مقابلة مع الخبير البروفيسور الدكتور في الطب أتيش أتيشرانغ: الحفاظ على مفصل الركبة واستبداله

منذ 1 يناير 2025، يتولى البروفيسور الدكتور في الطب أتيش أتيشرانغ منصب رئيس قسم جراحة العظام والكسور في مستشفى أراو الكانتوني (KSA) – الذي يُعد أكبر مركز للرعاية الطبية في كانتون أرغاو. وبفضل خبرته السريرية الواسعة وخبرته العلمية الراسخة، يُعدّ من أبرز أطباء جراحة العظام وجراحة الإصابات في المنطقة الناطقة بالألمانية. ويتمتع هذا الطبيب المتخصص في جراحة العظام وجراحة الإصابات وجراحة الإصابات المتخصصة بنطاق واسع من العلاجات – بدءًا من الإصابات الحادة والكسور، مرورًا بعمليات المفاصل المعقدة، وصولًا إلى رعاية المصابين بإصابات خطيرة (إصابات متعددة).

وتتركز اهتماماته بشكل خاص على جراحة الركبة والورك والكتف والكوع، بالإضافة إلى تخصصه الطويل الأمد في طب إصابات الرياضة وجراحة المفاصل الترميمية. كما أنه جراح معتمد في جراحة القدم والكاحل منذ عام 2011. قبل انتقاله إلى آراو، عمل البروفيسور أتيشرانغ كطبيب مقيم في المستشفى الجامعي في توبنغن وكمدير لمركز الإصابات في مستشفى إيفانجيليش ستيفت في كوبلنز. وهناك، كان له دور بارز في علاج الإصابات المعقدة، وحصل على العديد من الجوائز تقديراً لتميزه الجراحي – من بينها جوائز من مجلتي «فوكوس» و«ستيرن».

وفي مستشفى KSA، يتبع نهجًا علاجيًّا حديثًا ومتعدد التخصصات: يستفيد المرضى من الطب عالي التخصص، والتقنيات طفيفة التوغل، والتعاون الوثيق مع المراكز الشريكة مثل مركز الطب الرياضي أو مركز العدوى العضلية الهيكلية. إلى جانب نشاطه السريري، يشارك البروفيسور الدكتور أتيشرانغ بشكل مكثف في التعليم والتدريب الطبي المستمر، كما يكرس جهوده لتشجيع الجيل الجديد من الجراحين. ويسهم التزامه بشكل حاسم في ضمان جودة الرعاية في مجال جراحة العظام والكسور في كانتون أرغاو على أعلى مستوى – استنادًا إلى أسس علمية، وتركيزًا على المريض، وتوجهاً نحو المستقبل.

وقد أوضح البروفيسور الدكتور أتيشرانغ، في حوار مع هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد»، الإجراءات المتبعة للحفاظ على المفاصل والخيارات المتاحة لاستبدالها.

Kantonsspital Aarau - Prof. Dr. med. Atesch Ateschrang

يُعد مفصل الركبة أحد أكثر المفاصل تعرضًا للإجهاد في جسم الإنسان – فهو لا يحمل وزن الجسم فحسب، بل يتيح أيضًا حركات أساسية مثل المشي وصعود السلالم أو ممارسة الرياضة. يمكن أن تؤدي الآلام أو عدم الاستقرار أو التآكل الناجم عن هشاشة العظام أو الإصابات أو التشوهات إلى تقييد جودة الحياة بشكل كبير. ولذلك، فإن الهدف من جراحة الركبة الحديثة هو الحفاظ على أكبر قدر ممكن من الوظيفة الطبيعية. وحيثما أمكن، ينصب التركيز على الإجراءات التي تحافظ على المفصل – مثل تصحيح المحور أو إعادة بناء الغضروف. وإذا كان تآكل المفصل قد بلغ مرحلة متقدمة جدًّا، فإن استبدال المفصل الجزئي أو الكامل (البدلة الداخلية) يمكن أن يعيد التخلص من الألم واستعادة القدرة على الحركة بشكل دائم. تساهم تقنيات الجراحة المبتكرة، وحلول الغرسات المخصصة لكل مريض، والرعاية اللاحقة المتكاملة بين التخصصات المختلفة في تحقيق أفضل النتائج الممكنة – من أجل تحسين جودة الحياة والقدرة على الحركة في الحياة اليومية.

ويُفضل إجراء جراحة الحفاظ على مفصل الركبة على زراعة المفصل الصناعي، خاصةً إذا لم تكن التغيرات التآكلية قد وصلت إلى مرحلة متقدمة أو إذا كانت تؤثر على أجزاء معينة من مفصل الركبة فقط. ويُفضل الحفاظ على المفصل لدى المرضى النشطين رياضيًا بشكل كبير أو المعرضين لمخاطر مهنية عالية.

«يبدأ موضوع الحفاظ على مفصل الركبة واستبداله دائمًا بالسؤال: ما هو الخطب في المفصل بالضبط؟ لأنه قبل التفكير في العلاج أو حتى في استبدال المفصل، يجب فهم الهياكل المتأثرة وأسباب ذلك. في مركز جراحة العظام وطب الإصابات في مستشفى KSA، ندرس الحالة بدقة شديدة – من خلال فريق متكامل. وهذا يعني أننا نأخذ في الاعتبار بشكل فردي تمامًا التشريح الخاص بكل مريض: محور الساق، أي ما إذا كانت الساق مستقيمة أم تعاني من تشوه مثل الساق المقوسة (O-Bein) أو الساق المتقوسة (X-Bein)، بالإضافة إلى ما يُعرف بحالة الأربطة – أي ما إذا كانت الأربطة توفر ثباتًا كافيًا للركبة. وغالبًا ما يؤدي هذا الوضع إلى إجهاد الغضروف الهلالي أو الغضروف. ونعلم من خبرتنا أن العديد من المرضى يأتون إلينا، على سبيل المثال، مصابين بتمزق في الغضروف الهلالي. في مثل هذه الحالات، نبحث دائمًا: هل هذا حقًّا مجرد تمزق منعزل أم أن هناك سببًا أعم — مثل انحراف في محاذاة الساق أو عدم استقرار طفيف، لا يلفت الانتباه في البداية؟ يمكن للغضروف الهلالي أن يعوض مثل هذه الضغوط بشكل جيد على مدى سنوات أو حتى عقود. لكن في مرحلة ما ينتهي الأمر — عندها يحدث تمزق أو تآكل، على سبيل المثال في شكل قصور في الجذور. ومن هنا تبدأ غالبًا سلسلة التداعيات التالية: تحدث أضرار في الغضروف، وتتغير بنية المفصل، ومن ثم نواجه – خاصة مع المرضى الذين لا يزالون في سن مبكرة في بعض الأحيان – التحدي المتمثل في كيفية الحفاظ على المفصل لأطول فترة ممكنة. وبالنسبة للشباب على وجه الخصوص، من الطبيعي أن نرغب في تأجيل استبدال المفصل إلى أقصى حد ممكن. ولذلك يطرح السؤال نفسه في كثير من الأحيان: هل يجب إجراء الجراحة أصلاً أم يكفي العلاج المحافظ في البداية؟ لا يمكن الإجابة على هذا السؤال بشكل عام، لأن الأمر يعتمد بشكل كبير على السبب. فإذا كان لدى المريض، على سبيل المثال، ساق معوجة، أي انحراف واضح في المحور، فإن العلاج المحافظ البحت — مثل الحقن أو العلاج الطبيعي أو مسكنات الألم — لا يساعد في بعض الأحيان إلا قليلاً، بل قد يكون ضاراً. فخلال الفترة التي يحاول فيها المريض تخفيف الأعراض، قد يستمر تلف المفصل في التفاقم. وإذا قرر المريض في وقت لاحق الخضوع لعملية جراحية، فسيكون المفصل قد تضرر بالفعل إلى درجة تجعل احتمالات نجاح الإجراءات الرامية إلى الحفاظ على المفصل أقل"، يوضح البروفيسور الدكتور أتشرانغ في بداية حديثنا، ويضيف:

«الأمر يختلف تمامًا عندما يكون المحور صحيحًا والأربطة مستقرة. عندئذٍ يمكن بالتأكيد اتباع نهج تحفظي في حالة تلف الغضروف الهلالي. وقد يعني ذلك، على سبيل المثال، حقن حمض الهيالورونيك في المفصل، وربما بالاقتران مع الكورتيزون. أو يمكن استخدام ACP – أي الدم المعالج المأخوذ من المريض نفسه، والذي يتم إعادته إلى المفصل. وإذا كان هناك انحراف طفيف في المحور، فيمكن أيضًا استخدام جهاز تقويمي – ما يُعرف بجهاز «Unloader»، الذي يخفف الضغط عن المفصل. وقد ثبتت فعالية هذه الطريقة علمياً بشكل جيد. وبالطبع لا يمكنها أن تحل محل التصحيح العظمي، لكنها تساعد في تخفيف الألم وإبطاء تقدم الضرر. يُعد التصحيح الجراحي لمحور الساق — ما يُعرف بـ«قطع العظم التصحيحي» — العلاج المفضل عندما يتعرض المفصل لضغط غير سليم بشكل دائم من الناحية الميكانيكية الحيوية. وفي هذه العملية، يتم قطع العظم وإعادة تثبيته في وضع جديد، بحيث يتم تصحيح محور الساق. قد يبدو هذا الإجراء جذريًّا في البداية، ويخشى العديد من المرضى الخضوع له. في مثل هذه الحالات، نقترح غالبًا ما يُعرف بـ«اختبار الدعامة» (Brace-Test). وفي هذا الاختبار، يرتدي المريض جهازًا تقويميًّا يحاكي محور الساق المصحَّح. وما نلاحظه مرارًا وتكرارًا هو: يلاحظ المرضى أن حالتهم تتحسن بشكل ملحوظ عند ارتدائه. وغالبًا ما تكون هذه هي الخطوة الحاسمة – لأن القناعة تنشأ فجأة بأن الجراحة مجدية وتؤدي إلى الهدف المنشود. لذا فإن الاختبار له تأثير علاجي وتشخيصي ونفسي أيضًا. وفي النهاية، يتعلق الأمر دائمًا بإيجاد الحل الأفضل لكل مريض على حدة. نقوم بفحص دقيق لما يحدث في المفصل، ثم نقرر معًا ما إذا كان العلاج المحافظ كافيًا أم أن التدخل الجراحي ضروري. ونركز في ذلك على الحفاظ على المفصل لأطول فترة ممكنة — بهدف ضمان جودة الحياة والحفاظ على الوظيفة الطبيعية للركبة“.

توفر تقنيات التصوير مثل الأشعة السينية التقليدية على مستويات متعددة، وصور الساق الكاملة لتقييم محور الساق، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتصوير الغضروف، والغضروف الهلالي والأربطة، وكذلك التنظير المفصلي التشخيصي في بعض الحالات، توفر معلومات مفصلة عن حالة المفصل. ولا يقل عن ذلك أهميةً دور توقعات المريض: فمن يرغب في الحفاظ على نشاطه والحفاظ على مفصله الطبيعي لأطول فترة ممكنة، يستفيد من العلاج المبكر للحفاظ على المفصل – طالما سمحت بذلك الشروط التشريحية والوظيفية. أما إذا كانت أجزاء متعددة من المفصل قد تعرضت بالفعل لأضرار بالغة، وتآكل الغضروف على نطاق واسع، وكان الألم مستمرًا بغض النظر عن الجهد المبذول، فإن استبدال المفصل الاصطناعي غالبًا ما يمثل الخيار الأكثر منطقية.

يمكن اليوم تصميم استبدال مفصل الركبة بشكل فردي للغاية – بشكل أكثر تخصيصًا بكثير مما كان عليه الحال قبل بضع سنوات. في السابق، كانت حلول الأطراف الاصطناعية غالبًا موحدة، أو «جاهزة»، دون مراعاة خاصة للتشريح الفردي للمريض. واليوم، ولحسن الحظ، أصبح الوضع مختلفًا.

«لقد تطورت المعرفة والإمكانيات التقنية إلى درجة أنه يمكن، على سبيل المثال، في حالة ما يُسمى بالتهاب المفاصل الإنسي – أي التآكل في الجانب الداخلي للركبة، وهو النوع الأكثر شيوعًا – زرع جزء من المفصل الاصطناعي بطريقة محددة للغاية، مثل ما يُسمى بالزلاجة الإنسيّة. ولكن الشرط الأساسي لذلك هو استيفاء شروط هيكلية معينة، مثل أن يكون محور الساق ضمن نطاق مقبول. ففي حالة وجود ساقين مقوستين بشكل واضح، على سبيل المثال، يجب أن يؤخذ في الاعتبار عند التخطيط أن هذا الانحراف في المحور لا «يظل منحنيًا» بشكل مفرط، وإلا فإن الجزء المستبدل من المفصل سيتحمل عبئًا زائدًا. وهنا بالضبط يأتي دور التخطيط الرقمي للجراحة المدعوم بالحاسوب. نقوم دائمًا، استعدادًا لمثل هذه التدخلات الجراحية، بإجراء ما يُعرف بـ«التصوير الشعاعي للساق بالكامل» – أي يتم التقاط صورة أشعة سينية من مفصل الورك وحتى مفصل الكاحل، تظهر فيها الحالة العظمية بالكامل. وبذلك يمكننا تقييم وضع الحوض، وتحديد التشريح التشريعي لمفصل الركبة، وكذلك الأجزاء العظمية الموجودة فوقه وتحته بدقة. وبمساعدة هذه البيانات التصويرية، يمكن تحليل الحالة الفردية بدقة والتخطيط رقميًّا للموضع الدقيق ومقاس مكونات الطرف الاصطناعي. ويتم هذا التخطيط بدقة تصل إلى المليمتر، ويشمل أيضًا التصحيح المحوري اللازم. «من حيث المبدأ، تُجرى العملية جراحياً بشكل افتراضي قبل التدخل الجراحي الفعلي – بهدف تحقيق النتيجة المخطط لها بدقة قدر الإمكان في غرفة العمليات»، كما يقول البروفيسور الدكتور أتيشرانغ، ويعلق أيضاً على الدعم الذي توفره تقنية الروبوتات:

«تخضع الإجراءات المدعومة بالروبوتات حالياً للنقاش لدينا، وهي موضوع تقييم مكثف. لم نبدأ في استخدامها حتى الآن، ويرجع ذلك أساساً إلى أن الفائدة المثبتة في أيدي الجراحين ذوي الخبرة لم تكن حتى الآن أفضل بشكل ملحوظ مقارنة بالجراحة اليدوية التقليدية. ووفقًا للدراسات، لا تظهر أي فروق ذات صلة في النتائج بعد مرور ثلاثة إلى ستة أشهر في حالة الجراح المتمرس. كما يجب مقارنة التكاليف أيضًا. والأمر الحاسم في كلتا الحالتين هو الإعداد الرقمي الدقيق. فإذا تم هذا الإعداد بعناية ونُفِذ بشكل متسق في غرفة العمليات، يمكن تحقيق نتائج ممتازة حتى بدون مساعدة الروبوت. ومع ذلك، هناك أنظمة مختلفة مدعومة بالروبوتات، مثل الإجراءات القائمة على التصوير المقطعي المحوسب (CT)، التي يُفترض أنها تتيح زرعًا دقيقًا بشكل خاص. ولكن هنا أيضًا لا بد من الإشارة إلى أن هذه التقنيات لم تنتشر على نطاق واسع حتى الآن – حيث يُقدَّر أن حوالي عشرة في المائة فقط من العيادات في أوروبا تستخدم هذه الأنظمة بانتظام. ولو كانت النتائج أفضل بشكل ملموس، لكان من المؤكد أن هذه التقنية قد انتشرت بشكل أسرع وعلى نطاق أوسع. لذلك، فإن الأمر واضح بالنسبة لنا: طالما أن الزرع اليدوي، بالاقتران مع التخطيط الرقمي الحديث في أيدي خبراء متمرسين، يؤدي إلى نتائج جيدة بنفس القدر، فإننا نراهن على ما يحقق أكبر فائدة لمرضانا – بشكل فردي ودقيق ومستدام".

في حالات تلف الغضروف الأكبر حجمًا أو الأكثر تعقيدًا، تُستخدم اليوم تقنيات حديثة مثل زراعة الخلايا الغضروفية الذاتية (ACT)، حيث يتم استخراج خلايا غضروفية من جسم المريض نفسه، وتكاثرها في المختبر، ثم زرعها لاحقًا في منطقة التلف. وكبديل لذلك، يمكن أيضًا إجراء عمليات زرع الغضروف والعظم – إما باستخدام أنسجة المريض نفسه أو كزرع من متبرع، خاصةً في حالات العيوب العميقة. وتتيح الإجراءات المرتبطة بالمصفوفة، مثل MACI، التي يتم فيها تشريب الخلايا على مواد حاملة بيولوجية، ملء العيب بشكل متساوٍ وتثبيتًا أفضل. في حالات التشوهات مثل الساقين المقوسة (O-Beine) أو المتقوسة (X-Beine)، قد يكون من الضروري إجراء عملية قطع عظمي تصحيحي مصاحبة لدعم عملية الشفاء. بالإضافة إلى ذلك، يتم تجربة العلاجات البيولوجية مثل PRP، وعوامل النمو، أو الخلايا الجذعية لتعزيز عملية التجدد. تهدف جميع هذه الإجراءات إلى الحفاظ على وظيفة المفصل وتخفيف الألم وتأجيل استبدال المفصل الاصطناعي لأطول فترة ممكنة – بشرط أن يكون التشخيص والعلاج متناسقين بدقة.

حققت جراحة الركبة طفيفة التوغل تقدمًا كبيرًا خلال العقد الماضي — سواء في التقنيات الجراحية أو في استخدام الأدوات والتقنيات الحديثة. وبالنسبة للمريض، تعني هذه التطورات عادةً مسارًا علاجيًّا أسرع بشكل ملحوظ: ألم أقل، وحاجة أقل للمسكنات، وإقامة أقصر في المستشفى، والقدرة على الحركة في وقت أبكر.

ويوضح البروفيسور الدكتور أتشرانغ ذلك قائلاً: «بعد إجراء استبدال جزئي أو كامل لمفصل الركبة، يبقى المرضى عادةً في المستشفى لمدة تتراوح بين ثلاثة وخمسة أيام – اعتماداً على استجابة المفصل الفردية للتدخل الجراحي. بعض الأشخاص يميلون إلى الإصابة بتورم أشد أو يشعرون بألم أكبر، بينما يتعافى آخرون بشكل أسرع. وبالطبع يتم أخذ هذه الاختلافات في الاعتبار عند التخطيط لخروج المريض من المستشفى. ووفقًا لحالة المريض، يتم إما إرساله مباشرةً إلى المنزل مع خضوعه للعلاج الطبيعي خارج المستشفى، أو إلى برنامج إعادة تأهيل داخلي يبدأ فور انتهاء فترة الإقامة في المستشفى، وذلك لدعم عملية إعادة التأهيل اللاحقة. كما أن العودة إلى الحياة اليومية العادية تعتمد أيضًا على نوع العملية والظروف الشخصية. بعد العمليات الجراحية العظمية، مثل تصحيح المحور، يكون الشفاء أسرع في الغالب مقارنة بعمليات إعادة بناء الأنسجة الرخوة، مثل ما بعد تمزق الرباط الصليبي. والسبب في ذلك هو أن الطعم المأخوذ من الأنسجة الرخوة يحتاج إلى وقت أطول بكثير حتى يلتئم بيولوجيًا – وقد تستغرق عملية «إعادة التشكيل» هذه ما بين ستة إلى اثني عشر شهرًا. لكن هذا لا يعني أنه يجب التوقف تمامًا عن ممارسة الأنشطة الرياضية طوال هذه المدة. فبعد شهرين إلى ثلاثة أشهر فقط، يصبح من الممكن عادةً ممارسة أول نشاط رياضي، ثم يتم زيادة الحمل تدريجيًّا".

وبالنسبة للأشخاص النشطين رياضيًا أو الذين يركزون على الأداء بشكل خاص، يتم فحص تنسيق الحركات والقوة العضلية والقدرة على تحمل الأحمال الديناميكية – على سبيل المثال من خلال أداء القفز – مقارنةً بالجانب الآخر.

«يتم ذلك جزئيًا باستخدام تقنيات حديثة مثل الكاميرات عالية الدقة أو التحليلات المدعومة بالحاسوب. وبالتعاون مع أخصائيي العلاج الطبيعي ذوي الخبرة في الموقع، يمكن إجراء مثل هذه الاختبارات مباشرةً في مركز KSA. كما أن الرعاية لا تنتهي عند الخروج من المستشفى بعد الجراحة. يتم متابعة جميع المرضى بشكل أساسي من خلال مواعيد الرعاية اللاحقة. ويتم تكييف هذه المواعيد بشكل فردي — أحيانًا على فترات أطول، وأحيانًا على فترات أقصر، حسب مسار التعافي والاحتياجات الشخصية. «يرغب بعض الأشخاص في مزيد من الاستشارة والرعاية، بينما يتأقلم آخرون جيدًا مع عدد قليل من المواعيد. وفي كل الأحوال، يتم التوصل معًا إلى طريقة مناسبة لتمكين العودة الآمنة إلى الحياة اليومية والعمل والرياضة»، يوضح البروفيسور الدكتور أتيشرانغ.

في الغالب، يستغرق الأمر حوالي ستة إلى اثني عشر أسبوعًا حتى يتمكن المرضى من التحرك بأمان في حياتهم اليومية مرة أخرى. غالبًا ما يصبح من الممكن ممارسة الأنشطة الرياضية الخفيفة مثل ركوب الدراجات أو الركض بعد ثلاثة إلى أربعة أشهر، ولكن ينبغي تجنب الرياضات التي تنطوي على احتكاك جسدي لفترة أطول.

يلعب التعاون متعدد التخصصات دورًا محوريًّا في نجاح العلاج على المدى الطويل لمشاكل مفصل الركبة. تعد أمراض وإصابات الركبة معقدة ولا تؤثر على المفصل نفسه فحسب، بل تمتد لتشمل العضلات والأربطة المحيطة به، والجهاز العصبي، وغالبًا الجهاز الحركي بأكمله. ولذلك، فإن الرعاية الشاملة أمر ضروري لتحقيق أفضل النتائج.

«يتمتع مركزنا بأحدث التقنيات – مع استخدام أحدث الأساليب مثل التحليلات ثلاثية الأبعاد والتخطيط الرقمي لعمليات الجراحة والمعدات المتميزة سواء في غرفة العمليات أو في جميع مراحل التشخيص والعلاج. لذا، نقدم رعاية طبية على أعلى مستوى – ليس فقط من الناحية الجراحية، بل وبشكل واعٍ أيضًا من الناحية غير الجراحية. فمبدأنا الأساسي هو: لا تُجرى العملية الجراحية إلا إذا كانت ضرورية ومجدية حقًا. ولهذا السبب، نضع دائمًا التقييم الفردي في مقدمة أولوياتنا. يتم تحليل حالة كل مريض على حدة بدقة – سواء من حيث الأعراض الحالية أو من حيث التوقعات على المدى الطويل. ويعد التشخيص ثلاثي الأبعاد الدقيق أمرًا حاسمًا، خاصة في الحالات الأكثر تعقيدًا مثل عدم الاستقرار الرضفي الفخذي. فهذه هي الطريقة الوحيدة لتقييم مكان المشكلة الحقيقية، وكيف يمكن أن تتطور إذا لم تُعالج، وما إذا كانت الجراحة ستحقق فوائد طويلة الأمد – أم أن الإجراءات المحافظة هي الخيار الأفضل. نرى أن مهمتنا تتمثل في توضيح الأمور استنادًا إلى أسس طبية سليمة، وشرح جميع الخيارات بطريقة مفهومة، ومقارنة الفرص والمخاطر بشفافية. وفي النهاية، فإن المريض هو بالطبع من يتخذ القرار. ونحن نوضح في هذا السياق ما يُعرف بـ«الطريق الذهبي»، أي الحل الأمثل من الناحية الطبية – مع تقديم بدائل واقعية دائمًا. ويؤكد البروفيسور الدكتور أتيشرانغ قائلاً: «هدفنا هو تقديم المشورة لكل شخص على حدة، مع نظرة شاملة لما هو ممكن طبياً، ولكن أيضاً لما يناسب حياة الفرد حقاً»، وبهذا نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، الأستاذ الدكتور أتيشرانغ، على هذه المحادثة المفيدة!

مقابلة مع الخبير البروفيسور الدكتور في الطب أتشيش أتشيشرانغ: الحفاظ على مفصل الركبة واستبداله

ألكسندرا بفيتزمان