مقابلة مع الخبير ستيليانوس توماسيس

عندما تتراخى الطقم الاصطناعي أو يصاب بالالتهاب، فإن كل يوم له أهميته. ولذلك تعتمد العمليات الجراحية الحديثة لاستبدال الطقم الاصطناعي على استراتيجيات واضحة وتقنيات طفيفة التوغل وتخطيط دقيق — حتى يستعيد المرضى قدرتهم على الحركة بشكل أسرع.

«يمكن أن يكون لارتخاء الطرف الاصطناعي أسباب مختلفة، إلا أن الارتخاء غير الإنتاني هو الأكثر شيوعًا. وفي هذه الحالة، يحدث تآكل طبيعي تمامًا لمكونات معينة على مر السنين — مثل البولي إيثيلين أو الأجزاء المعدنية. لذلك، قد تتراخى المفصل الصناعي بعد حوالي عقدين من الزمن دون وجود عدوى. وفي حالات نادرة، يكون السبب هو التراخي الإنتاني، أي وجود عدوى في منطقة المفصل الصناعي. ويتطلب هذا النوع استراتيجية علاجية مختلفة تمامًا عن الشكل غير الإنتاني.

ومن الأسباب الأخرى الكسور المحيطة بالبدلة، أي الكسور التي تحدث حول البدلة بعد السقوط، والتي تؤدي أيضًا إلى ارتخاء البدلة وتستلزم إجراء عملية استبدال. كما يمكن أن تحدث عدوى حادة في الأسابيع الأربعة الأولى بعد الجراحة. وتصيب هذه العدوى المبكرة حوالي 2 إلى 3 في المائة من المرضى. في مثل هذه الحالات، يكون التصرف السريع أمرًا حاسمًا: يجب إزالة الضغط عن الطرف الاصطناعي جراحيًا، ويتم شطف الأنسجة الرخوة ومساحة المفصل وتنظيفها من الأنسجة الميتة بشكل دقيق، كما يتم استبدال المكونات المتحركة التي ليست مثبتة بإحكام في العظم. ويصاحب ذلك العلاج بالمضادات الحيوية.

«يختلف هذا النهج بشكل واضح عن علاج العدوى المزمنة أو ما يُعرف بالعدوى منخفضة الدرجة، التي غالبًا ما تكون أعراضها أقل وضوحًا، ولكنها تتطلب علاجًا بنفس الدرجة من الحزم»، كما يوضح ستيليانوس توماسيس في مستهل حديثنا.

إن استراتيجية العلاج المبكرة والمنظمة بوضوح تغير مسار حالات ارتخاء الأطراف الاصطناعية أو العدوى بشكل جذري، لأنها توجه العملية العلاجية بأكملها، بدءًا من التشخيص وصولًا إلى إعادة التأهيل، نحو الهدف المحدد.

«عندما تصل مدة خدمة الغرسة إلى نهايتها بعد حوالي 20 عامًا، غالبًا ما يكون استبدالها أمرًا لا مفر منه. والأمر الحاسم في البداية هو إجراء تشخيص شامل لاستبعاد وجود عدوى بشكل مؤكد. ويتم ذلك عن طريق بزل المفصل أو – إذا لزم الأمر – عن طريق أخذ خزعة تجريبية بالمنظار المفصلي. ويلي ذلك التشخيص بالصور المقطعية: إلى جانب الأشعة السينية، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو التصوير بالرنين المغناطيسي MARS لتقييم الأنسجة الرخوة وموضع الطرف الاصطناعي وأي أضرار محتملة في العظام بدقة.

