النقائل الكبدية: التحديات والأمل في مكافحة حالات السرطان المتقدمة - مقابلة مع الخبير البروفيسور فوغل
ألكسندرا بفيتزمان ·
يحتل البروفيسور الدكتور توماس فوغل، مدير قسم الأشعة والطب النووي في المستشفى الجامعي بفرانكفورت التابع لجامعة يوهان فولفغانغ غوته في فرانكفورت أم ماين، مكانة بارزة في التطورات الحالية في مجال مكافحة أورام الكبد. وبصفته خبيرًا مرموقًا في مجال الأشعة التشخيصية والتداخلية، حقق البروفيسور الدكتور فوغل تقدمًا رائدًا من خلال تطويره لتقنيات جديدة وتطبيقها بنجاح.
ويشتهر البروفيسور الدكتور فوغل بشكل خاص بأعماله الرائدة في مجال طب الأورام التدخلي والإجراءات الوعائية. وقد أدت نتائج أبحاثه إلى تحسينات وطرق جراحية جديدة على مستوى العالم. وبالتعاون مع فريقه المتمرس، قام بتطوير الروبوت الخاص بالتصوير الوعائي، الذي يوفر صورًا عالية الدقة من داخل الجسم ويساعد في الكشف عن الأورام التي لم يتم اكتشافها حتى الآن. يتيح هذا الجهاز المبتكر معالجة دقيقة للانبثاثات الصغيرة، حيث يستهدفها بمادة فعالة ويقلل في الوقت نفسه من مخاطر حدوث إصابات إضافية.
بصفته مديرًا لقسم الأشعة والطب النووي، يولي البروفيسور الدكتور فوغل أهمية كبيرة للالتزام بأعلى المعايير العلمية وجميع المعايير الحالية للحماية من الإشعاع. وفي هذا السياق، يركز على مصلحة المرضى بقدر ما يركز على رعاية فريقه ذي الكفاءة العالية. يحرص البروفيسور الدكتور فوغل على إجراء تبادل فني مكثف داخل فريقه وكذلك مع التخصصات والمؤسسات الأخرى، بهدف التحسين المستمر لجودة الرعاية الطبية.
وقد جعلت خبرته المتميزة والتزامه من البروفيسور الدكتور فوغل خبيرًا مرموقًا في الأوساط الطبية الدولية. وهو مؤلف للعديد من المؤلفات المرجعية والمنشورات الرائدة، وعضو في مختلف الاتحادات واللجان الدولية، كما يُطلب منه بشكل متكرر للمشاركة في المجالس الاستشارية للمنشورات العلمية. يُعد البروفيسور الدكتور توماس فوغل أخصائيًا معترفًا به في أمراض الكبد، ويستخدم معرفته الواسعة وخبرته لضمان تقديم رعاية إشعاعية على أعلى مستوى، وبالتالي تحسين حياة العديد من المرضى.
أتيحت لهيئة تحرير «دليل الطب الرائد» (Leading Medicine Guide) فرصة التحدث مع البروفيسور فوغل، وركزت المحادثة على خيارات علاج النقائل الكبدية، والأساليب الجديدة التي تؤدي إلى معدل بقاء على قيد الحياة أعلى بشكل ملحوظ.
يلعب الكبد دورًا محوريًّا في جسم الإنسان، حيث يؤدي العديد من الوظائف الحيوية، بما في ذلك إزالة السموم، والتمثيل الغذائي، وإنتاج إنزيمات الهضم. وعلى الرغم من قدرته على التجدد، فإن الكبد معرض للإصابة بالنقائل التي قد تنتشر من أنواع أخرى من السرطانات الأولية.
