التهاب الرتج: جودة الحياة كمعيار أساسي للعلاج الجراحي - مقابلة مع الخبير الدكتور سيلفيو داستر، أستاذ مساعد في الطب

الدكتور سيلفيو داستر، حامل درجة الدكتوراه في الطب، هو طبيب جراح معتمد من الجمعية السويسرية للأطباء (FMH) متخصص في جراحة الأعضاء الباطنية، ويُعد أحد أعضاء الفريق المتمرس في عيادة «Praktik Chirurgie im Zentrum» في بازل. وبفضل خبرته السريرية الواسعة ومؤهلاته العلمية، فضلاً عن أسلوبه الشخصي القريب من المريض، فإنه يجسد الرعاية الجراحية الحديثة وعالية الجودة.

ويتمثل أحد مجالات تركيزه الرئيسية في علاج أمراض القولون والمستقيم. وبصفته أخصائي أمراض القولون والمستقيم معتمدًا على المستوى الأوروبي (EBSQ/FEBS)، فإنه يتمتع بمعرفة متخصصة راسخة في هذا المجال، ويطبق تقنيات جراحية طفيفة التوغل تتيح تعافيًا أسرع وتقلل من الألم الذي يعاني منه المرضى. يعالج الدكتور داستر (PD Dr. Däster) مجموعة واسعة من الأمراض التي تدخل في نطاق الجراحة العامة وجراحة الأعضاء الباطنية – بدءًا من جراحة المرارة، مرورًا بالأمراض الالتهابية في الجهاز الهضمي، وصولًا إلى الأمراض السرطانية.

يتم العلاج الجراحي وفقًا للمعايير العلمية الحديثة، مع التركيز دائمًا على تخطيط علاجي فردي ومتوافق مع المبادئ التوجيهية. كما يقدم رعاية متخصصة وموجهة نحو المريض في جراحة الفتق والتدخلات الجراحية الصغيرة. بعد عمله السريري لسنوات عديدة في مستشفيات أكاديمية داخل ألمانيا وخارجها، اختار الأستاذ المساعد الدكتور داستر العمل في العيادة الخاصة عن وعي، ليتمكن من رعاية المرضى بشكل فردي في إطار شخصي. إلى جانب عمله السريري، ينشط أيضًا في المجال العلمي، وقد حصل في عام 2018 على مؤهل الأستاذية في جامعة بازل في تخصص الجراحة العامة وجراحة الأعضاء الداخلية.

في عيادة «Chirurgie im Zentrum»، التي يديرها بالاشتراك مع البروفيسور الدكتور سافاس سويسال والدكتورة بياتريس كيرن، يلتزم الدكتور داستر بتقديم رعاية جراحية حديثة ودقيقة ومتعاطفة. ويضمن التناغم بين الكفاءة المهنية العالية وأساليب الجراحة المراعية للصحة والمتابعة الطبية الوثيقة حصول المرضى على أفضل رعاية ممكنة في كل مرحلة من مراحل علاجهم.

وقد تمكنت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» من معرفة المزيد عن أحدث التطورات في العلاج الجراحي لالتهاب الرتج خلال حوار مع الأستاذ المساعد الدكتور داستر. 

تشكل مرض الرتوج – لا سيما في شكل التهاب الرتوج المتكرر – عائقًا كبيرًا في الحياة اليومية للعديد من المصابين. وإلى جانب الألم ونوبات الالتهاب المتكررة وما يصاحبها من إجهاد، غالبًا ما تسود حالة من عدم اليقين بشأن العلاج على المدى الطويل. في حين كان العلاج الجراحي يُوصى به في السابق بشكل أساسي لتجنب المضاعفات، تُظهر الدراسات الحديثة أن استئصال جزء من القولون السيني يمكن أن يحقق تحسناً ملحوظاً في جودة الحياة، لا سيما في الحالات المتكررة. لذلك، يتزايد التركيز على اتخاذ قرارات مخصصة لكل حالة على حدة، حيث لا تلعب العوامل الطبية دورًا رئيسيًّا فحسب، بل يلعب أيضًا الرفاهية الذاتية ونوعية حياة المرضى دورًا محوريًّا. 

 

يحدث التهاب الرتوج على أساس داء الرتوج، أي تكوّن نتوءات صغيرة (رتوج) في جدار الأمعاء، غالبًا في منطقة السيني (الجزء السفلي الأيسر من الأمعاء الغليظة). 

ويعود سبب التهاب هذه الرتوج إلى تفاعل معقد بين التهيج الميكانيكي الناتج عن البراز العالق في الرتوج، وتغير الفلورا المعوية، والاستجابة المناعية. وتتفاقم عوامل مثل اتباع نظام غذائي فقير بالألياف، وقلة النشاط البدني، وزيادة الوزن، وتقدم العمر من ظهور هذه الرتوج. 

«داء الرتوج هو مرض حميد وشائع جدًّا يصيب الأمعاء الغليظة، حيث تتشكل ما يُعرف بالرتوج على مدار الحياة. وتنشأ هذه الرتوج في نقاط الضعف في جدار الأمعاء، وعادةً ما تكون في الأماكن التي تدخل منها الأوعية الدموية. وطالما أن هذه الأكياس لا تسبب أي أعراض، يُطلق عليها اسم داء الأكياس المعوية – حيث يعاني الكثير من الأشخاص من هذا التغير دون أن يلاحظوا أي أعراض. ولا يُطلق مصطلح التهاب الأكياس المعوية إلا عندما تلتهب هذه الأكياس، وعندها يصبح المرض ذو صلة بالصحة فعليًّا.

يحدث الالتهاب في أغلب الأحيان في منطقة القولون السيني، أي في الجزء السفلي الأيسر من البطن. وهناك يتسبب في آلام تُعتبر غالبًا من الأعراض الكلاسيكية. ينشأ هذا الألم عن الالتهاب الموضعي في جدار الأمعاء ويمكن أن يمتد ليصيب الصفاق المجاور (التهاب الصفاق الموضعي). بالإضافة إلى ذلك، قد تظهر أعراض مرضية عامة مثل الحمى أو الشعور العام بالمرض. يمكن أن يتراوح التهاب الرتوج بين درجات متفاوتة من الشدة. بشكل عام، يُفرق بين الالتهاب غير المصحوب بمضاعفات والشكل المصحوب بمضاعفات، والذي قد يكون له عواقب أكثر خطورة. وغالبًا ما ينشأ الالتهاب نتيجة انسداد أحد الأكياس بالبراز، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط وظهور التهاب موضعي يمتد بعد ذلك إلى جدار الأمعاء.

من المهم معرفة أن جزءًا صغيرًا فقط من الأشخاص المصابين بداء الرتوج يصابون فعليًّا بالتهاب الرتوج – وتُظهر الدراسات أن حوالي 5 % من المصابين يصابون بالالتهاب في غضون عشر سنوات. «ومع ذلك، بمجرد الإصابة بالتهاب الرتوج مرة واحدة، يزداد خطر الإصابة بنوبات التهابية أخرى، والتي تُعرف عندئذٍ بالتهاب الرتوج المتكرر. ويمكن أن تختلف مسارات المرض بشكل كبير، من نوبة واحدة إلى نوبات متكررة»، كما يوضح الدكتور داستر في بداية حديثنا. 

يُعتبر التهاب الرتوج «متكررًا» عندما يعاني المريض، بعد نوبة التهابية أولى، من نوبة أخرى على الأقل من نفس المرض في منطقة الرتوج في الأمعاء الغليظة. 

من المهم أن تكون تشخيصات هذه النوبات مؤكدة، على سبيل المثال من خلال تقنيات التصوير مثل الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. ويمكن أن تظهر حالات الانتكاس بدرجات متفاوتة من الخطورة – بدءًا من الحالات الخفيفة غير المصحوبة بمضاعفات وصولًا إلى حالات الالتهاب الشديدة المعقدة المصحوبة بخراجات أو ناسور أو حتى ثقب في الأمعاء. 

«بعد نوبة التهاب الرتج الحادة، يبلغ خطر تكرار الالتهاب ذروته، خاصة خلال الأشهر الستة الأولى. ومع ذلك، قبل التفكير في التدخل الجراحي، هناك خيارات علاجية محافظة متنوعة يجب أخذها في الاعتبار أولاً. وعادةً ما يُعالج التهاب الرتج الحاد بطريقة محافظة، ما لم تظهر مضاعفات خطيرة، مثل انثقاب الأمعاء. وقد يؤدي ذلك إلى التهاب الصفاق الذي يهدد الحياة، مما يستلزم إجراء عملية جراحية طارئة. في حالة التهاب الرتج غير المصحوب بمضاعفات، يقتصر العلاج في الغالب على الامتناع المؤقت عن تناول الطعام وتناول وجبات خفيفة، دون الحاجة إلى الصيام التام.

غالبًا ما تُعطى المضادات الحيوية، لكن الدراسات الحديثة تُظهر أن العلاج بدون مضادات حيوية كافٍ في الحالات غير المصحوبة بمضاعفات. ولا يُلجأ إلى الجراحة إلا في الحالات التي تستدعي ذلك بشكل إلزامي، مثل حدوث مضاعفات خطيرة مثل انثقاب الأمعاء، أو في الحالات المزمنة التي تتكرر فيها المشاكل، مثل تكوّن ناسور، أي وصلات غير طبيعية بين الأمعاء وأعضاء أخرى مثل المثانة أو المهبل. 

في حالة التهاب الرتوج المتكرر، يهدف العلاج المحافظ في المقام الأول إلى السيطرة على الالتهابات الحادة وعلاج الأعراض، على سبيل المثال من خلال الأدوية والنظام الغذائي الغني بالألياف والسيطرة على عوامل الخطر. لكنه لا يمكنه القضاء على السبب، أي الرتوج. في حالة النوبات المتكررة أو الشديدة، يزداد خطر حدوث مضاعفات وتتأثر جودة الحياة سلبًا. وعندئذٍ يُوصى غالبًا بإجراء عملية جراحية يتم خلالها استئصال الجزء المصاب من الأمعاء. ويعتمد القرار على درجة شدة الحالة والوضع الفردي للمريض. 

من الناحية الجراحية، يتم أخذ عدة عوامل في الاعتبار لتحديد ما إذا كانت استئصال جزء من القولون السيني مناسبًا وموصىً به لمريض مصاب بالتهاب الرتوج. ويُعد تكرار وشدة نوبات الالتهاب معيارًا أساسيًا في هذا الصدد. 

وتعتمد ضرورة إجراء عملية جراحية في حالات التهاب الرتوج المتكرر بشكل كبير على مسار المرض الفردي ونوعية حياة المريض. ويستفيد المرضى الذين يعانون من نوبات التهابية متكررة ومزعجة، والذين يضطرون إلى تلقي العلاج في المستشفى مرارًا وتكرارًا، بشكل أكبر من إجراء العملية الجراحية. في الماضي، كان يُنصح عمومًا بإجراء الجراحة بعد نوبتين التهابيتين، حيث كان يُعتقد أن التهاب الرتج مرض متفاقم.

لكننا نعلم اليوم أن هذا لا ينطبق في الغالب: غالبًا ما تكون النوبة الأولى هي الأشد، بينما تكون النوبات اللاحقة أخف. ولذلك، يتم اتخاذ قرار الجراحة اليوم على أساس فردي، بهدف تحسين جودة الحياة، وليس فقط لتجنب المضاعفات. ويقول الدكتور داستر موضحًا: «يُشار هنا إلى «اتخاذ القرار المشترك» – أي التقييم المشترك بين الطبيب والمريض مع مراعاة الأعراض، ومسار المرض، والأمراض المصاحبة، ونمط الحياة». 

إلى جانب المعايير الطبية الموضوعية، تحتل جودة الحياة التي يشعر بها المريض ذاتيًا مكانة كبيرة. فالآلام المزمنة، والشعور المستمر بالقلق من حدوث نوبة جديدة، وتقييد العادات الغذائية وأنماط الحياة، أو الإقامات المتكررة في المستشفى، كلها عوامل يمكن أن تؤثر بشكل حاسم على جودة الحياة. تشير الدراسات إلى أن استئصال السيني يمكن أن يحسّن جودة الحياة بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يعانون من نوبات متكررة من التهاب الرتج، وذلك من خلال تقليل عدد النوبات وشدتها، وبالتالي التخفيف من المخاوف والقيود. 

في السنوات الأخيرة، أدت العديد من التطورات التقنية والإجراءات طفيفة التوغل إلى تحسين استئصال القولون السيني بشكل كبير وجعلته أقل إيلامًا وأكثر فعالية للمرضى. 

«عندما تكون الجراحة موصى بها، تُجرى عادةً بطريقة طفيفة التوغل، أي عبر شقوق صغيرة باستخدام التنظير البطني أو تقنية بمساعدة الروبوت. ويتم خلال ذلك استئصال الجزء المصاب من الأمعاء، وغالبًا ما يكون القولون السيني. وعادةً ما يتراوح طول هذا الجزء من الأمعاء الغليظة بين 20 و30 سنتيمتراً. وبعد ذلك، يتم ربط الجزء المتبقي بالمستقيم (مفاغرة). تُعتبر هذه الجراحة منخفضة المخاطر نسبياً، مع إقامة قصيرة في المستشفى تتراوح بين ثلاثة إلى خمسة أيام تقريباً – لكنها مع ذلك تدخل جراحي ينطوي على مضاعفات محتملة يجب تقييمها بعناية مسبقاً"، كما يقول الدكتور داستر، ويضيف: 

«في الماضي، كان التهاب الرتوج يُعالج عادةً بجراحة مفتوحة، أي عن طريق شق كبير في البطن. وكانت هذه الطريقة التقليدية أكثر إجهادًا للمرضى بشكل ملحوظ: فقد كانت الجروح أكبر، والألم بعد العملية أشد، وفترة التعافي أطول تبعًا لذلك. كما كانت مدة الإقامة في المستشفى تمتد لعدة أيام أو حتى أسابيع، حيث كان على المريض الامتناع عن تناول الطعام لفترة طويلة والحرص على الراحة الجسدية. أما اليوم، فقد تغيرت المعايير بشكل جذري. وبفضل التقنيات طفيفة التوغل التي تعتمد على شقوق جلدية صغيرة، أصبحت العملية أقل إجهادًا بكثير. يتعافى المرضى بشكل أسرع، ويمكنهم تناول الطعام في وقت مبكر والقيام بالحركة مرة أخرى." 

تشير الدراسات الحديثة إلى أن استئصال السيجما الاختياري يمكن أن يحسّن جودة الحياة بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الرتج المتكرر أو المزمن. ويتم التأكيد بشكل خاص على أن الجراحة لا تقلل من الأعراض الحادة فحسب، بل تقلل أيضًا على المدى الطويل من أعراض مثل الألم والالتهابات المتكررة والقيود في الحياة اليومية. ويؤدي ذلك إلى تحسن ملحوظ في الرفاهية العامة وزيادة رضا المرضى عن حالتهم الصحية. 

وتكون الآثار الإيجابية على جودة الحياة واضحة بشكل خاص لدى مجموعات المرضى الذين يعانون من نوبات متكررة ومتجددة، والذين تتأثر حياتهم اليومية بشدة بسبب الالتهابات المتكررة. كما يستفيد المرضى الذين لا يزالون يعانون من الألم أو أعراض مزعجة أخرى على الرغم من العلاج التحفظي من الاستئصال الجراحي للجزء المصاب من الأمعاء.

علاوة على ذلك، تشير الدراسات إلى أن المرضى الأصغر سنًّا والذين يتمتعون بصحة عامة جيدة يتعافون بشكل أسرع بعد استئصال السيني الاختياري ويشهدون تحسّنًا أكثر استدامة في جودة الحياة. ومع ذلك، يُشدد على أن قرار إجراء الجراحة يجب أن يُتخذ دائمًا على أساس فردي، مع مراعاة الأعراض ومسار المرض والأمراض المصاحبة والتفضيلات الشخصية، من أجل تحقيق أقصى فائدة ممكنة. 

«بعد الخروج من المستشفى، تسير عملية التعافي عادةً دون تعقيدات، حتى وإن كانت قد تختلف من شخص لآخر. في الأيام الأولى في المنزل، غالبًا ما يكون المريض قادرًا على ممارسة أنشطة الحياة اليومية، لكنه لا يزال بحاجة إلى توخي الحذر جسديًّا، لأن مواقع الجراحة، حتى في التدخلات طفيفة التوغل، قد تكون مؤلمة في البداية. بعد حوالي أسبوعين – في حالة سير طبيعي – يصبح معظم المرضى قادرين على العودة إلى العمل ولا يواجهون قيودًا تذكر في حياتهم اليومية. على الرغم من أنه يمكن تحقيق تحسن ملحوظ من خلال استئصال الجزء المعوي المعرض للالتهاب، إلا أنه لا توجد ضمانة بنسبة مائة بالمائة بعدم تكرار الإصابة بالتهاب الرتوج. في حوالي عشرة بالمائة من الحالات، قد تحدث التهابات جديدة في أجزاء أخرى من الأمعاء حتى بعد الجراحة. ومع ذلك، فإن الخطر ينخفض بشكل ملحوظ، لأن معظم النوبات تحدث في نفس المكان – ويتم استئصاله جراحياً. 

هناك حالات جراحية حدية لا يُوصى فيها بالضرورة بالعلاج الجراحي على الرغم من تكرار نوبات التهاب الرتوج. ويعتمد القرار بإجراء استئصال القولون السيني أو عدم إجرائه في مثل هذه الحالات على عوامل مختلفة يجب موازنتها بعناية. 

بشكل عام، يُوصى بإجراء الجراحة في الغالب عندما تكون النوبات متكررة أو شديدة أو مصحوبة بمضاعفات مثل الخراجات أو الناسور أو الثقوب أو تدهور واضح في جودة الحياة. ولكن إذا كانت النوبات خفيفة نسبيًّا، ومرت دون مضاعفات، واستجابت بشكل جيد للعلاج المحافظ، فقد يكون من المنطقي اتباع نهج الانتظار والترقب. 

«في حالات فردية، قد يتعذر إجراء الجراحة على الرغم من وجود مؤشرات طبية تدعو إليها – على سبيل المثال، إذا كان الخطر مرتفعًا جدًّا بسبب أمراض مصاحبة مثل أمراض القلب الحادة أو تثبيط المناعة. وفي هذه الحالات، يجب دائمًا تقييم كل حالة على حدة لتحديد ما إذا كانت فوائد الجراحة تفوق المخاطر المحتملة. بشكل عام، لا توجد معايير استبعاد مطلقة تقريبًا – فالأمر يعتمد على الحالة العامة للمريض ونوعية حياته. ولا يُستبعد إجراء الجراحة بشكل أساسي حتى في حالة المرضى الذين يعانون من أمراض سابقة، إذا كانت النوبات الالتهابية المتكررة وما يصاحبها من تدهور في نوعية الحياة تبرر ذلك.

ومع ذلك، هناك دائمًا مرضى يقررون، بناءً على قناعتهم الشخصية، عدم الخضوع للتدخل الجراحي. ومن الطبيعي احترام هذا القرار، نظرًا لأن التهاب الرتوج هو مرض حميد. في مثل هذه الحالات، من الضروري توعية المرضى بشكل شامل – حول الخيارات العلاجية المحافظة، وكذلك حول مسار المرض ومخاطر الجراحة وفوائدها. غالبًا ما توجد تصورات خاطئة حول العملية الجراحية، ولهذا قد يكون من المفيد في كل حالة إجراء محادثة مع جراح متمرس لتبديد الشكوك وتقييم الحالة الفردية بشكل واقعي"، يوضح الدكتور داستر ويضيف: 

«أظهرت الدراسات أن المرضى الذين يعانون من التهاب الرتج المتكرر يتمتعون، بعد إجراء الجراحة – لا سيما في المراحل المبكرة – بنوعية حياة أفضل بشكل ملحوظ مقارنة بالمرضى الذين لم يخضعوا للجراحة. في الدراسات التي عولج فيها المرضى بشكل عشوائي إما جراحياً أو محافظياً، تبين على مدى خمس سنوات أن العديد من الأشخاص الذين عولجوا في البداية بطريقة محافظة خضعوا لاحقاً لعملية جراحية – غالباً بسبب استمرار الأعراض. هذه البيانات مفيدة في الاستشارة، لأنها توضح أن الجراحة تؤدي في كثير من الحالات إلى تحسين جودة الحياة على المدى الطويل. لكن يظل من الأهمية بمكان أن يتم اتخاذ القرار بالاشتراك مع المريض – استنادًا إلى مسار المرض الفردي، والاحتياجات الشخصية، والتحسينات المتوقعة في الحياة اليومية".

يكتسب اتخاذ القرار المشترك بين الطبيب والمريض أهمية خاصة عندما يتعلق الأمر بإيجاد الحل الفردي الأمثل بين العلاج المحافظ والجراحة في حالات التهاب الرتج. في الممارسة العملية، يتحقق ذلك من خلال حوار مفتوح وشفاف، يُراعى فيه على حد سواء الحقائق الطبية والقيم الشخصية ورغبات المريض وظروفه الحياتية.

«أهم ما في اتخاذ القرار بإجراء الجراحة أو عدم إجرائها هو الاستشارة الشخصية والفردية والرعاية المستمرة للمرضى. وفي حالة مرض مثل التهاب الرتج، الذي غالبًا ما يتسم بتباين المسارات الفردية وتقييمات جودة الحياة، تكتسب العلاقة القائمة على الثقة بين المريض والجراح أهمية خاصة. لكن غالبًا ما تتعقد الحالة عندما يتعامل المريض مع أشخاص مختلفين في كل زيارة للطبيب.

لذلك نولي أهمية كبيرة لتوفير الرعاية من مصدر واحد – بدءًا من الاستشارة الأولى مرورًا بالعملية الجراحية وصولًا إلى الرعاية اللاحقة. تتيح هذه الاستمرارية إجراء تقييم مدروس وتبني الثقة، وهو أمر حاسم بشكل خاص عند اتخاذ قرارات علاجية فردية معقدة كهذه. في حالة عدم وجود نوبة التهابية حادة، يمكن عادةً التخطيط للعملية الجراحية بشكل جيد. ومن الناحية المثالية، تُجرى العملية في فترة خالية من الالتهاب لتجنب المضاعفات. صحيح أن هناك حالات يتواجد فيها التهاب مزمن ولا تكاد تظهر فيها حالة خالية من الالتهاب – وفي مثل هذه الحالات، تكون الجراحة ضرورية أحيانًا حتى في ظل هذه الظروف. لكن «القاعدة العامة هي إجراء الجراحة المخطط لها والاختيارية خلال الفترة الخالية من الأعراض»، يوضح الدكتور داستر، وبهذا نختتم حوارنا. 

شكرًا جزيلاً، السيد الدكتور داستر، على هذه المعلومات المهمة!