ولا يُتخذ القرار بشأن ما إذا كان من الأفضل إجراء عملية استبدال أحادية المرحلة أو ثنائية المرحلة إلا بعد توفر جميع المعلومات – اعتمادًا على مدى العيوب العظمية أو الاشتباه في وجود عدوى منخفضة الدرجة. كما تلعب الأنسجة الندبية الموجودة دورًا في ذلك. ويوضح توماسيس: «الهدف هو إجراء الجراحة بأقل تدخل جراحي ممكن، من أجل الحفاظ على العضلات والأوتار، وتقليل الألم، والحد من مخاطر الخلع أو العدوى أو الاضطرابات الوظيفية»، ويضيف:

«يصبح الاستبدال على مرحلتين ضروريًا بشكل خاص في حالة وجود عدوى منخفضة الدرجة مستمرة منذ فترة طويلة مصحوبة بعيوب واضحة. في هذه الحالة، يتم إزالة الطرف الاصطناعي القديم ووضع فاصل — وهو عبارة عن حشو مؤقت مصنوع من أسمنت عظمي يحتوي على مضادات حيوية، يحافظ على توتر المفصل. وفي بعض الحالات، يبقى المفصل مؤقتًا خاليًا تمامًا من الغرسة. وبعد ثلاثة إلى ستة أسابيع، اعتمادًا على نوع الميكروب وحالة العظام والأنسجة الرخوة، يمكن عندئذٍ إجراء إعادة الزرع.

وهذا يعني للمرضى قيوداً متفاوتة حسب المفصل المعني. فالوضع في مفصلي الورك والركبة أكثر تعقيداً منه في مفصل الكتف. مع وجود الفاصل، تظل الحركة محدودة على الأقل ممكنة: حيث يمكن الوقوف والمشي بضع خطوات والحصول على قدر معين من وظيفة المفصل. أما بدون الفاصل، فإن الحركة تكاد تكون مستحيلة، مما يجعل المرضى يظلون في الغالب على كرسي متحرك، بل ويحتاجون إلى الرعاية في المستشفى طوال تلك الفترة – مصحوبة بعلاج مستمر بالمضادات الحيوية. خلال الفترة الفاصلة بين إزالة الطرف الاصطناعي وإعادة زراعته، لا يمكن منع ضمور العضلات تمامًا، لكن يمكن التخفيف منه بشكل ملحوظ.

خلال فترة الإقامة في المستشفى، تُجرى تمارين إيزومترية محددة الهدف — أي حركات لا تتطلب تحميلًا على المفصل وتساعد على تثبيت العضلات في الوضع الحالي. لكن لا يمكن القيام بأكثر من ذلك في هذه المرحلة، لأن المفصل لا يزال غير قادر على تحمل الأحمال، ولا يمكن تحقيق الحركة الكاملة إلا بعد إعادة الزرع. ولهذا السبب بالتحديد، يتم تقصير الفترة الفاصلة بين إزالة الطرف الاصطناعي وإعادة زراعته قدر الإمكان. فبدلاً من الانتظار لعدة أسابيع أو حتى أشهر، يُسعى في الغالب إلى أن تكون الفترة الفاصلة بين العمليتين من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع فقط. وإذا لم يتم الكشف عن أي جراثيم معقدة، يُحاول أيضًا إجراء عملية الاستبدال في مرحلة واحدة، لتقليل فترة محدودية الحركة إلى أدنى حد ممكن. وبهذه الطريقة، يمكن الحد بشكل ملحوظ من ضمور العضلات وفقدان الوظيفة وإعادة التأهيل المطول".

Toumasis

تلعب مفاصل الكتف الاصطناعية دورًا أقل بكثير في الممارسة السريرية اليومية مقارنةً بمفاصل الورك أو الركبة الاصطناعية، ولكن عندما تصبح ضرورية، فإن الأسباب تكمن غالبًا في إصابات معقدة أو تلف الأوتار على مدى سنوات طويلة.

«تعد الكسور المعقدة أو متعددة الشظايا أكثر شيوعًا من التهاب المفاصل الكلاسيكي في الكتف، حيث لا يكون إعادة البناء ممكنًا بعد الآن وتصبح المفصل الصناعي ضروريًا. ومن الأسباب النموذجية الأخرى لتركيب مفصل الكتف الاصطناعي ما يُعرف بـ«اعتلال المفاصل الناتج عن العيب»، الذي ينشأ عندما يستمر تمزق الكفة المدورة لسنوات عديدة، مما يؤدي إلى فقدان المفصل لوظيفته. في مثل هذه الحالات، يمكن للبدلة أن تعيد القدرة على الحركة، حتى وإن كانت هذه التدخلات الجراحية أقل شيوعًا بشكل ملحوظ مقارنة بعمليات الورك أو الركبة.

في جراحة استبدال الركبة، تُستخدم بانتظام تقنية روبوتية موجهة يدويًّا – تُعرف باسم تقنية CORI الروبوتية – والتي تُستخدم في كل عملية زرع لأطراف اصطناعية كاملة أو جزئية، كما أنها توفر مزايا كبيرة في عمليات استبدال الأطراف الاصطناعية. وتعد عمليات إعادة الجراحة على وجه الخصوص أكثر تعقيدًا من العمليات الأولية، ويوفر الدعم الروبوتي معلومات إضافية أثناء العملية ويضمن وضع الطرف الاصطناعي بدقة أكبر مقارنة بالطريقة اليدوية البحتة. أما في حالة الورك، فإن مزايا الزرع المدعوم بالروبوتات أقل وضوحًا في الوقت الحالي. فالمعلومات الحاسمة يمكن الحصول عليها بشكل موثوق به أثناء الجراحة من خلال صور الأشعة السينية.

صحيح أن الدعم الروبوتي ممكن، لكن الجهد التقني لا يتناسب مع القيمة المضافة الواضحة. يمكن إجراء زراعة مفصل الورك بجودة عالية حتى بدون استخدام الروبوتات»، كما يؤكد توماسيس.

يعتمد ما إذا كان من المنطقي إجراء استبدال أحادي أو ثنائي المرحلة في حالة الإصابة بعدوى في الطرف الاصطناعي على عدة عوامل طبية. ومن العوامل الحاسمة نوع الميكروب، ومدى انتشار العدوى، وحالة العظام والأنسجة الرخوة، بالإضافة إلى الحالة الصحية العامة. تدعم العوامل المسببة للعدوى التي يمكن علاجها بسهولة والالتهابات المحدودة محليًّا إجراء الاستبدال في مرحلة واحدة. أما في حالة الجراثيم المقاومة للعديد من المضادات الحيوية، أو الأضرار النسيجية الواسعة النطاق، أو العيوب العظمية الكبيرة، فإن الإجراء على مرحلتين يكون أكثر أمانًا، لأنه يتيح التطهير الكامل. كما تؤخذ الظروف الجراحية العامة — مثل إمكانية إزالة الأنسجة المصابة بالكامل وزرع غرسات بديلة مناسبة — في الاعتبار عند اتخاذ القرار. وفي النهاية، تنتج عن جميع النتائج صورة شاملة توضح أي الإجراء يوفر الحل الأكثر استقرارًا والأقل مخاطرًا على المدى الطويل.

تقدم طريقة AMIS عدة مزايا واضحة مقارنة بالطرق التقليدية في عمليات استبدال المفاصل، لأنها تنظم العملية بطريقة تحافظ على العضلات والأنسجة الرخوة إلى أقصى حد، مما يسرع عملية إعادة التأهيل بشكل ملحوظ. ويكمن الاختلاف الجوهري في أن طريقة AMIS تعمل من خلال فجوة طبيعية بين العضلات، دون قطع الألياف أو فصل الأوتار.

«تلعب طريقة AMIS أيضًا دورًا مهمًا في جراحات استبدال المفصل، شريطة أن يسمح حجم العملية الجراحية بذلك. وبفضل الخبرة الطويلة في مجال زراعة مفصل الورك الأولي، تتوفر كل من الأدوات اللازمة والمعرفة الفنية لإجراء عمليات المراجعة عبر هذا المنفذ طفيف التوغل. وتُعد هذه الطريقة مناسبة بشكل خاص عندما يقتصر الأمر على استبدال الحوض أو الساق بشكل منفصل، ولا تتطلب إجراءات عظمية إضافية مثل عمليات قطع العظم. وإذا كان الجهد المبذول مقبولاً، يتم إجراء العملية بشكل ثابت عبر المدخل الأمامي الذي يحافظ على العضلات.

AMIS هي اختصار لعبارة «الجراحة الأمامية طفيفة التوغل» (Anterior Minimal Invasive Surgery)، وتصف مدخلاً من الأمام يتم فيه الاستفادة من الفجوة العضلية الطبيعية بين عضلة السارتوريوس وعضلة الشدّية العريضة. وبمساعدة طاولة تمديد خاصة، يمكن عرض مفصل الورك بشكل مثالي. وقد تم تحقيق نتائج جيدة جدًّا بفضل هذه الطريقة التي تم توحيدها على مر السنين. وبالنسبة للمرضى، يعني ذلك فقدانًا أقل للدم، ومخاطر خلع أقل بشكل ملحوظ، وألمًا أقل بعد الجراحة، وفترة إعادة تأهيل أقصر بشكل ملحوظ. ونظرًا لعدم فصل أي عضلات أو أوتار في هذه الطريقة، فإن القدرة على تحمل الأحمال تكون متوفرة بالكامل فورًا بعد الجراحة.

وحتى في حالات التهاب المفاصل الثنائي، يمكن معالجة مفصلي الوركين في عملية جراحية واحدة — باستخدام تخدير عام، وإقامة في المستشفى لمدة أسبوع تقريبًا، وإمكانية تحمل الوزن بشكل كامل منذ اليوم الأول. يتم استخدام هذه الطريقة في العيادة بانتظام منذ العام الماضي لإجراء العمليات الجراحية الثنائية، لا سيما لدى الأشخاص الأصغر سنًّا العاملين الذين لا يمكنهم الخضوع لفترة إعادة تأهيل طويلة مرتين متتاليتين. «النتائج جيدة للغاية»، يوضح ستيليانوس توماسيس بشأن طريقة AMIS، ويضيف:

«ومع ذلك، تتطلب مثل هذه الجراحة خبرة عالية. فالأمر الحاسم ليس فقط خبرة الجراح، بل التناغم بين فريق كامل ومتناغم: المساعدون، طاقم غرفة العمليات، فريق التخدير، طاقم القسم، وفريق العلاج الطبيعي. وقد أدى إجراء أكثر من 5,000 عملية زرع باستخدام طريقة AMIS خلال العقدين الماضيين إلى اكتساب خبرة روتينية عالية. ولذلك، من المهم أن يعلم المرضى أنهم يتلقون الرعاية في مركز معتمد لتقنية المفاصل الصناعية يقدم رعاية شاملة، حيث تُجرى هذه العمليات بانتظام وبكفاءة عالية".

Toumasis

توفر أدوات التخطيط الحديثة وأنظمة القياس الرقمية دقة جراحية يصعب تحقيقها باستخدام التقنيات اليدوية البحتة. فهي تضع الأساس الذي يتيح إجراء حتى عمليات الاستبدال المعقدة بشكل قابل للتكرار وآمن ومستقر على المدى الطويل – وبالتالي تحقيق نتائج وظيفية أفضل بكثير للمرضى.

«بالمقارنة مع الماضي، تطورت الدعم التقني في مجال جراحة استبدال المفاصل تطورًا هائلاً. إلى جانب صور الأشعة السينية التقليدية، تتوفر اليوم أدوات تخطيط رقمية وبرامج متخصصة تتيح التحضير الدقيق للعمليات الجراحية. يكون الجراح على علم، قبل الجراحة، بحجم الغرسة المطلوب، وارتفاع قطع العظم الدقيق، والموضع الأمثل للمكونات، وذلك بدقة تقترب من المليمتر. كما تُستخدم، خاصة في جراحة استبدال مفصل الورك والركبة، إجراءات مدعومة بالروبوتات توفر مزيدًا من الأمان والدقة أثناء الجراحة.

هذه الأدوات الرقمية لا تحل محل الجراح، لكنها تتيح زرعًا أكثر دقة بشكل ملحوظ، وبالتالي تساهم بشكل كبير في متانة الطرف الاصطناعي. ذلك أن العديد من حالات الترخّب تنشأ عن وضع غير مثالي. فإذا لم يتم تركيب الطرف الاصطناعي بدقة، يزداد خطر الترخّب المبكر بشكل كبير. «لذلك، تساعد التكنولوجيا الحديثة في تقليل مصادر الأخطاء وتحقيق نتائج مستقرة على المدى الطويل»، يوضح ستيليانوس توماسيس.

في مستشفى نارديني، يتم زرع حوالي 800 غرسة داخلية سنويًّا – حوالي 500 غرسة ورك و250 إلى 300 غرسة ركبة، بما في ذلك عمليات استبدال الغرسات. يتم زرع مفاصل الورك الاصطناعية بشكل شبه كامل عبر طريقة AMIS، كما يتم استخدام هذا النهج في عمليات الاستبدال أيضًا، شريطة أن يسمح الجهد المبذول بذلك. أما المفاصل الصناعية للركبة، فيتم زرعها بشكل أساسي بمساعدة الروبوت. ويضمن العدد الكبير من الحالات، والتخصص، والاستخدام المتسق للتقنيات الحديثة، اتخاذ القرارات أثناء الجراحة بسرعة وأمان وعلى أعلى مستوى.

وفي هذا الصدد، يؤكد ستيليانوس توماسيس في ختام حوارنا: «حتى مع التخطيط المثالي، قد تطرأ مواقف أثناء الجراحة تستلزم تعديل الاستراتيجية الأصلية. على الرغم من الأدوات الرقمية والتخطيط المسبق الدقيق والتصوير الحديث، يتضح أحيانًا أثناء الجراحة فقط أن بعض الشروط المسبقة غير متوفرة كما كان متوقعًا – مثل جودة عظمية أسوأ بكثير، أو بنية تشريحية غير عادية، أو حقيقة أن التثبيت بدون أسمنت غير ممكن بأمان.

في مثل هذه اللحظات، يتطلب الأمر خبرة وخبرة عملية وفريقاً متناغماً قادراً على الاستجابة فوراً. ولذلك، فإن مركزاً معتمداً لإجراء جراحات استبدال المفاصل بتغطية شاملة يضع دائماً جميع الخيارات الضرورية تحت تصرف الجراح: غرسات بديلة، أو مكونات مثبتة بالأسمنت، أو تثبيتات بمسامير، أو أدوات خاصة. وإذا تعذر تنفيذ الخطة الأصلية، يتم الانتقال فوراً إلى الخطة البديلة دون إضاعة الوقت. هذه المرونة أمر حاسم لضمان استقرار الطرف الاصطناعي وتجنب المضاعفات".

شكرًا جزيلاً، سيد توماسيس، على هذه المعلومات المهمة حول جراحة استبدال المفاصل!

رئيس قسم جراحة العظام وجراحة الحوادث في مستشفى ناردينيكليينيكوم لاندشتول
طبيب متخصص في جراحة العظام وجراحة الحوادث مع نطاق واسع من التخصصات الإضافية
متخصص في جراحة استبدال مفاصل الورك والركبة والكتف
خبير في جراحات الورك طفيفة التوغل وعمليات استبدال المفاصل المعقدة
رائد في مجال جراحة استبدال الركبة بمساعدة الروبوت (CORI)
يتمتع بخبرة واسعة في جراحة المناظير وجراحة إصابات الرياضة
نطاق جراحي يمتد من جراحة الحوادث إلى جراحة القدم واليد
حاصل على درجة الماجستير في إدارة الرعاية الصحية (Master of Science in Health Care Management) للرعاية الموجهة نحو الجودة
التركيز على العلاج الحديث لالتهاب المفاصل في الورك والركبة

ألكسندرا بفيتزمان