«تشكل النقائل الكبدية تهديدًا خطيرًا للصحة، لأنها غالبًا ما تكون عديمة الأعراض ولا يتم اكتشافها إلا في المراحل المتقدمة. ونظرًا لعملية التمثيل الغذائي العالية، فإن الكبد غني جدًّا بالدم، وكل شيء يمر في نهاية المطاف عبر الكبد في وقت ما، سواء عبر الشرايين أو الأوردة. ونتيجة لذلك، تتمتع الخلايا السرطانية بقدرة خاصة على الاستقرار، وتجد في الكبد بيئة مواتية وكل ما تحتاجه، مما يجعل من السهل جدًا على الخلايا أن تستقر هناك"، كما أوضح البروفيسور الدكتور فوغل في بداية حوارنا. يشرح البروفيسور الدكتور فوغل الأورام التي تشكل خطورة خاصة على الكبد: «في المقام الأول، الأورام التي تنشأ في التجويف البطني وتنتشر إلى الكبد، لأن الكبد يمثل هنا محطة الترشيح الأولى. ويأتي في مقدمة هذه الأورام سرطان القولون والمستقيم (سرطان الأمعاء)، يليه سرطان البنكرياس وسرطان المبيض وسرطان الرحم. أما المجموعة الثانية فتتألف من الأورام التي تطلق عددًا كبيرًا جدًّا من الخلايا في الدم، كما هو الحال في سرطان الرئة".
كما يمكن أن تزيد النقائل الكبدية من خطر حدوث نزيف يهدد الحياة، خاصةً إذا كانت قريبة من الأوعية الدموية الحيوية. فالتدفق الدموي في الكبد غزير للغاية، ويمكن للنقائل أن تتسلل إلى هذه الأوعية وتتلفها، مما قد يؤدي بدوره إلى حدوث نزيف. وهناك سبب آخر يجعل النقائل الكبدية خطيرة للغاية، وهو صعوبة إزالتها جراحياً في كثير من الأحيان. فقد تكون غير قابلة للاستئصال الجراحي بسبب موقعها أو حجمها أو عددها. وهذا يؤدي إلى ضرورة اللجوء إلى طرق علاج بديلة مثل العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي أو الإجراءات طفيفة التوغل مثل الاستئصال الحراري، والتي لا تحقق دائمًا النتائج المرجوة.
غالبًا ما تنمو النقائل الكبدية دون أن يُلاحظها أحد لفترة طويلة، لأنها لا تسبب في الغالب أعراضًا محددة.
«بشكل عام، يتم إجراء ما يُعرف بـ«تحديد مرحلة المرض» مع المريض. ويتم ذلك في إطار التصوير التشخيصي، عادةً باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير بالإصدار البوزيتروني (PET)، ومن ثم يتم تحديد التشخيص. وإذا لاحظ المريض مسبقاً من خلال الأعراض أنه مصاب بنقائل كبدية، فإن الوقت يكون قد فات فعلياً لنجاح العلاج – ليس دائماً، ولكن الأمر يصبح صعباً للغاية عندئذٍ. في هذه الحالة، قد يشعر المريض، على سبيل المثال، بضغط بسبب تضخم الكبد. ولذلك، من الأهمية بمكان أن يخضع مرضى السرطان لفحوصات منتظمة، في أفضل الأحوال كل ثلاثة أشهر، للكشف عن أي نقائل محتملة في الكبد (وكذلك في الرئة). وإذا تم اكتشاف نقائل في إطار هذه الفحوصات، يتم مناقشة أفضل الإجراءات التي ينبغي اتخاذها في اجتماع لجنة الأورام"، هكذا يصف البروفيسور الدكتور فوغل التدابير الوقائية.
قد تشمل الأعراض الملموسة لنقائل الكبد ما يلي:
آلام البطن: قد تحدث آلام في الجزء الأيمن العلوي من البطن، خاصةً إذا كانت النقائل تمدد غشاء الكبد أو تؤثر عليه.
اليرقان (الاصفرار): اصفرار لون الجلد والعينين بسبب اضطراب وظائف الكبد الناجم عن تراكم البيليروبين.
الغثيان والقيء: قد يؤدي اضطراب وظائف الكبد إلى اضطرابات في الجهاز الهضمي، مما قد يسبب الغثيان والقيء.
فقدان الوزن وفقدان الشهية: يمكن أن تؤثر النقائل الكبدية على عملية التمثيل الغذائي، مما يؤدي إلى فقدان الوزن غير المقصود وانخفاض كمية الطعام المتناولة.
تضخم الكبد (تضخم الكبد): قد يتضخم الكبد بسبب نمو النقائل ويكون ملموسًا عند الفحص البدني.
تضخم الطحال (تضخم الطحال): في بعض الحالات، قد يتضخم الطحال أيضًا، خاصةً إذا أثرت النقائل الكبدية على نمط تدفق الدم في التجويف البطني.
يمكن أن تشير الفحوصات المخبرية، مثل اختبارات وظائف الكبد وعلامات الأورام، إلى وجود تشوهات في الدم قد تدل على وجود نقائل كبدية، كما يمكن أخذ عينة من الأنسجة عن طريق الخزعة لتحديد الورم والتأكد مما إذا كان ورمًا نقيليًّا أم لا. ويمكن إجراء ذلك عن طريق خزعة بالإبرة الدقيقة باستخدام تقنيات التصوير مثل الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب (CT).
تتوفر خيارات جراحية متنوعة لعلاج النقائل الكبدية، والتي يمكن تطبيقها وفقًا للظروف الفردية للمريض والورم.
«بغض النظر عن مكان وجود الورم الأصلي لدى المريض، يجب عند اكتشاف النقائل الكبدية التحقق مما إذا كانت هناك أورام أخرى في أي مكان آخر من الجسم. فإذا كانت عدة مناطق أخرى من الجسم مصابة بالورم، سواء في الرأس أو الرئة أو العقد اللمفاوية أو العظام، فإن الاستئصال الجراحي البحت لنقائل الكبد عادةً ما يكون خياراً غير متاح. لنأخذ على سبيل المثال مريضاً يعاني من ورم واحد، وتم اكتشاف نقائل في الكبد. يتم بعد ذلك مناقشة هذه النتيجة في اجتماع لجنة الأورام مع أخصائي الأورام المسؤول عن العلاج الكيميائي، والجراح الذي يرغب في إجراء العملية الجراحية، وأخصائي الأورام التدخلي الذي يسعى إلى إجراء تدخل موضعي. ولتحديد العلاج الأكثر نجاحًا للمريض، تتم مناقشة حالته العامة. هل يعاني المريض من أمراض سابقة؟ ما هو عمر المريض؟ ما هي حالته الصحية بشكل عام؟ إذا كان حجم النقيلة المكتشفة أقل من 3 سم، فإن كل المؤشرات تشير إلى إجراء عملية جراحية طفيفة التوغل فقط. أما في حالة وجود ورم خبيث كبير في الكبد، على سبيل المثال في الفص الأيمن من الكبد بحجم 5 سم، فإن كل الدلائل تشير في البداية إلى الاستئصال الجراحي، ولكن من الأفضل أن يكون ذلك بالاقتران مع العلاج الكيميائي لتقليص حجم الورم الخبيث قبل الإجراء. ويوضح البروفيسور الدكتور فوغل خيارات العلاج قائلاً: «المشكلة الخفية في النقائل الكبدية هي أنها تنمو لتصبح ضخمة جدًّا، وتضغط في النهاية على القنوات الصفراوية، مما قد يؤدي إلى فشل الكبد»، ويضيف: «في بعض الحالات، يمكن إجراء عملية جراحية ناجحة لإزالة ورم خبيث في الكبد، بحيث يصبح المريض خاليًا من الورم لمدة خمس سنوات على الأقل، خاصةً إذا كان الورم الخبيث واحدًا فقط. أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون، على سبيل المثال، من خمس نقائل حجم كل منها أقل من أربعة سنتيمترات، فيمكن تطبيق الإجراءات الموضعية بنجاح باستخدام طب الأورام التداخلي. ويتحدد متوسط العمر المتوقع للمريض دائمًا بناءً على الورم الأساسي. ومن المهم للمريض، في جميع الخطط العلاجية، أن يكون على دراية بالمخاطر المحتملة".
تتضمن طب الأورام التدخلي إجراءات مثل الاستئصال بالترددات الراديوية، الذي يستهدف الأنسجة المتحولة باستخدام تيار متردد عالي التردد، أو الاستئصال بالتبريد، الذي يدمر الأنسجة المتحولة باستخدام البرودة عبر قسطرة.
يُعد استئصال الكبد وزرع الكبد خيارين علاجيين جراحيين يمكن استخدامهما في مكافحة النقائل الكبدية. تُستخدم هذه الإجراءات عندما تكون النقائل محصورة في مناطق معينة من الكبد وتبقى وظيفة الكبد كافية بعد الجراحة. يتضمن استئصال الكبد إزالة الأجزاء المصابة من الكبد عن طريق تدخل جراحي. ويتم في هذه العملية إزالة النقائل بالإضافة إلى مسافة أمان معينة من أنسجة الكبد السليمة المحيطة بها. يمكن أن تكون هذه العملية فعالة بشكل خاص عندما تكون النقائل محصورة في منطقة معينة من الكبد ولا تتأثر أي أعضاء أو هياكل أخرى. يمكن أن يساهم الاستئصال الناجح في السيطرة على نمو الورم وتحسين جودة حياة المريض.
يُعد زرع الكبد خيارًا آخر لبعض المرضى المصابين بنقائل سرطانية في الكبد. تتضمن هذه العملية استئصال الكبد المصاب بالكامل واستبداله بكبد من متبرع. وعادةً ما يُنظر في إجراء عملية الزرع للمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المتقدمة، عندما تفشل خيارات العلاج الأخرى أو تكون غير ممكنة. توفر عملية الزرع فرصة لعلاج ليس فقط النقائل، بل أيضًا مرض الكبد الأساسي، ومنح المريض فرصة جديدة لحياة صحية.
إلى جانب الخيارات الجراحية، توجد طرق علاجية أخرى متنوعة، مثل: العلاج الحراري بالليزر (LITT)، والتخثير الكيميائي عبر الشريان (c-TACE)، والاستئصال بالموجات الدقيقة. لكل من هذه التقنيات مزاياها وعيوبها الخاصة، والتي يجب أخذها في الاعتبار عند اتخاذ القرار بشأن العلاج الأمثل.
«من المهم التمييز بين العلاج الكيميائي الموضعي، والتسريب الكيميائي، والتصوير الكيميائي، على الرغم من أنها تنتمي جميعًا إلى نفس المجموعة. في جميع هذه الإجراءات الثلاثة، يتم إدخال قسطرة في أوعية الكبد، وبمساعدة هذه القسطرة يتم توصيل الأدوية بتركيزات عالية، مع وجود فرصة جيدة لتقلص حجم النقائل وبالتالي القضاء على معظم الخلايا السرطانية. ويُستخدم هذا الإجراء، على سبيل المثال، مع المرضى الذين يعانون من عدد كبير جدًا من الأورام أو أورام كبيرة الحجم، أو الذين لا يستجيبون للعلاج الكيميائي أو لا يتحملونه. وهناك أيضًا خيار الانصمام الإشعاعي. وهي عبارة عن إشعاع موجه لأورام الكبد والورم الخبيث، حيث يتم تدميرها بشكل فعال عن طريق إدخال كريات مشعة. وبذلك، لدينا الإجراءات الوعائية (عبر الأوعية الدموية) والإجراءات التدميرية (الاستئصال بالترددات الراديوية أو الاستئصال بالموجات الدقيقة). «لا نفضل استخدام الاستئصال بالتبريد (التدمير بالبرودة) في الكبد، لأنه غالبًا ما يؤدي إلى نزيف»، يوضح البروفيسور فوغل، ويضيف بشأن اختيار العلاج:
«يمكننا هنا في فرانكفورت أم ماين تقديم جميع أنواع العلاج. ويعتمد اختيار الإجراء المناسب دائمًا على حالة المريض وتقييم المخاطر. ويُعد الاستئصال بالموجات الدقيقة هو الإجراء الأكثر استخدامًا على مستوى العالم. ولهذا الغرض، يأتي المريض (بعد صيام لمدة ثلاث ساعات) إلى عيادتنا. ونجري 95٪ من هذه التدخلات في العيادة الخارجية. تستغرق العملية حوالي 45 دقيقة، وبعدها يجب أن يرتاح المريض لمدة أربع ساعات تقريبًا، ويمكنه العودة إلى المنزل إذا كان كل شيء على ما يرام. وإلا، يمكن للمريض أيضًا البقاء ليلة واحدة في المستشفى".
الانصمام الإشعاعي (SIRT) هو شكل من أشكال العلاج الإشعاعي الموجه لأورام الكبد والانبثاثات. وتتمثل هذه الطريقة في إدخال كريات صغيرة مشعة (ميكروسفير) عبر الشريان الكبدي إلى الأوعية الدموية الصغيرة التي تغذي أورام الكبد والانبثاثات.
العلاج الحراري المستحث بالليزر (LITT) هو طريقة علاج طفيفة التوغل تهدف إلى التدمير الموضعي للأنسجة السرطانية في الكبد. في هذه التقنية، يتم إدخال قضيب ليزر عبر الجلد مباشرةً إلى الورم. ويرتبط جهاز التطبيق بموصل ضوئي ليزري يبعث أشعة ليزر بطول موجي محدد (عادةً 1064 نانومتر). تعمل أشعة الليزر هذه على تسخين الأنسجة المحيطة، مما يؤدي إلى تجلطها وفي النهاية إلى موت الخلايا السرطانية. تتمثل إحدى مزايا تقنية LITT في دقتها، حيث يمكن توجيه الليزر بشكل محدد نحو الورم، مما يحافظ على الأنسجة السليمة المحيطة. وتعد هذه التقنية مناسبة بشكل خاص للانبثاثات الكبدية الصغيرة، ويمكن استخدامها أيضًا مع المرضى غير المؤهلين لإجراء الجراحة.
التخثر الكيميائي عبر الشريان (c-TACE) هو تقنية يتم فيها حقن أدوية العلاج الكيميائي مباشرةً في الأوعية الدموية التي تغذي الورم. في هذه العملية، يتم أولاً إدخال قسطرة في الشريان الكبدي، تُستخدم لإعطاء أدوية العلاج الكيميائي. وفي الوقت نفسه، يتم إغلاق الأوعية الدموية عن طريق الانصمام، مما يؤدي إلى قطع إمداد الورم بالدم. ويؤدي ذلك إلى تقليل كمية المغذيات التي يتلقاها الورم وإعاقة نمو الخلايا السرطانية. غالبًا ما تُستخدم تقنية c-TACE في حالات الأورام الكبيرة أو التي يصعب الوصول إليها، ويمكن تكرارها لزيادة فعاليتها.
يُعد الاستئصال بالموجات الدقيقة إجراءً طفيف التوغل، حيث يتم إدخال مسبار يعمل بالطاقة الموجية الدقيقة إلى الورم. تولد الموجات الدقيقة حرارة في أنسجة الورم، مما يؤدي إلى تسخين سريع للأنسجة، وبالتالي موت الخلايا السرطانية. يُعد هذا الإجراء فعالاً بشكل خاص في الأورام الصغيرة ويمكن إجراؤه في العيادة الخارجية. وبالمقارنة مع تقنية LITT، يوفر الاستئصال بالموجات الدقيقة تسخينًا أسرع وأعمق للأنسجة، مما قد يؤدي إلى تدمير الورم بشكل أكثر فعالية.
كانت الدراسة طويلة الأمد التي أجراها البروفيسور الدكتور فوغل من فرانكفورت أم ماين، والتي شملت الفترة من عام 1996 إلى عام 2020، ذات أهمية حاسمة لفهم فعالية الإمبولية الكيميائية عبر الشريان (c-TACE) في علاج النقائل الكبدية.
قام معهد الأشعة التشخيصية والتداخلية في مستشفى جامعة يوهان فولفغانغ غوته في فرانكفورت أم ماين بتطوير طريقتين علاجيتين مبتكرتين لمساعدة المرضى الذين يعانون من النقائل الكبدية وسرطان الكبد. تحت إشراف البروفيسور الدكتور توماس ج. فوغل، تم بحث وتطبيق خيارين علاجيين جديدين في إطار مركز الكبد متعدد التخصصات التابع للجامعة، وهذان الخياران لا يطيلان متوسط العمر المتوقع للمرضى فحسب، بل يتيحان أيضًا علاجًا أكثر قابلية للتحمل. وقد عولج إجمالًا 130 مريضًا بهذه الطريقة خلال تلك الفترة، حيث خضع 41 منهم أيضًا لإجراء إزالة الأورام بالحرارة (thermoablative) لعلاج الأورام. وقدمت الدراسة نظرة متعمقة على التأثير طويل المدى لهذه الخيارات العلاجية وتأثيرها على بقاء المرضى على قيد الحياة ونوعية حياتهم.
