مقابلة مع الخبيرة الأستاذة المساعدة الدكتورة ريسمي إرميس - طب النساء اللطيف ذو التدخل الجراحي المحدود – ريادة من امرأة إلى امرأة: تقنية VNotes، واستئصال الأورام الليفية، وعلاجات هبوط الأعضاء التناسلية
ألكسندرا بفيتزمان ·
الأستاذة المساعدة الدكتورة ريسمي إرميس هي طبيبة نسائية مرموقة، تخصصت في الجراحة النسائية طفيفة التوغل، وقد أسست «مركز MIC ومركز علاج الأورام الليفية في منطقة الراين-ماين» في عيادة الصليب الأحمر بفرانكفورت أم ماين. وهي واحدة من أبرز الأطباء المتخصصين في ألمانيا في مجال التنظير الحديث والتدخلات الجراحية طفيفة التوغل لعلاج أمراض مثل الأورام الليفية، ومرض بطانة الرحم المهاجرة، وهبوط الرحم، والعديد من الحالات النسائية الأخرى. وتتأكد خبرتها المتميزة من خلال شهادة «جراحة MIC-III» التي حصلت عليها للمرة الثالثة على التوالي في عام 2024.
تحت قيادتها، اكتسب المركز سمعة ممتازة في تقديم العلاجات المتطورة، سواء في العيادات الخارجية أو في المستشفى، مما يتيح للمرضى التمتع بنوعية حياة عالية. تُعد الأستاذة المساعدة الدكتورة إرميس رائدة في إدخال الأساليب المبتكرة؛ فعلى سبيل المثال، قامت في عام 2015 بتطبيق الإزالة الآمنة للأنسجة المأخوذة من تجويف البطن باستخدام تقنية التقطيع داخل كيس، وهي تقنية تُستخدم اليوم في العيادات على مستوى ألمانيا. تشمل خبرتها العلاج الشامل لأورام الرحم الليفية، ومرض بطانة الرحم المهاجرة، وحالات العقم غير المبررة، وتشخيص قنوات فالوب، واستئصال الرحم، وهبوط قاع الحوض، بالإضافة إلى التدخلات الجراحية لعلاج اضطرابات النزيف والأمراض النسائية الأخرى. تتيح الإجراءات الحديثة بالمنظار التي تطبقها إجراء تدخلات جراحية محفوظة يمكن إجراؤها في الغالب في العيادة الخارجية، وتؤدي إلى نتائج علاجية ممتازة.
تُعد الأستاذة المساعدة الدكتورة إرميس من بين عدد قليل من أطباء أمراض النساء المختارات في ألمانيا اللواتي يحملن أعلى شهادة من الجمعية الألمانية للتنظير النسائي (AGE) – وهو دليل على مكانتها الرائدة في مجال الجراحة طفيفة التوغل. وهي تولي أهمية كبيرة للرعاية الفردية وتجيد الاستجابة لرغبات مريضاتها. وبفضل أساليبها العلاجية المبتكرة وكفاءتها المهنية العالية وإنسانيتها، ساعدت العديد من النساء على التغلب على الألم وتحسين جودة حياتهن بشكل ملحوظ.
يتمتع مركز MIC وورم الرحم في منطقة راين-ماين التابع لعيادة الصليب الأحمر في فرانكفورت بسمعة ممتازة في الأوساط المتخصصة وبين المريضات، ويشتهر بتقديم رعاية طبية متميزة على أعلى مستوى
في حوار مع الأستاذ المساعد الدكتور إرميس، تعرفت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» على المزيد من التفاصيل حول الإجراءات المبتكرة ذات التدخل الجراحي المحدود في مجال أمراض النساء.
في الماضي، كانت العمليات الجراحية في طب النساء تُجرى بطريقة مفتوحة حتى تم تطوير تقنية التنظير البطني. ولا تزال الإجراءات المفتوحة تُجرى حسب حالة المريضة، لكنها غالبًا ما تكون مصحوبة بفترات تعافي أطول وألم أشد وندوب أكبر. ومع تطوير المزيد من الأساليب طفيفة التوغل، مثل تقنية VNotes (الجراحة التنظيرية عبر الفتحة الطبيعية المهبلية)، تغيرت طريقة التعامل بشكل ملحوظ: فبدلاً من الشقوق الكبيرة، تُجرى العملية من خلال فتحة مهبلية صغيرة، مما يقلل من معدل حدوث المضاعفات، ويقصر فترة التعافي، ويكون أكثر راحةً للمريضات. وبذلك، فقد ساهم هذا الابتكار في تحسين معايير العلاج في طب أمراض النساء بشكل كبير.
«تتيح تقنية VNotes إجراء جراحة طفيفة التوغل في طب النساء، حيث يتم الوصول إلى منطقة الجراحة عبر المهبل. وعلى عكس التنظير البطني التقليدي، الذي تُدخل فيه الأدوات من خلال عدة شقوق صغيرة في جدار البطن، يتم في تقنية VNotes إجراء شق واحد أسفل عنق الرحم داخل المهبل. يتم من خلال هذا المدخل إدخال غاز إلى التجويف البطني لتهويته، مما يتيح إجراء الفحص والجراحة دون الحاجة إلى شقوق في جدار البطن. تُعد هذه التقنية مناسبة، على سبيل المثال، لاستئصال الأورام الليفية التي لا تقع في عمق كبير من جدار الرحم، وكذلك لاستئصال الرحم أو المبيض أو قناة فالوب. كما تُستخدم هذه التقنية في العديد من علاجات هبوط قاع الحوض، مثل تثبيت أنظمة تعليق الرحم. ويمكن أن يختلف مسار الوصول حسب المرض والحالة، حيث لا يعتمد قرار استخدام تقنية VNotes على الصورة السريرية فحسب، بل أيضًا على عوامل مثل حجم النسيج أو عمر المريضة. بشكل عام، تُعد تقنية VNotes مناسبة للعديد من الحالات الحميدة، لكنها قد تكون صعبة أو غير مناسبة في حالات الأورام الكبيرة أو لدى المريضات المسنات جدًّا»، كما أوضحت الأستاذة المساعدة الدكتورة إرميس في بداية حوارنا.
وبفضل الوصول عن طريق المهبل، لا تتعرض الأنسجة والجلد إلا لقدر ضئيل من الصدمة، مما يؤدي إلى تقليل الألم بعد الجراحة وتسريع التعافي. تتقلص مدة الشفاء بشكل ملحوظ، وغالبًا ما تستعيد المريضات قدرتهن على الحركة بعد بضعة أيام فقط ويتمكنّ من استئناف حياتهن اليومية بسرعة أكبر. بالإضافة إلى ذلك، تقلل هذه التقنية من خطر حدوث اضطرابات في التئام الجروح أو الإصابة بالعدوى، نظرًا لعدم وجود شقوق في تجويف البطن. كما تزيد طريقة VNotes من دقة العملية الجراحية. تتيح الرؤية المباشرة عبر المنظار الإزالة الدقيقة للأورام الليفية أو العلاج الدقيق لقاع الحوض، مما يرفع معدل نجاح العملية. وبفضل الرؤية الشاملة الجيدة، يمكن أيضًا التحكم في مصدر النزيف وتقليله بشكل جيد، مما يقلل من فقدان الدم أثناء العملية. علاوة على ذلك، توفر تقنية VNotes إمكانية وصول محسّنة إلى الأورام الليفية المعقدة أو الكبيرة وحالات هبوط الأعضاء، التي تتطلب أحيانًا في الإجراءات التقليدية عملية جراحية أطول أو تدخلات جراحية أكبر.
الأورام الليفية، التي تُعرف أيضًا باسم أورام الرحم الليفية أو الأورام العضلية الملساء، هي أورام حميدة تنشأ من الخلايا العضلية لجدار الرحم. وتنتج عن مزيج من العوامل الوراثية والهرمونية والأوعية الدموية. تسهم العوامل الهرمونية، ولا سيما زيادة هرمون الاستروجين، في نمو الأورام الليفية. كما أن الاستعداد الوراثي، بالإضافة إلى العمر، وزيادة الوزن، وارتفاع ضغط الدم، والتاريخ العائلي، كلها عوامل يمكن أن تزيد من خطر الإصابة بها. غالبًا ما تكون الأورام الليفية نتيجة لتكاثر الخلايا الناجم عن العوامل الهرمونية، ويمكن أن تتفاوت أحجامها، بدءًا من العقيدات الصغيرة وصولًا إلى أورام الرحم الضخمة. أما فيما يتعلق بالهبوط – الذي يُعرف أيضًا بضعف قاع الحوض أو التدلي – فهو تمدد أو هبوط للأعضاء السفلية في الحوض، مثل الرحم أو المهبل أو المثانة، نتيجة لضعف عضلات وأربطة قاع الحوض. هناك أنواع مختلفة من هبوط قاع الحوض: هبوط المهبل (Vaginalprolaps)، حيث ينزلق المهبل نفسه إلى الأسفل، وهبوط الرحم (Uterusprolaps)، حيث ينزلق الرحم إلى الأسفل، بالإضافة إلى انتفاخ قاع المثانة (Zystozele) أو جزء من الأمعاء (Enterozele). غالبًا ما تحدث هذه الأمراض بسبب التقدم في العمر، ولكن يمكن أن تتفاقم أيضًا بسبب الحمل أو الولادة أو زيادة الوزن أو الضغط المزمن على قاع الحوض.
«تُعدّ VNotes مناسبة بشكل خاص في الحالات التي سبق فيها إجراء العديد من العمليات الجراحية في البطن، على سبيل المثال في حالات العمليات السابقة التي استخدمت شبكة في جدار البطن أو في حالات الالتصاقات التي تعيق الوصول إلى التجويف البطني. من خلال الوصول عبر المهبل، يمكن الوصول مباشرةً إلى الحوض الصغير دون مواجهة الالتصاقات في جدار البطن، وهو ما قد يشكل مشكلة عند الوصول عن طريق التنظير البطني من السرة. وبذلك يتم تجنب المشاكل التي تنشأ جراء العمليات الجراحية السابقة في منطقة البطن، ويمكن إجراء العلاج مباشرةً في الحوض. ومع ذلك، هناك حالات لا يمكن فيها إجراء هذه العملية. في حالات بطانة الرحم المتغلغلة بعمق، والتي تلتصق بين الرحم والأمعاء، غالبًا ما يتعذر الوصول إلى المنطقة لأن هذه الأجزاء متصلبة تمامًا. وهناك قيد آخر يتمثل في رغبة المريضة في الحفاظ على عنق الرحم، حيث إن استئصال عنق الرحم يسهل الوصول إلى المنطقة ويجعل عملية الشفاء أقل إيلامًا. ومع ذلك، فإن عدم استئصال عنق الرحم لا يشكل خطرًا جوهريًّا على استقرار الحوض. أما فيما يتعلق بمدة العملية، فقد تختلف: ففي حالة تضخم الرحم، غالبًا ما تكون العملية أسرع، نظرًا لأن الرحم لا يحتاج إلى تقطيع كبير. أما في حالة الأرحام الأصغر حجمًا التي تُستأصل عبر المهبل، فقد يكون من الأفضل وضع الأعضاء في كيس وإزالتها على شكل قطع صغيرة من الأسفل، وهو ما قد يكون أكثر تعقيدًا في كثير من الأحيان عند إجراء التنظير البطني التقليدي. قد يبدو هذا غير معتاد، لكنه بديل يمكن تصوره بسهولة»، كما توضح الأستاذة المساعدة الدكتورة إرميس، وتضيف:
«بصفتي جراحة، يتطلب تطبيق تقنية VNotes فترة تدريبية معينة. فليس الأمر أن المرء يتقنها على الفور؛ ولذلك فقد شاركتُ بالفعل في دورات تدريبية متقدمة وتدريبات خاصة من أجل دمج هذه الطريقة بأمان في ممارستنا السريرية اليومية. من حيث المبدأ، تُعد هذه التقنية امتدادًا للجراحة بالمنظار، لأنها تتطلب نفس الكفاءة الأساسية. يكمن الاختلاف في زاوية الرؤية: فبدلاً من العمل من الأعلى عبر جدار البطن، يتم العمل هنا من المهبل، وهو ما يعني مجرد منظور وزاوية مختلفين. وبالتالي، يمكن تعلم هذه التقنية بسهولة مع الممارسة المناسبة“. 
ويساعد استخدام أحدث تقنيات التصوير مثل التصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية في فهم التشريح الفردي بدقة وتحديد مصادر الخطر المحتملة في مرحلة مبكرة. وخلال العملية، يتم استخدام أدوات وإجراءات عالية الدقة وخاضعة للرقابة، مما يتيح التنقل الدقيق في المساحة المحدودة. كما يسهم استخدام أنظمة أمان خاصة، مثل إدارة الجروح والنزيف أو الاستئصال المتحكم فيه للأنسجة، في تجنب المخاطر.
وتتمثل أهم معايير الاستبعاد في المقام الأول في النتائج التشريحية غير المواتية التي تحول دون إجراء عملية جراحية آمنة وخاضعة للرقابة. في حالة وجود التصاقات شديدة، أو نتائج غير واضحة، أو تلوث شديد، أو في حالة عدم كفاية الرؤية لمنطقة الجراحة، يكون الوصول المفتوح أو بالمنظار أكثر أمانًا في العادة. كما تُعد التشوهات التشريحية الشديدة، مثل الانحراف الشديد في وضع الحوض أو التشوهات الخلقية للأعضاء، من معايير الاستبعاد. كما أن طريقة VNotes غير مناسبة في حالات وجود جروح أو التهابات في منطقة الحوض أو البطن، أو في حالات النزيف غير المنضبط، أو الأورام الكبيرة التي تحد من إمكانية إجراء تدخل جراحي آمن، أو في حالات التشخيص غير الواضحة التي تتطلب مزيدًا من الفحوصات التشخيصية.
تشبه مخاطر هذا الإجراء تلك المرتبطة بالعمليات الجراحية التقليدية، وتُعتبر مخاطر جراحية عادية تمامًا.
«غالبًا ما يكون خطر إصابة الأمعاء أقل، خاصةً في حالة وجود عمليات سابقة في تجويف البطن، نظرًا لأن الوصول عبر المهبل لا يتم بشكل أعمى. أما في حالة وجود شقوق سابقة في البطن، فيتم اتباع نهج أكثر حذرًا: فبدلاً من إدخال التروكار مباشرةً دون رؤية مباشرة، يتم في الغالب اتباع نهج تنظير بطني مفتوح، حيث يتم فتح جدار البطن تحت الرؤية المباشرة للتعرف على الالتصاقات وتجنبها. ومع ذلك، قد تظل هناك التصاقات تحتها غير مرئية دائمًا، مما يشكل خطرًا. توجد تقنية VNotes منذ فترة طويلة. ومع تزايد العمليات بالمنظار في ألمانيا خلال السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية، أصبحت هذه التقنية معيارًا متبعًا بشكل متزايد. في السابق، كان العلاج الجراحي لدى النساء يتم بشكل رئيسي عن طريق المهبل، بينما لم تُستخدم الطريقة بالمنظار إلا في وقت لاحق. أما أنا شخصياً، فقد تعلمت إجراء استئصال الرحم بالمنظار فقط بعد إتمام تدريبي التخصصي، أي بعد عام 2005. وقد أدى فهم مزايا كلتا الطريقتين – المهبلية والمنظارية – إلى أننا نختار اليوم التقنية الأنسب لكل حالة على حدة، وفقاً للوضع ورغبة المريضة. يقول الأستاذ المساعد الدكتور إرميس: «هدفنا دائمًا هو إجراء الجراحة بأقل تدخل جراحي ممكن وتكييف العلاج وفقًا للاحتياجات الخاصة بكل حالة».
تُظهر الدراسات طويلة الأمد الحالية والتجارب السريرية مع تقنية VNotes في علاج الأورام الليفية وهبوط قاع الحوض أن هذه الطريقة تتمتع بفعالية عالية وتلقى رضاً كبيراً لدى المريضات.
بعد التدخلات الجراحية طفيفة التوغل مثل تلك التي تُجرى باستخدام تقنية VNotes، لا سيما في حالات الأورام الليفية أو هبوط قاع الحوض، عادةً ما تكون القيود المفروضة أقل مقارنةً بالعمليات الجراحية المفتوحة. ومع ذلك، لا بد من اتخاذ بعض الاحتياطات وتقديم بعض النصائح للمريضات لضمان الشفاء الأمثل والحفاظ على الوظائف الحيوية على المدى الطويل.
«في حالة التدخلات عبر المهبل، لا يتغير شيء بشكل أساسي فيما يتعلق بقواعد السلوك، خاصةً فيما يتعلق بممارسة الجماع لاحقًا أو الحمل المخطط له. بعد الجراحة، ينطبق الأمر نفسه كما هو الحال في الإجراءات الأخرى: فإذا تم استئصال الرحم، على سبيل المثال، لا توجد قيود على السلوك فيما يتعلق بالجنس أو التخطيط للولادة. قد تشعر المريضة بألم أقل وتتمكن من الحركة بسهولة أكبر، مما يعزز التعافي، لكن التوصيات تظل كما هي. كما أنه في حالة استئصال المبيض عبر المهبل، يجب أن يلتئم الجرح الموجود في المهبل، وهو ما يمكن مقارنته بشكل أساسي بالالتئام في حالات الجراحة التي تتم عبر جدار البطن. لذلك، لا توجد قيود أو اختلافات خاصة في السلوك بعد الجراحة، سواء كان موقع الجرح داخل المهبل أو على جدار البطن".
من المهم أن تراعي المريضات الراحة لعدة أسابيع بعد العملية، وأن يتجنبن المجهود البدني الشاق، وأن يتبعن بدقة التوصيات المتعلقة بالسلوك خلال فترة النفاس. وعلى وجه الخصوص، في حالة التدخلات الجراحية في قاع الحوض، يجب تجنب إجهاد منطقة الحوض بشكل مكثف، وذلك لدعم التئام الأربطة والتصاق الأنسجة.
في مركز MIC و Myomzentrum Rhein-Main التابع لعيادة الصليب الأحمر في فرانكفورت أم ماين، ينصب التركيز على الحلول الجراحية المحدودة التدخل مثل طريقة VNotes والتدخلات بالمنظار، والتي تحافظ على الأعضاء وتقصّر فترة التعافي. الرعاية المتعاطفة التي يقدمها فريق مكون من سيدات فقط تجعلها واحدة من العيادات الرائدة في ألمانيا. 
«نقدم في مركزنا إجراءات مختلفة لعلاج هبوط الأعضاء. وتشمل هذه الإجراءات طريقة VNotes، التي يتم من خلالها تقوية الهياكل الطبيعية للمرأة دون استخدام شبكات، بالإضافة إلى التدخلات بالمنظار التي يتم فيها إدخال شبكات. كما يمكن إدخال الشبكات عبر المهبل، على سبيل المثال في حالة المريضات الأكبر سنًا، حيث يتم تثبيت الشبكة على عنق الرحم، أو في حالة النساء الأصغر سنًا. بالإضافة إلى ذلك، هناك إجراءات مثل شد المهبل، والتي لا يتم فيها استخدام الشبكة. نختار الإجراء المناسب لكل حالة على حدة وفقاً للعمر والأنسجة الطبية والضرورة الطبية، وذلك لتقليل الألم إلى أدنى حد وتسريع عملية التعافي. في حين توجد في ألمانيا مجموعة كبيرة من العلاجات، فإننا نتميز بنهجنا اللطيف للغاية والمُصمم خصيصًا لكل مريضة. ونحرص دائمًا على تجنب التدخلات غير الضرورية، مثل الاستئصال الكامل للرحم، ما لم تكن ضرورية لتقصير فترة التعافي. يؤكد الأستاذ المساعد الدكتور إرميس قائلاً: «لكل إجراء مزايا وعيوب، لكننا نسعى إلى إيجاد أفضل حل ممكن وأقل تدخلاً للمريضة»، ويضيف:
«نحن، على حد علمي، إحدى العيادات القليلة في ألمانيا التي تضم فريق جراحات مكونًا من نساء فقط. وهذا أمر منطقي للغاية من وجهة نظري. فيما يتعلق بالعمليات الجراحية، نحن من بين العشرة الأوائل في ألمانيا في مجال استئصال الأورام العضلية الرحمية. ونظرًا لأننا لا نقدم خدمات التوليد، يمكننا التركيز بشكل كامل على العمليات الجراحية. علاوة على ذلك، نولي أهمية خاصة لعلاج بطانة الرحم المهاجرة، حيث نقوم دائمًا بفحص دقيق لتحديد العلاج الأنسب لكل مريضة على حدة. في حالة كيسات بطانة الرحم، ليس من الضروري دائمًا إزالتها بالكامل. بدلاً من ذلك، نقيّم كل حالة على حدة لتحديد ما إذا كان العلاج الأقل تدخلاً، مثل العلاج بمحاليل الكحول، كافياً. فالاستئصال الجراحي أو الإزالة الكاملة ليست دائمًا الإجراء الأكثر منطقية. ينصب تركيزنا على ضمان الحفاظ على الأعضاء، إذا رغبت المريضة في ذلك. كما نولي أهمية كبيرة لتقليل الندوب إلى أدنى حد ممكن وإجراء العمليات دون شق البطن. نتميز برعاية تتسم بالتعاطف بشكل خاص وخدمة رعاية ممتازة، مما يلقى ردود فعل إيجابية. كما نجري أيضًا تدخلات دون تخدير، تُعرف باسم «تنظير الرحم في العيادة»، حيث يتم إجراء تنظير الرحم لتشخيص الحالة وإزالة الآفات الصغيرة علاجيًّا دون تخدير عام، وذلك لتقليل العبء على الجسم».
شكرًا جزيلاً، الأستاذة المساعدة الدكتورة إرميس، على هذه المعلومات المفيدة!
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة