر نشاطًا ويشاركون مرة أخرى في الحياة اليومية. إن علاج البوتوكس في مركزنا الطبي يتم تنفيذه بطريقة متقنة. نتمتع بخبرة واسعة ونعالج سنويًّا عددًا كبيرًا من المرضى بهذه الطريقة. هدفنا هو تقديم مساعدة سريعة وبسيطة وفعالة للمصابين، حتى يتمكنوا من الاستمتاع بحياتهم مرة أخرى دون قلق. ومن دواعي سرورنا بشكل خاص أن العديد من المرضى يظلون أوفياء لنا منذ فترة طويلة، مما يؤكد ثقتهم في علاجنا. ونحن ممتنون لتمكننا من المساهمة في تحسين جودة حياة هؤلاء الأشخاص بشكل ملحوظ".
عزيزي الدكتور ريكيرت، شكرًا جزيلاً على إطلاعنا على هذه الطريقة العلاجية التي لا تزال غير معروفة للكثيرين!
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة