مقابلة مع الخبير الدكتور فولكر فاكلدي

يدير الدكتور فولكر فاكيلدي مركز علاج الفتق الشهير في «مايندرييك» التابع لعيادة «كيتزينغر لاند»، والذي تطور تحت قيادته ليصبح مؤسسة بارزة في مجال علاج فتق جدار البطن في منطقة فورتسبورغ وما حولها. وقد حصل المركز في عام 2013 على لقب «مركز التميز في جراحة الفتق» باعتباره من أوائل المراكز في ألمانيا التي تحظى بهذا التقدير – وهو دليل على أعلى مستويات الجودة في رعاية المرضى.

يتبع الدكتور فاكلدي نهجًا فرديًّا متسقًا: تُعالج كل حالة فتق أمعائي وفقًا لمفهوم جراحي مصمم خصيصًا («النهج المخصص»)، كما تدعو إلى ذلك الجمعية الألمانية للفتق. ويتمتع هذا الطبيب المتخصص في الجراحة العامة وجراحة الأعضاء الداخلية، بالإضافة إلى الجراحة الباطنية المتخصصة، بتخصصات إضافية في الطب الرياضي، وطب المستقيم، والعلاج اليدوي، وطب القولون والمستقيم الأوروبي (EBSQ). يشمل نطاق عمله الشامل، إلى جانب جراحة الفتق، التدخلات الجراحية في المرارة والأمعاء والزائدة الدودية، بالإضافة إلى علاج سلس البول.

في مجال علاج الفتق، يتقن الدكتور فاكلدي جميع الإجراءات الشائعة – بدءًا من التقنيات طفيفة التوغل مثل TAPP وIPOM، مرورًا بالجراحات المفتوحة وفقًا لطريقتي شولديس وليختنشتاين، وصولًا إلى الأساليب المتخصصة لعلاج الفتق الندبي. ويتمثل أحد مجالات التركيز الرئيسية في استخدام أحدث التقنيات مثل التنظير البطني ثلاثي الأبعاد (3D-Laparoskopie)، الذي يتيح إجراء عمليات جراحية تتسم بالدقة الفائقة واللطافة وتكاد تكون خالية من الندوب. ويؤكد التجهيز التقني للمركز، الذي يشمل برج فيديو ثلاثي الأبعاد وأدوات مبتكرة، على المعايير العالية للجودة. على الصعيد العلمي، ينشط الدكتور فاكلدي في العديد من الجمعيات المتخصصة الوطنية ولجان الخبراء، ويحرص على تبادل الخبرات مع الزملاء ليظل دائمًا على اطلاع بأحدث ما توصلت إليه الأبحاث.

كما يُعد مركز علاج الفتق وجهة مرموقة للتدريب العملي للأطباء الزملاء من جميع أنحاء المنطقة الناطقة باللغة الألمانية. يستفيد المرضى من رعاية ما بعد العلاج الممتازة، بما في ذلك فحص متابعة مجاني عند الطلب بعد ستة أشهر من العملية. يمثل الدكتور فاكلدي الطب الحديث والمسؤول على أعلى مستوى، ويوفر للمرضى الذين يعانون من فتق جدار البطن وجهة موثوقة في إحدى المؤسسات الرائدة في ألمانيا.

وهو يراقب بقلق تداعيات التغييرات الحالية في النظام الصحي – لا سيما بالنسبة للعيادات الصغيرة – وهو ما تناولته محررة دليل «ليدينغ ميديسين» (Leading Medicine Guide) في حوار أجرته معه.

تجلب إصلاحات الرعاية الصحية تغييرات بعيدة المدى للنظام الصحي بأسره – إلا أن آثارها تكون ملموسة بشكل خاص في العيادات الصغيرة والمتوسطة. الهدف من الإصلاح هو جعل الرعاية الطبية قادرة على مواكبة المستقبل، وضمان الجودة، والسيطرة على التكاليف. لكن المؤسسات ذات الموارد المالية والبشرية المحدودة هي التي تتعرض لضغوط متزايدة جراء ذلك. تؤدي العديد من العيادات الصغيرة مهام رعاية مهمة في المناطق الريفية أو المناطق التي تعاني من ضعف البنية التحتية، لكنها تواجه الآن التحدي المتمثل في تلبية المتطلبات الجديدة في مجالات مثل ضمان الجودة، والرقمنة، ومعايير الموظفين – دون تعريض الجدوى الاقتصادية للخطر. لذلك، يطرح الإصلاح أسئلة جوهرية: كيف يمكن لهذه المستشفيات أن تستمر دون أن تفقد دورها في توفير الرعاية القريبة من مكان الإقامة؟ وكيف يمكن التوفيق بين الجدوى الاقتصادية ورفاهية المرضى؟

تفرض الإصلاحات الصحية الحالية تحديات كبيرة على المستشفيات الصغيرة والمتوسطة في مجال الرعاية الأساسية والعامة. ويُعد إدخال مجموعات الخدمات الجديدة والتحول المرتبط بها إلى نظام الأتعاب الثابتة أمرًا إشكاليًا بشكل خاص، نظرًا لأن هذه المجموعات غالبًا ما ترتبط بشروط هيكلية مثل أعداد حالات معينة، أو كثافة عالية من الأطباء المتخصصين، أو معدات تقنية خاصة، وهي شروط لا تستطيع العديد من المؤسسات الصغيرة الوفاء بها. 

«يكمن التحدي الملموس الذي يواجه العيادات الصغيرة والمتوسطة في البقاء على قيد الحياة أصلاً. بعد إقرار قانون العام الماضي من قبل البوندستاغ والمجلس الفيدرالي، كان هناك أمل في تحقيق الاستقرار التخطيطي. لكن اتفاقية الائتلاف الحالية تنص الآن على أنه من المقرر مراجعة هذا القانون بحلول الصيف، مما يخلق حالة من عدم اليقين من جديد. في المنطقة، أغلقت عدة مستشفيات أبوابها بالفعل أو هي على وشك الإغلاق، وهو ما يمثل إرادة سياسية. سيؤدي القانون إلى عدم قدرة العديد من المؤسسات الصغيرة على البقاء. وعلى الرغم من وجود مبادرات جيدة، فإن تنفيذ القانون في عهد وزير الصحة الحالي كارل لاوترباخ غالبًا ما يُنظر إليه على أنه كارثي. ومن الأمثلة الملموسة على هذه المخالفات التنظيمية التنظيم المتعلق بمجموعات الخدمات. فقد تقرر ألا يُسمح لجميع المستشفيات بتقديم كل الخدمات. فعلى سبيل المثال، تم استحداث مجموعة خدمات خاصة بعمليات استئصال المستقيم العميق في حالات السرطان. كان المخطط الأصلي يقضي بأن يُسمح للمراكز المعتمدة فقط بمواصلة إجراء هذه العمليات الجراحية لضمان الجودة. لكن لاوترباخ قرر أن يركز على كمية العمليات التي يتم إجراؤها. والآن يتعين على المستشفيات في كل منطقة إجراء ما لا يقل عن 15 في المائة من العدد الإجمالي لهذه العمليات، بغض النظر عن اعتمادها. ومع ذلك، يتم تجاهل حقيقة أن المستشفيات الصغيرة غالبًا ما يقتصر إجراء هذه العمليات المعقدة فيها على جراح واحد أو اثنين فقط، في حين يشارك في إجرائها عدد كبير جدًّا من الزملاء في المستشفيات الكبيرة. «ينبغي تقييم عدد العمليات لكل جراح وليس لكل عيادة فقط»، كما أوضح الدكتور فاكلدي في بداية حديثنا، ثم أضاف:

«هناك مشكلة أخرى تتمثل في التنفيذ المخطط لمجموعات الخدمات. ففي ولاية شمال الراين-وستفاليا، تم تنفيذ عملية مدعومة سياسيًا بقيادة كارل-يوزيف لاومان (وزير العمل والصحة والشؤون الاجتماعية في ولاية شمال الراين-وستفاليا)، حيث نوقشت في مؤتمرات إقليمية أي المستشفيات يُسمح لها بمواصلة تقديم أي خدمات. ومع ذلك، هناك عدد كبير من الدعاوى القضائية في ولاية شمال الراين-وستفاليا. ومن المقرر أن يتولى «MDK» (الخدمة الطبية للتأمين الصحي) اتخاذ القرار في هذا الشأن في المستقبل إلى حد كبير. وسيؤدي هذا إلى مزيد من النزاعات. وتظهر هذه المشكلة أيضًا في عملية الاعتماد من قبل الجمعيات الطبية المتخصصة، التي تهدف إلى ضمان رعاية عالية الجودة. إلا أن تركيز لاوترباخ على الكمية عند تخصيص مجموعات الخدمات لا يأخذ في الاعتبار أهمية الخبرة والتجربة الفردية للجراحين، والتي يمكن ضمانها من خلال شهادات الاعتماد الصادرة عن الجمعيات المتخصصة ومراكز علاج الأورام. وتمثل اللوائح الجديدة لقرارات اللجنة الاتحادية المشتركة (G-BA) (أهم هيئة قرار في القطاع الصحي الألماني) مشكلة كبيرة أخرى: فمن أجل إجراء جراحات الأورام القولونية والمستقيمية، سيتعين على المستشفيات في المستقبل إجراء 20 عملية في المستقيم و30 عملية في القولون سنويًا. وإذا فقدت إحدى المستشفيات حق إجراء استئصال المستقيم العميق، فإنها تفقد أيضًا حق إجراء جراحات القولون. وهذا يعني أنه لن يُسمح إلا لعدد قليل لا يتجاوز بضع مئات من المستشفيات في ألمانيا بإجراء هذه العمليات، مما سيؤدي إلى إثقال كاهل المستشفيات المتبقية بشكل هائل. ولن تكون القدرات كافية لتلبية الاحتياجات، وستُستبعد المستشفيات المتوسطة الحجم من تقديم الرعاية الصحية".

يؤثر الفصل بين أنظمة الفوترة الخاصة بالرعاية الداخلية والرعاية الخارجية بشكل سلبي كبير على كفاءة وفعالية العيادات الصغيرة والمتوسطة. 

ويؤدي هذا الفصل المصطنع بين النظامين، في الممارسة العملية، إلى عدم تقديم الخدمات الطبية في كثير من الأحيان في المكان الذي يكون فيه ذلك أكثر منطقية واقتصادية بالنسبة للمرضى، بل في المكان الذي يكون فيه ذلك ممكنًا من الناحية الفنية للفوترة أو الذي يحصل فيه على تعويض أفضل. وتُمنع المستشفيات، التي من حيث المبدأ قادرة على إجراء تدخلات معينة في العيادات الخارجية بكفاءة وجودة عالية، من القيام بذلك بسبب هذا الفصل الحالي – etwa، إما لأنها لا تملك ترخيصًا للعمل ضمن نظام التأمين الصحي أو لأن الفوترة في العيادات الخارجية تُعامل بشكل هيكلي بشكل غير مواتٍ في قطاع الرعاية الداخلية. 

ويوضح الدكتور فاكيلدي هذا الأمر قائلاً: «أصبح نظام الفوترة في النظام الصحي معقداً للغاية في الوقت الحالي، ويشمل ثلاثة أنواع رئيسية: الفوترة الإسعافية وفقاً لنظام EBM، ونظام DRG الهجين، وهو نظام فوترة يشمل جميع القطاعات، والفوترة للرعاية الثابتة. ومع ذلك، يتضح أن الأخطاء تُرتكب على مستويات مختلفة – سواء على الصعيد السياسي أو داخل المستشفى نفسه. وعلى الرغم من أن سوء الإدارة والقرارات الخاطئة يلعبان دورًا في العديد من المؤسسات، إلا أن هذه المسألة لا تُناقش بشكل كافٍ في بعض الأحيان. ومن الأمثلة الملموسة على ذلك نظام DRG الهجين الذي تم إدخاله العام الماضي. ويؤدي هذا النظام إلى خسارة في الإيرادات تزيد عن نصف مليون يورو في القسم. في الأصل، كان نظام DRG الهجين بمثابة دعم مالي للأطباء العاملين في العيادات الخاصة، حيث كانوا يحصلون على أموال أكثر بكثير مقابل نفس العملية الجراحية، كما كان بإمكانهم احتساب الخدمات الإضافية، مثل الرعاية قبل وبعد الجراحة، بشكل منفصل. أما المستشفيات، مثل مستشفانا هذا، فتحصل مقابل ذلك على مبلغ إجمالي فقط، وهو أقل بكثير – حوالي 800 إلى 1000 يورو أقل، على سبيل المثال، لعملية فتق الإربي. وبالنظر إلى عدد العمليات الجراحية التي تُجرى هنا، فإن هذا المبلغ يتراكم بشكل كبير. صحيح أن بعض العمليات، مثل فتق السرة باستخدام تقنية الجراحة الموضعية، تُعوض بشكل أفضل، لكن بشكل عام، يحقق القسم إيرادات أقل بكثير بسبب هذه اللوائح".

هناك خطأ آخر يؤثر على المستشفى، وهو عدم وجود مقر لطبيب مؤهل للتعامل مع التأمين الصحي، أي مركز رعاية طبية (MVZ) للجراحة. وقد وُصف هذا بأنه قرار خاطئ واضح، لأن وجود مركز الرعاية الطبية (MVZ) من شأنه أن يمكّن العيادة من تحسين وضعها في مجال الفوترة للخدمات الخارجية، وبالتالي توليد أموال إضافية. وهذا أمر مهم بشكل خاص للعيادات الصغيرة والمتوسطة الحجم، التي يتعين عليها تنظيم خدمات الرعاية الخارجية بشكل أفضل لتعويض العجز المالي.

«في المستقبل، سيتم تطبيق ما يُسمى بـ«الرسوم الإجمالية الاحتياطية»، وسيتم تخفيض مجموعات التشخيص ذات الصلة (DRG) بشكل أكبر، وستُدفع رسوم إجمالية مقابل توفير القدرات. ومع ذلك، من المتوقع ألا تكون هذه الرسوم كافية وأن يتم ربطها بعدد الحالات المقيمة. يجب على المستشفيات معالجة أكبر عدد ممكن من الحالات هذا العام للحصول على تعويض ثابت جيد عن التجهيزات لعام 2027. لا أستطيع فهم هذا النهج. ففي عام 2027، سيكون لدينا هياكل تكاليف مختلفة تمامًا ومجموعات خدمات مختلفة تمامًا. وقد لا تكون الخدمات المقدمة اليوم مسموحة حينها، وبالتالي سيتم استبعادها من الحسابات. وفي الوقت نفسه، قد تضاف خدمات جديدة بحلول ذلك الوقت، وهي خدمات لا يُسمح بتقديمها حاليًا. وهذا يعني مرة أخرى عبئًا بيروقراطيًا هائلاً. ولذلك، أعتبر أن الربط المخطط له مع عائدات DRG لهذا العام خطأً جوهريًّا. ومن المشاكل الأخرى التي تواجه المستشفى الآثار المترتبة على فترة جائحة كورونا. فبعض الأقسام تواجه صعوبات في الوصول إلى الأرقام التي كانت مسجلة قبل الجائحة. لكن قسمي في وضع جيد ويتمتع بميزة بفضل منطقة الخدمة الواسعة والتعاونات، مثل التعاون مع «ليدينغ ميديسين جايد» (Leading Medicine Guide)،" يؤكد الدكتور فاكلدي.

غالبًا ما لا يتم تنفيذ التحول إلى الرعاية الخارجية بشكل كافٍ، لا سيما في العيادات الصغيرة، على الرغم من أن هذه الخطوة مهمة لتعزيز مكانة العيادة في سوق الرعاية الصحية. 

«لقد قامت بعض العيادات بالفعل بشراء تراخيص ممارسة الطب التابعة للتأمين الصحي وإنشاء مراكز الرعاية الطبية (MVZ) من أجل تحسين هذه الرعاية الخارجية، كما حدث في عيادتنا على سبيل المثال في أقسام الطب الباطني والتخدير وأمراض النساء. لكن في قسم الجراحة، أُهدرت هذه الفرصة – وهو قرار خاطئ من إدارة العيادة. يكلف هذا القرار القسم مبلغًا كبيرًا سنويًّا ويحرمه من ميزة تحسين الإيرادات والتكامل الأوثق بين قطاعي الرعاية الخارجية والداخلية. ويؤدي عدم وجود مركز رعاية طبية (MVZ) إلى قدوم مرضى إلى المستشفى لا يحتاجون في الواقع إلى العلاج هناك، مما يزيد بدوره من عبء هيكل التكاليف. وفي المستشفى الذي يضم مركز رعاية طبية (MVZ)، يمكن تنظيم هذا القطاع الإسعافي بشكل أفضل. يحتاج مركز الرعاية الطبية (MVZ) إلى مقر خاص به ويجب أن يكون منفصلاً بوضوح عن قسم الاستشفاء. كما يجب تقسيم الموارد البشرية، مما يعني أن الأطباء الكبار لم يعودوا يشغلون وظيفة بدوام كامل في المستشفى، بل يتعين عليهم تقسيم وقتهم. ويوضح الدكتور فاكلدي أن «هذا التقسيم للموارد يؤدي صحيحًا إلى تنظيم صعب، لكن المزايا تفوق العيوب على المدى الطويل»، ويعلق على الإفراط في البيروقراطية قائلاً:

«تعد العقبات البيروقراطية في قطاع الرعاية الصحية مشكلة كبيرة أخرى. فالتزامات التوثيق والمهام المرتبطة بها تستغرق وقتًا طويلاً كان من المفترض أن يُخصص لصالح المرضى. وعلى الرغم من أن المستشفى يتمتع بمستوى جيد من الرقمنة، إلا أنه غالبًا ما تفتقر الأنظمة المختلفة إلى واجهات التبادل بينها. وبالتالي، يتعين إدخال البيانات عدة مرات، وهو ما لا يعدّ أمراً غير فعال فحسب، بل يؤدي أيضاً إلى جهد إضافي. ومن الطبيعي أن تكون حماية البيانات أمراً مهماً، لكن الافتقار إلى التكامل بين الأنظمة يعقّد العمل ويؤدي إلى جهد إضافي غير ضروري. كما أن بطء التقدم في إدخال السجلات الإلكترونية للمرضى يشكل عائقاً. على الرغم من الإعلانات المستمرة منذ عقود، لا توجد حتى الآن حلول فعالة تتيح التبادل السهل لبيانات المرضى بين الأطباء. ويشكل هذا مشكلة خاصة في حالات الأمراض المعقدة، التي تتطلب نقل المعلومات بسرعة وبساطة بين التخصصات المختلفة من أجل تقديم المساعدة المثلى للمريض". وبشكل عام، تؤدي هذه العوامل إلى أن العديد من المستشفيات الصغيرة بالكاد تستطيع الاستمرار اقتصاديًا. وبالتالي، فإن خطر التقلص المتزايد للرعاية الاستشفائية في المناطق الريفية هو خطر حقيقي ومباشر.

تلعب مجموعات الخدمات ونماذج الأجر الجديدة دورًا محوريًّا في تقييم قدرة المستشفيات متوسطة الحجم على الاستمرار في المستقبل – فهي تحدد بشكل حاسم أي المستشفيات سيُسمح لها في المستقبل بتقديم خدمات طبية معينة، وكيف سيتم تمويل هذه الخدمات. 

وفي هذا الصدد، يوضح الدكتور فاكلدي: «لتحقيق تقدم حقيقي في قطاع الرعاية الصحية، يجب حل المشكلة الأساسية المتعلقة بنظام الأجور، حيث إن المستشفيات لديها هيكل تكاليف يختلف عن عيادات الأطباء. لم تحصل المستشفيات على تعويض عن التضخم لسنوات عديدة، مما تسبب في عجز هيكلي. ينص اقتراح تشريعي مهم على أن المستشفيات يمكنها تعزيز مكانتها في مجال الرعاية الخارجية إذا تقدمت بطلب للحصول على ترخيص. غير أن هذه الإجراءات تعتمد على اتحادات أطباء التأمين الصحي (KV)، التي غالبًا ما تسعى وراء مصالحها الخاصة. وهنا يلزم وجود تنظيم قانوني يضمن للمستشفيات الحصول تلقائيًّا على ترخيص لأقسامها المتخصصة. بالإضافة إلى ذلك، أرى أن المستشفيات تفتقر إلى جماعة ضغط قوية، في حين أن الأطباء العاملين في العيادات الخاصة وشركات التأمين الصحي يتمتعون بشبكة علاقات أفضل. غالبًا ما تُعتبر المستشفيات عاملًا في ارتفاع التكاليف، مما يضعف موقفها في النقاشات السياسية – مع أن الأطباء العاملين في العيادات الخاصة يساهمون أيضًا في ارتفاع عدد العمليات الجراحية»، ويضيف:

«على الرغم من الضغوط الاقتصادية على كلا الجانبين، فإن نهج القانون الرامي إلى تقليل العمليات الجراحية أمر مفهوم. والهدف هو إجراء التدخلات الطبية الضرورية فقط وتعزيز نُهج العلاج المحافظ — استنادًا إلى المعايير الدولية، حيث يُجرى عدد أقل بكثير من العمليات الجراحية. وتواجه المستشفيات التي لا تستوفي المعايير المطلوبة، مثل كثافة الأطباء المتخصصين أو عدد الحالات أو التجهيزات التقنية، خطر الاستبعاد من مجالات الرعاية الهامة. وهذا يعرض للخطر جدواها الاقتصادية ودورها كركيزة أساسية قريبة من مكان الإقامة، خاصة في المناطق الريفية. وتتأثر المستشفيات متوسطة الحجم، التي تلعب دورًا جسرًا بين الرعاية الأولية والرعاية المتكاملة، بشكل خاص بهذا الأمر. وتُشكل نماذج التعويض الجديدة، من خلال المبالغ الإجمالية المسبقة، بدايةً للابتعاد عن نظام DRG القائم على الكمية: حيث تتلقى المستشفيات مدفوعات مقابل البنى التحتية المتوفرة، بغض النظر عن عدد الحالات. وهذا يوفر فرصًا – على سبيل المثال في مجال الرعاية الطارئة أو طب التوليد – لكنه يعتمد بشكل حاسم على مقدار هذه المبالغ الثابتة وشروطها. فإذا كانت منخفضة جدًّا أو مقيدة جدًّا، فستتعرض المستشفيات الضعيفة اقتصاديًّا لمزيد من الضغوط".

توفر الإصلاحات الحالية في قطاع الرعاية الصحية فرصًا حقيقية للمستشفيات الصغيرة، لا سيما من خلال التخصص والتعاون. ومن بين الفرص الرئيسية المتاحة لهذه المستشفيات التخصص في مجالات علاجية معينة أو خدمات طبية محددة. 

قد يكون الاندماج مع المستشفيات المجاورة حلاً ممكناً للمستشفيات الصغيرة. ومن شأن هذا الاندماج أن يمكّن هذه المؤسسات من التخصص في مجالات معينة، وبالتالي الاستفادة من تأثيرات التآزر. «تجري حالياً مفاوضات اندماج بين مستشفى ومستشفى مجاور بهدف زيادة الكفاءة. وستقوم كلتا العيادتين بتخفيض سعة أسرتهما وتحاولان تحسين هياكلهما. لكن المشكلة في هذا الاندماج تكمن في أنه، على الرغم من الهدف من الدمج، من المقرر الإبقاء على العديد من الهياكل المتوازية. ويرجع ذلك إلى متطلبات سياسية تجعل من الصعب إعادة هيكلة العيادات بطريقة مجدية اقتصاديًا. في عملية اندماج مثالية، ستتركز الأقسام الجراحية في إحدى العيادتين، بينما تتخصص العيادة الأخرى في تخصصات أخرى مثل طب المسنين. لكن في الوقت الحالي، تعوق العقبات السياسية والإدارية إجراء مثل هذه إعادة الهيكلة. الاندماج بحد ذاته من شأنه أن يمنح المستشفيات المعنية فرصة للعمل بكفاءة أكبر والبقاء على المدى الطويل. لكن المسار الحالي قد يؤدي فقط إلى إطالة أمد «عملية الإغلاق»، دون تحقيق أي تحسن حقيقي. ويوضح الدكتور فاكلدي قائلاً: «هذا يمثل مشكلة كبيرة، خاصة وأن كلا المستشفيين يعانيان من عجز مالي يصل إلى عدة ملايين، والتغييرات الهيكلية المخطط لها لا تسهم كثيرًا في حل المشاكل المالية الأساسية».

وعندما تُغلق المستشفيات في المناطق الريفية، فإن ذلك يعني في كثير من الأحيان أن على المرضى قطع مسافات طويلة للحصول على العلاج اللازم. وفي كثير من الحالات، قد تتراوح هذه المسافة بين 50 و70 كيلومترًا، وهو ما يمثل تحديًا كبيرًا للمرضى المسنين أو المرضى. 

ويضيف الدكتور فاكلدي في هذا الصدد: «قد يكمن الحل المعقول في إعادة هيكلة المستشفيات القائمة بحيث تقتصر على تقديم الخدمات الضرورية للغاية، مثل طب الطوارئ والرعاية الجراحية والباطنية الأساسية، بينما يتم تركيز العلاجات المتخصصة في المراكز الأكبر حجماً. وهذا ما يسعى إليه القانون من حيث المبدأ أيضاً. ومع ذلك، ينبغي أن يُسمح لهذه العيادات أيضًا بمواصلة ممارسة اختصاصاتها الحالية. وهناك نقطة مهمة أخرى تتمثل في أن العديد من كبار السن والمرضى غير قادرين على تنظيم رعايتهم الطبية بأنفسهم. وفي هذه الحالة، غالبًا ما يتم اللجوء إلى خدمة الإسعاف، مما يزيد من عبء العمل عليها. وهناك خيار آخر يتمثل في تحويل المستشفيات التي أغلقت أبوابها إلى مرافق رعاية، وذلك لتلبية الطلب المتزايد على أماكن الرعاية وضمان توفير الرعاية للمرضى. كما أن هناك نقصًا كبيرًا في الموظفين في مجال الرعاية أيضًا، مما يزيد من تفاقم الوضع. ولذلك، قد يكون من الضروري تعزيز التعاون بين مؤسسات الرعاية الصحية ومؤسسات الرعاية لتجاوز هذه التحديات“.

تُظهر الحالة الراهنة في قطاع الرعاية الصحية أن السنوات المقبلة ستكون صعبة للغاية، سواء بالنسبة للمستشفيات أو بالنسبة للرعاية الصحية ككل.

«ستكون السنوات المقبلة صعبة للغاية ومليئة بالتحديات، وستشهد إغلاق العديد من المستشفيات. في الوقت الحالي، يتعلق الأمر في المقام الأول بالصمود من أجل أن نكون من بين الناجين. وتواجه المستشفيات الدينية والعامة صعوبات خاصة، حيث سيتعين على المقاطعات التغلب على تحديات مالية كبيرة في السنوات المقبلة، ولن تتمكن العديد منها ببساطة من دفع المساهمات الضرورية التي تبلغ الملايين. وستظل السنوات المقبلة محفوفة بالشكوك، لا سيما بسبب التطورات غير الواضحة في التشريعات. وقد تم الإعلان بالفعل عن مرحلة انتقالية تستمر حتى 1 يناير 2028، وحتى ذلك الحين يظل من غير الواضح كيف ستتطور الأوضاع. وينتج عن ذلك تأخير عمليات الدمج المخطط لها والقرارات الهيكلية، حيث لا يُتوقع ظهور معلومات واضحة حتى الصيف. أما بالنسبة للأطباء الشباب، فإن حالة عدم اليقين هذه تؤثر سلبًا على آفاقهم المستقبلية. يواجه العديد من الأطباء المبتدئين تحديًا يتمثل في عدم قدرة المستشفيات على تقديم وعود مؤكدة لهم، نظرًا لعدم وضوح مستقبل هذه المؤسسات. ويقول الدكتور فاكيلدي: «تؤدي حالة عدم اليقين هذه ونقص التخطيط إلى الإحباط وتثبط عزيمة العديد من الأطباء الشباب عن مواصلة مسيرتهم المهنية في المستشفيات».

التحديات في قطاع الرعاية الصحية الألماني متنوعة، لا سيما بالنسبة للمستشفيات الصغيرة في المناطق الريفية. وهناك حاجة ملحة إلى إصلاحات تتيح توفير تمويل أفضل وهيكلة مستدامة للمستشفيات.

«غالبًا ما ينقص ألمانيا روح الفريق والتبادل، وهو ما يعزى بالتأكيد إلى العقلية السائدة. وبالمقارنة مع ذلك، فإن الدول الاسكندنافية مثل الدنمارك تتفوق في هذا المجال، حيث تركز بشكل أكبر على التعاون وأقل على التباهي الذاتي. ومن المشاكل الأخرى في القانون الحالي وضع سقف لميزانية الرعاية، مما يؤدي إلى تحويل العديد من تكاليف قطاع الرعاية مرة أخرى إلى الميزانية العامة. كما لا توجد ميزانية للأطباء يمكن أن تخفف العبء عن موارد المستشفيات بشكل معقول. بل إن ميزانية الرعاية التي تم إدخالها قبل بضع سنوات من المقرر تقييدها مرة أخرى. ولتحسين هيكل التكاليف، سيكون من المنطقي إدخال مبلغ إجمالي مخصص، يتم حسابه بشكل مستقل عن عائدات تصنيف المجموعات التشخيصية (DRG). فالتكاليف مرتفعة بشكل خاص بالنسبة لقسم الطوارئ المركزي في المناطق الريفية، الذي يجب أن يظل مفتوحًا على مدار الساعة، وينبغي تغطيتها بالكامل، بدلاً من تغطيتها بشكل جزئي فقط. يقول الدكتور فاكلدي: «إذا كانت هناك حاجة إلى قسم طوارئ من هذا النوع، فيجب أن يتم تمويله بالكامل، دون الاعتماد على إيرادات نظام DRG الأخرى»، ويبرز وجهة نظر أخرى قائلاً:

«ينبغي تطوير المستشفيات الصغيرة في المناطق الريفية لتصبح عيادات متعددة التخصصات كبيرة مزودة بأسرة ومجموعة واسعة من الخدمات الطبية الخارجية. ولهذا الغرض، يجب منحها تلقائيًا ترخيصًا لممارسة الأنشطة الطبية الخارجية، دون الاعتماد على الإدارة الذاتية. وهناك حاجة أخرى للإصلاح تتعلق بتعويض التضخم: ففي حين حصل الموظفون على تعديلات في الأجور، تحملت المستشفيات التكاليف الإضافية، مما تسبب في نقص هائل في التمويل. لكن هناك إشارات إيجابية في هذا الصدد من الجهات السياسية. يصعب على العيادات الصغيرة التخصص في إطار مجموعات الخدمات، لأن المتطلبات العالية من حيث عدد الموظفين — مثل وجود خمسة أطباء قلب في طب القلب التداخلي — تشكل عبئًا ماليًا لا تطيقها العيادات الصغيرة. ويمكن أن تكون عمليات التعاون والاندماج مفيدة إذا نُفذت بشكل جيد. ويبدو أن الهياكل الأساسية للقانون الجديد قد استقرت؛ ويعد إدخال مجموعات الخدمات أمرًا منطقيًا من حيث المبدأ، شريطة أن تكون معايير الجودة هي محور الاهتمام وليس الكمية فقط. وينبغي أن يُسمح للمستشفيات التي تقدم عملًا جيدًا وحاصلة على شهادات الاعتماد بمواصلة تقديم هذه الخدمات. ومع ذلك، تظل دوافع الموظفين عاملاً حاسمًا، وهو ما يمثل تحديًا كبيرًا في ظل الإحباط السائد حاليًا". 

شكرًا جزيلاً، دكتور فاكلدي، على هذا النقاش السياسي!