مقابلة مع الخبير البروفيسور كاروس حول موضوع السمنة - أخصائي جراحة الأمعاء وجراحة السمنة والجراحة طفيفة التوغل

يُعد الأستاذ الدكتور توماس كاروس، الحاصل على درجة الدكتوراه في الطب ودرجة الدكتوراه العالية (Habilitation)، والعضو في الجمعية الأمريكية للجراحين (FACS)، شخصية بارزة في عالم الجراحة والطب، ولا سيما في مجال جراحة البطن والإجراءات طفيفة التوغل. ويُعد توليه منصب رئيس قسم الجراحة العامة والجراحة الباطنية في مستشفى باسوم علامة فارقة مهمة، تحظى باهتمام كبير ليس فقط في ولاية نيدرساشسن، بل وخارجها أيضًا. وبفضل مجموعة رائعة من الألقاب الإضافية وخبرته الواسعة، يُعد البروفيسور الدكتور كاروس الخبير المثالي لعلاج أمراض متنوعة في الجهاز الهضمي والغدة الدرقية وأمراض الأوعية الدموية، ولا سيما السمنة. تمتد مهاراته لتشمل النطاق الكامل لجراحة البطن، كما أن إنجازاته في مجال الجراحة طفيفة التوغل متميزة.

ولم يكن قرار تولي رئاسة القسم في باسوم مستندًا إلى حماسه الشخصي فحسب، بل أيضًا إلى الكفاءة العالية للفريق الحالي والمعدات الحديثة التي تتمتع بها العيادة. يشتهر البروفيسور الدكتور كاروس بمفاهيمه العلاجية الدقيقة والمتوافقة مع المبادئ التوجيهية، والتي تتيحها تقنيات مبتكرة مثل الجراحة بالمنظار. لطالما وثق سكان المنطقة الواقعة بين بريمن وأوسنابروك في جودة العلاج المتميزة في باسوم، وهو ما شكّل حافزًا إضافيًا للبروفيسور الدكتور الدكتور كاروس للانخراط في العمل هناك. ويتيح له فريقه الكبير الاستفادة الكاملة من خبرته الواسعة. وتكمل دوراته التدريبية الإضافية في مجالات مختلفة مثل الطب الرياضي وطب الشرج والمستقيم والطب التلطيفي صورته كجراح متعدد المواهب للغاية.

إلى جانب نشاطه السريري، يُعرف البروفيسور الدكتور كاروس أيضًا بكونه مؤلفًا للعديد من المنشورات العلمية، حيث حظي كتابه الدراسي «أطلس الجراحة بالمنظار» بتقدير كبير على الصعيد الدولي. إن التزامه بالنهج متعدد التخصصات ومهاراته في مجال الإدارة واقتصاديات الرعاية الصحية تجعله جزءًا لا يتجزأ من الرعاية عالية الجودة في باسوم والمستشفيات المحيطة التابعة لمجموعة مستشفيات ديفولز. وتبشر خبرته كرئيس للأطباء في مستشفيات مرموقة أخرى، بالإضافة إلى تركيزه المستمر على أساليب العلاج المبتكرة، مثل تلك المستخدمة في علاج السمنة، باستمرار مسيرته الرائدة في باسوم.

وقد أتيحت لهيئة تحرير دليل «ليدينغ ميديسين غايد» (Leading Medicine Guide) فرصة التحدث مع البروفيسور الدكتور كاروس حول هذه الحالة المرضية.

السمنة، المعروفة أيضًا باسم «البدانة»، هي مشكلة صحية معقدة وواسعة الانتشار تزداد أهميتها على الصعيد العالمي. هذه الحالة المرضية، التي تتميز بوجود نسبة دهون مفرطة في الجسم، تتجاوز الجانب الجمالي وتؤثر بشكل كبير على صحة ورفاهية المصابين بها. من الأسباب الكامنة وراءه وصولاً إلى خيارات العلاج وتأثيراته على مختلف جوانب الحياة – أصبح السمنة موضوعًا ذا أهمية طبية واجتماعية وعلمية متزايدة. الأسباب الرئيسية للسمنة متنوعة وغالبًا ما تكون ناتجة عن مجموعة من العوامل.

«السمنة هي في الواقع اضطراب سلوكي وعملية ديناميكية. غالبًا ما تبدأ هذه الحالة منذ مرحلة المراهقة، وتزداد كمية الطعام المتناولة ببطء وباستمرار على مدار الحياة – حيث يتم تناول سعرات حرارية أكثر مما يتم حرقه. والأسباب متعددة. هناك بالطبع أمراض وأدوية تؤثر على الوزن، كما أن الاستعداد الوراثي يلعب دورًا أيضًا. وغالبًا ما تكون هناك أسباب نفسية تدفع الناس إلى زيادة تناول السعرات الحرارية، مثل المشاكل المدرسية أو التنمر. كما أن الطريقة التي تربى بها الشخص (كيفية تناول الطعام في المنزل) لها تأثيرها أيضًا. لا يمكن تحديد سبب واحد فقط للسمنة، فهي متعددة العوامل"، هكذا يصف البروفيسور الدكتور كاروس أسباب السمنة.

أسباب انتشار السمنة متعددة الأبعاد وتنتج عن مجموعة من العوامل. 

من المؤكد أن الرخاء يلعب دورًا، حيث إن سهولة الوصول إلى طعام أكثر غنىً ونمط حياة أكثر راحة يمكن أن يسهم في ذلك. لكن الأسباب أكثر تعقيدًا وتشمل عوامل أخرى أيضًا. ولا شك أن صناعة الأغذية تلعب دورًا مهمًا. «ازداد توافر الأطعمة المصنعة الغنية بالسعرات الحرارية والسكر والأحماض الدهنية المشبعة والمواد المضافة، والتي غالبًا ما تكون رخيصة الثمن ومتوفرة دائمًا. غالبًا ما تكون هذه الأطعمة غنية بالطاقة، لكنها فقيرة بالمغذيات، وقد ازدادت كثافتها خلال الثلاثين عامًا الماضية. فعلى سبيل المثال، يحتوي برغر من سلاسل الوجبات السريعة الشهيرة اليوم على سعرات حرارية أكثر مما كان عليه في السابق. وعند النظر إلى مستويات السكر، نجد أنها قد ارتفعت بشكل كبير أيضًا. فعلى سبيل المثال، تتكون صلصة «سويت تشيلي» الآسيوية الشهيرة ذات المذاق الحلو والحار من 50% سكر! ولهذا السبب، أقوم دائمًا عند التسوق في السوبرماركت بقلب جميع المنتجات لقراءة المعلومات المتعلقة بمحتوى السكر. لذا، إذا كان أحد أنواع المنتج يحتوي على 6% سكر والنوع الآخر على 12%، فأنا بطبيعة الحال أختار النوع الذي يحتوي على 6%. ويرتبط الاستهلاك المرتفع للسكر أيضًا بزيادة الإصابة بمرض السكري من النوع الثاني لدى المرضى. ومن الأمور المفيدة نظام «نوتري سكور» (Nutri-Score) الذي تم إدخاله، والذي يمتد من A إلى E. ويوضح البروفيسور الدكتور كاروس قائلاً: «يُنصح هنا المريض الذي يعاني من زيادة الوزن، بل وجميع الناس في الواقع، بالبقاء في نطاق A وB، أو C كحد أقصى». تؤدي العادات الغذائية المتغيرة وقلة النشاط البدني إلى خلل في التوازن بين السعرات الحرارية المتناولة واستهلاك الطاقة. كما أن الاتجاه المتزايد نحو الأنشطة التي تتطلب الجلوس وانخفاض النشاط البدني في نمط الحياة العصري يساهمان أيضًا في زيادة الوزن. «لإنقاص الوزن، يجب تحقيق عجز في السعرات الحرارية يتراوح بين 800 و1000 كيلو كالوري يوميًا – بالاقتران مع ممارسة الرياضة لمدة 5 × 30 دقيقة أسبوعيًا».

فيما يتعلق بالتدخلات الجراحية لعلاج السمنة، هناك خيارات متنوعة يتم اللجوء إليها وفقًا للاحتياجات الفردية والحالة الصحية للمرضى.

وقد تراجع استخدام ربطات المعدة في علاج السمنة في السنوات الأخيرة بسبب مجموعة من العوامل. فقد أظهرت الدراسات أن ربطات المعدة أقل فعالية مقارنةً بالإجراءات الأخرى لعلاج السمنة، مثل جراحة تحويل مسار المعدة أو استئصال جزء من المعدة على شكل أنبوب، وغالبًا ما لا تؤدي إلى فقدان كافٍ للوزن. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تتسبب في مضاعفات مختلفة. وقد أظهرت الدراسات طويلة الأمد أن العديد من المرضى الذين خضعوا لربط المعدة يعودون إلى اكتساب الوزن بعد بضع سنوات، وهو ما قد يعزى إلى تمدد المعدة أو انخفاض فعالية الرباط بمرور الوقت.

«رباط المعدة أصبح من الماضي تمامًا. إنه مجرد تضييق ميكانيكي يشبه القمع، ولا يُمس المعدة نفسها. فإذا شرب المريض، على سبيل المثال، مشروبات عالية السعرات الحرارية مثل الكولا، فيمكنه أن يزداد وزنه كما يشاء على الرغم من وجود رباط المعدة. يجب عليه الالتزام بقواعد غذائية تتضمن وجبات صغيرة ومحددة وصحية. علاوة على ذلك، قد يتسبب ربط المعدة في مشاكل ميكانيكية ومضاعفات خطيرة مثل ثقب المعدة. وعندما يتعين إزالة ربطة المعدة، يكون «تأثير اليويو» كبيرًا بشكل خاص، ويتم الوصول إلى الوزن الأصلي بسرعة»، هكذا قال البروفيسور الدكتور كاروس عن ربطة المعدة التي «خرجت من الموضة»، وانتقل إلى الإجراءات الشائعة اليوم:

«تعد جراحة تضييق المعدة (الأنبوب المعدي) وجراحة تحويل مسار المعدة الطريقتين الشائعتين حالياً، وتتوزع نسب استخدامهما في جميع أنحاء العالم بنسبة 50:50 تقريباً. ويكون القرار في هذا الشأن فردياً. فمن ناحية، يُراعى رأي المريض وظروفه الحياتية ومدى التزامه، ومن ناحية أخرى، يعتمد الأمر دائماً على الخدمات التي تقدمها العيادة. هنا في عيادتنا في باسوم، نطبق مفهومًا علاجيًا متعدد الأساليب يتضمن مرحلة تحضيرية مدتها ستة أشهر تشمل ما لا يقل عن 3-4 مواعيد مع أخصائي السمنة خلال العيادة الطبية، بالإضافة إلى استشارات تغذوية منتظمة. خلال هذه الأشهر الستة، يجب تحقيق أهداف مختلفة، ويتم تقييم الأمر خطوة بخطوة لتحديد ما إذا كانت الجراحة مجدية أصلاً، وإذا كان الأمر كذلك، فما هي أفضل طريقة لإجرائها. هذه الأشهر الستة مطلوبة أيضًا من قبل شركات التأمين الصحي، التي يجب أن توافق على إجراء الجراحة. خلال هذه الأشهر الستة، يفقد المريض عادةً حوالي 10-15 كيلوغرامًا، وتتحسن مؤشراته الطبية. إذا حدث تحسن كبير وبدأ المريض في إنقاص وزنه بشكل أكبر بكثير بمفرده، فيمكن الاستمرار في النهج التحفظي. أنا شخصياً أرى أن هذه الفترة منطقية تماماً. ففي النهاية، نحن نتعامل مع مريض يعاني من اضطراب سلوكي. ولا يمكن تعويض ذلك ببساطة بإجراء عملية جراحية. نحن نتابع مرضانا بشكل أساسي لمدة خمس سنوات بعد العملية – أو لفترة أطول إذا لزم الأمر – وفقاً لما يتم اتخاذه من إجراءات متعددة التخصصات. وهكذا أشرح الأمر لمرضاي أيضًا، بأننا سنخوض معًا مسيرة مدتها خمس سنوات، حيث يأتون إليّ عادةً مصابين بأمراض مصاحبة متعددة مثل ارتفاع ضغط الدم، والسكري، وتآكل المفاصل، وغيرها من الأمراض الناتجة عن زيادة الوزن. عادةً ما يستغرق الأمر حوالي 10 سنوات حتى يصل إليّ شخص يعاني من زيادة كبيرة في الوزن. وأحيانًا يكون ذلك بناءً على توصية من طبيب عظام كان المريض قد زاره بسبب آلام في الركبة، حيث يوصي هذا الطبيب بإجراء عملية استبدال المفصل، لكنه ينصح بإنقاص الوزن أولًا“.

---

تحويل مسار المعدة: في هذه الجراحة ذات التدخل الجراحي المحدود، يتم تقليص حجم المعدة بشكل كبير وتجاوزها، عن طريق ربط الجزء الجديد والصغير من المعدة مباشرةً بالأمعاء الدقيقة. يتم استبعاد جزء من الأمعاء الدقيقة يبلغ طوله حوالي 120-150 سم من عملية امتصاص الطعام. وهذا يقلل من كمية الطعام التي يمكن تناولها ويؤدي إلى انخفاض في امتصاص العناصر الغذائية. وقد أثبتت جراحة تحويل مسار المعدة فعاليتها كطريقة فعالة لفقدان الوزن على المدى الطويل، ويمكن النظر في إجرائها للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو من أمراض مصاحبة معينة (داء السكري الذي يتطلب العلاج بالأنسولين، الارتجاع المعدي المريئي).

عملية تصغير المعدة على شكل أنبوب: في هذه العملية، يتم استئصال ما يقارب ¾ المعدة بطريقة طفيفة التوغل، مما يؤدي إلى تكوين معدة على شكل أنبوب. وهذا يقلل من الشعور بالجوع وكمية الطعام التي يمكن استيعابها. إلى جانب الشعور بالشبع بشكل أسرع، تنخفض أيضًا كمية هرمون الجوع «غريلين». هذه التقنية مناسبة لجميع المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.

---

يعتمد اختيار الإجراء على عوامل مختلفة، من بينها درجة شدة السمنة، والتاريخ الصحي للمريض، وتفضيلاته الشخصية. يعد التقييم الدقيق من قبل فريق متعدد التخصصات يضم أطباء وجراحين وأخصائيي تغذية وأخصائيين نفسيين أمرًا حاسمًا لتحديد خيار العلاج الأنسب. لكل تدخل جراحي مزاياه وعيوبه الخاصة، بالإضافة إلى المخاطر المحتملة التي يجب أخذها في الاعتبار على أساس فردي.

يلعب التحضير والدعم قبل وبعد جراحات إنقاص الوزن لعلاج السمنة دورًا حاسمًا في النجاح على المدى الطويل. 

قبل الإجراء، لا غنى عن إجراء تقييم شامل للحالة الصحية للمريض وعاداته الحياتية. تساعد الاستشارة الغذائية في إعداد المريض للجراحة وترسيخ عادات صحية. كما أن الدعم النفسي مهم للتغلب على المخاوف ووضع توقعات واقعية. بعد الجراحة، تكتسب المتابعة الطبية المستمرة أهمية كبيرة. تساعد الفحوصات المنتظمة على مراقبة عملية الشفاء واكتشاف المشاكل المحتملة في وقت مبكر. ويُعد التعديل المستدام للنظام الغذائي بعد الجراحة أمرًا حاسمًا لتجنب أعراض نقص العناصر الغذائية وتزويد الجسم بالمغذيات الصحيحة. كما تلعب ممارسة النشاط البدني دورًا مهمًا: فخطة النشاط البدني المُعدة خصيصًا لكل مريض تدعم فقدان الوزن وتحسن الصحة.

سيماجلوتيد هو مادة فعالة واعدة، أصبحت مؤخرًا محط اهتمام متزايد في علاج السمنة. بصفته مقلدًا لهرمون الإنكريتين، ينتمي سيماجلوتيد إلى فئة منبهات مستقبلات GLP-1، ويُستخدم بالفعل بنجاح في علاج داء السكري من النوع الثاني. والآن أظهر أيضًا قدرته على دعم فقدان الوزن بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة. «سيماجلوتيد هو دواء لمرضى السكري، ونعم، يُستخدم أيضًا كمركب فعال لدى مرضى السمنة. في هذه الحالة، يجب تناول الدواء بجرعات متزايدة مرة واحدة شهريًّا، ويكلف المريض على المدى الطويل حوالي 300 يورو شهريًّا. المشكلة هي: يجب الاستمرار في ذلك مدى الحياة فعليًّا، لأنه إذا توقفت عن تناوله، يختفي التأثير، وسرعان ما يعود تأثير «اليويو» مرة أخرى. كما يجب أن يقترن تناول الدواء دائمًا بتغيير نمط الحياة واتباع نظام غذائي صارم – ولهذا السبب لست متحمسًا لاستخدام سيماجلوتيد. لأنه إذا غيّر المرء سلوكه بشكل مستدام والتزم بهذا النظام الغذائي المعقول، فلن يكون بحاجة إلى الحقنة بعد ذلك. بالإضافة إلى ذلك، يسبب سيماجلوتيد آثارًا جانبية مثل الغثيان والإسهال، وقد يزيد من احتمالية الإصابة بحصوات المرارة أو التهاب البنكرياس، فضلاً عن الصداع أو الدوار. لا أعرف حالياً أي مريض يحتاج إلى ذلك بالضرورة. ولا ينبغي أن ننسى: الحياة لا تتمثل في القدرة على تناول الكثير من الطعام والشراب، بل في أمور مختلفة تماماً مثل الرياضة، والنشاط البدني، وأوقات الفراغ، والحياة الاجتماعية. وبالطبع، غالبًا ما يرتبط هذا الأخير بالأكل والشرب، لكن يمكن أن يتم ذلك بشكل معتدل وصحي تمامًا»، يعلق البروفيسور الدكتور كاروس بنبرة نقدية، ويذكر مثالًا إيجابيًا آخر: 

«لقد عالجت مؤخرًا مريضًا كان وزنه في البداية 200 كيلوغرام، وأصبح وزنه الآن 150 كيلوغرام بفضل ممارسة النشاط البدني واتباع نظام غذائي صحي، وقد اتصل بي ليخبرني أنه قطع ما مجموعه 300.000 خطوة في شهر يناير. وهذا يعني أنه قطع أكثر من 10,000 خطوة يوميًا وهو متحمس تمامًا. وهذا هو الطريق الذي يجب السير فيه – إنه تغيير السلوك الشخصي. وهنا يأتي دوري في مرافقة مرضاي. ونظرًا لأن منطقة عملي واسعة جدًّا، تمتد من هامبورغ وبريمن ونيوديرساشن وصولًا إلى إمسلاند، فقد أدخلت نظام الاستشارات عبر الإنترنت. والنهج متعدد التخصصات أمر حاسم. فدائمًا ما يشارك في العملية كل من أخصائي أمراض القلب، وأخصائي أمراض السكري، وطبيب الباطنة، وأخصائي التغذية، لمتابعة أمور مثل ارتفاع ضغط الدم، ومستويات الأنسولين، واتباع نظام غذائي صحي".

تلعب التغذية دورًا محوريًّا. يساعد أخصائيو التغذية في وضع خطط غذائية قبل الجراحة لإعداد المريض لها. كما يقدمون معلومات حول التغييرات في العادات الغذائية بعد الجراحة، ويساعدون في التكيف مع نمط حياة جديد لتحقيق نجاح في إنقاص الوزن. تعد العلاج بالحركة جزءًا لا يتجزأ من هذا البرنامج. فهذان العنصران لا يدعمان فقدان الوزن فحسب، بل يعززان أيضًا الصحة العامة والرفاهية.

فقدان الوزن الزائد (EWL) – فقدان الوزن الزائد

يشير مصطلح EWL إلى فقدان الوزن الزائد لدى المرضى الذين يعانون من السمنة. «إذا أخذنا مثال رجل عادي، كان وزنه الطبيعي 100 كيلوغرام، لكن وزنه يبلغ 180 كيلوغرامًا، فإنه سيتمكن بالتأكيد، بعد إجراء عملية جراحية لتقليص المعدة أو تحويل مسار المعدة، من خسارة حوالي 30-50 كيلوغرامًا خلال الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى. وبذلك يكون قد تخلص من نصف الوزن الزائد. ثم يتباطأ معدل فقدان الوزن قليلاً، وبعد حوالي عام سيبلغ وزنه حوالي 110-120 كيلوغرامًا. وخلال هذه الفترة، أتابع حالة المريض باستمرار. وغالبًا ما تطرأ أسئلة مثل «لماذا توقف فقدان الوزن مؤخرًا؟». وحتى لو لم يتم الوصول إلى الوزن المستهدف بالكامل، فإن الآثار الإيجابية على الصحة هائلة. والفوائد واضحة: ينخفض ضغط الدم في الغالب إلى مستوى طبيعي وصحي، وغالبًا ما لا يحتاج مرضى السكري إلى الأنسولين بعد فقدان الوزن، وهناك أمر مهم لا يجب نسيانه: مع مؤشر كتلة الجسم (BMI) الذي يتجاوز 40، يجب توقع انخفاض متوسط العمر المتوقع بمقدار 10-15 سنة. «إذا أمكن خفض مؤشر كتلة الجسم إلى 30 أو أقل، فإن المريض يستعيد هذه السنوات العشر إلى الخمس عشرة من عمره»، يوضح البروفيسور الدكتور كاروس، ويبرر معدل النجاح في عيادته قائلاً: 

«نحن حقًّا نحقق نجاحًا كبيرًا هنا. ويعود ذلك، من بين أمور أخرى، إلى أن المرضى يتلقون الرعاية من نفس الطبيب طوال الفترة بأكملها، وذلك منذ اليوم الأول. وهذا أمر مهم، لأن المريض يفتح قلبه خلال هذه الرحلة، ويضطر إلى التحدث عن أمور خاصة، ولذلك يحتاج إلى شخص يثق به. لدينا ثلاثة جراحين متخصصين في علاج السمنة في عيادتي في باسوم، وجميعهم يتولون رعاية «مرضاهم» بأنفسهم».

قد يؤدي تقييد أو غياب التغطية المناسبة للتكاليف من قبل شركات التأمين الصحي لعلاج السمنة إلى سلسلة من المشاكل.

من المهم أن يركز نظام الرعاية الصحية وشركات التأمين الصحي بشكل أكبر على الوقاية من السمنة وعلاجها. يجب تحسين تغطية تكاليف العلاجات القائمة على الأدلة والتدابير الوقائية، لتمكين المرضى من الوصول بشكل أفضل إلى العلاجات الفعالة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي التغطية الشاملة للعلاجات الرامية إلى إنقاص الوزن والتدخلات المتعلقة بنمط الحياة إلى خفض التكاليف الصحية على المدى الطويل، من خلال المساهمة في الحد من المضاعفات المرتبطة بالسمنة مثل مرض السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية أو مشاكل المفاصل. 

«تعرف شركات التأمين الصحي تمامًا أين يوجد المتخصصون في علاج مرضى السمنة، وهم موجودون في حوالي 40 عيادة في ألمانيا. وعندما تصل إلى شركة التأمين الصحي من هذه المراكز طلبات الموافقة على إجراء جراحة تضييق المعدة أو جراحة تحويل مسار المعدة، فإنها تدرك بالفعل أن هذه الطلبات لها ما يبررها. ولذلك، لا أواجه في الواقع أي رفض لطلب ما، وأقوم دائمًا بإعداد كل شيء بنسبة 100% لصالح شركات التأمين. فقط بعد توفر جميع التقارير الطبية اللازمة، أقوم بتجميع كل شيء وإرسال الطلب إلى شركة التأمين لتغطية التكاليف"، يقول البروفيسور الدكتور كاروس حول التعامل مع شركات التأمين الصحي، وهنا نختتم الحوار.

شكرًا جزيلاً، سيدي الأستاذ الدكتور كاروس، على مشاركتنا معلوماتك حول السمنة!