«تحتل البيانات التي تمكنا من جمعها مرتبة جيدة جدًّا على الصعيد الدولي. وقد لوحظ ارتفاع في متوسط العمر المتوقع للمرضى بعد العلاج، بل إن بعضهم سجل ارتفاعًا ملحوظًا جدًّا في متوسط العمر المتوقع. والأمر الآن هو تحديد هؤلاء المرضى. فالهدف الرئيسي من كل ما نقوم به هو إطالة العمر مع الحفاظ على جودة حياة جيدة. وبناءً على خبرتنا، فإن الاتجاه السائد يشير إلى أن المريض المصاب بنقائل كبدية يحصل على أفضل رعاية من خلال الجمع بين العلاج الكيميائي الموضعي والعلاج الاستئصالي اللاحق، مما يمنحه فرصًا أفضل. ذلك أنه بهذه الطريقة يتم قتل الخلايا السرطانية حتى في المناطق المحيطة، أي تلك المخبأة في الأنسجة المجاورة. وما يمكن إضافته إلى ذلك هو العلاج المناعي. فالحقيقة هي أنه عندما أستأصل ورمًا من الكبد، ينمو الكبد بعد ذلك. لكن هذا النمو يحفز الخلايا السرطانية المتبقية، مما يؤدي إلى نموها مرة أخرى. ومن خلال العلاج المناعي المطبق، يتم تدريب المريض على تدمير الخلايا السرطانية بشكل فعال دون آثار جانبية تذكر. وهذه طريقة من طرق التحفيز المناعي الذاتي، حيث يتم تحفيز الخلايا الجذعية للمريض على التعرف على الخلايا السرطانية كخلايا سرطانية والقضاء عليها. وهذا هو المسار المستقبلي الذي سيتم اتباعه في نهاية المطاف: العلاج الكيميائي + الجراحة + العلاج المناعي. وبالطبع، من أجل هذا المزيج العلاجي الواعد، يجب مراعاة الحالة الصحية لكل مريض على حدة. ونحن نعالج بهذه الطريقة ما بين 10 إلى 12 مريضًا يوميًا. «وخاصةً عندما يكون المرضى أصغر سنًا، فإن هذه الطريقة تستحق دائمًا التجربة»، كما يوضح البروفيسور الدكتور فوغل.
وقد أظهر الجمع بين تقنية c-TACE وإجراء الاستئصال الحراري نتائج واعدة بشكل خاص. فقد لوحظت معدلات أعلى لتراجع الورم لدى هؤلاء المرضى، مما يشير إلى تدمير أكثر فعالية للورم. تقدم الدراسة مؤشرات مهمة حول كيفية الجمع الفعال بين طرق العلاج المختلفة لتحسين نتائج العلاج وزيادة معدل بقاء المرضى على قيد الحياة. وقد يسهم الجمع بين طرق العلاج المختلفة بشكل متزايد في تحسين جودة الحياة وفرص البقاء على قيد الحياة بشكل ملحوظ لدى المرضى المصابين بنقائل الكبد.
«تشخيص النقائل الكبدية لا يجب أن يكون قاتمًا. هناك دائمًا بصيص من الأمل، ونحن نعمل هنا بجد من أجل الاستخدام الأمثل للعلاجات التي تطيل العمر. في النهاية، الأمر كما يلي: من لا يحاول، لا يملك أي فرصة!«، يؤكد البروفيسور الدكتور فوغل، وبذلك نختتم حوارنا بأفكار إيجابية.
شكرًا جزيلاً، البروفيسور الدكتور فوغل، على هذه النظرة المتفائلة إلى العلاجات المختلفة في مكافحة النقائل الكبدية. شكرًا جزيلاً على جهودكم!
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة