Сокращение приема лекарств — понимание и внедрение принципов «депрескрибинга» в пожилом возрасте

Депрескрибинг — это систематический, проводимый под руководством врача процесс сокращения дозировки или отмены лекарственных препаратов, польза которых для конкретного пациента больше не перевешивает вред или показания к применению которых утратили актуальность. Существуют три ключевых элемента:

• Систематичность: не случайно и не в зависимости от ситуации, а в соответствии с четкими критериями.
• Под контролем врача: ни в коем случае не самостоятельно пациентом.
• Ориентированность на пациента: цель заключается не в сокращении как самоцели, а в индивидуальной оптимизации соотношения пользы и риска.

Эта концепция сформировалась за последние десять лет на основе гериатрической фармакотерапии и сегодня прочно закреплена в международных рекомендациях.

→ К общей теме: полифармация в пожилом возрасте.

Ряд возрастных изменений делает депрескрибинг в пожилом возрасте особенно важным:

• Изменения фармакокинетики: снижение функции почек, перфузии печени и объёма воды в организме — лекарства действуют дольше и сильнее, чем в молодости.
• Повышенная чувствительность к побочным эффектам: резервные возможности многих систем органов снижаются.
• Риск взаимодействий: при одновременном приеме пяти лекарств возникает десять возможных комбинаций; при приеме десяти лекарств — уже 45: в этом заключается математическая основа проблем, связанных с полифармацией.
• Изменение целей лечения: то, что в 60 лет было целью профилактики (строгий контроль уровня глюкозы в крови, агрессивное снижение холестерина), в 85 лет при наличии фрайлти может обернуться чистым вредом.
• Ожидаемая продолжительность жизни и период действия препарата: некоторые методы лечения проявляют свою пользу только через несколько лет — при ограниченной ожидаемой продолжительности жизни это зачастую уже не оправдывает себя.

Список PRISCUS (обновлённый в 2023 году) — это специально разработанный для Германии «чёрный список» потенциально неподходящих лекарственных средств (PIM) для пожилых людей. В нём конкретно указаны:

• бензодиазепины с длительным периодом полувыведения
• Вещества группы Z в качестве постоянной медикаментозной терапии
• Трициклические антидепрессанты
• Препараты с сильным антихолинергическим действием
• Некоторые нейролептики при деменции
• НПВП при нарушении функции почек
• Миорелаксанты
• Старые антигистаминные препараты

FORTA (Fit fOR The Aged) оценивает лекарственные средства по четырём категориям — от однозначно подходящих (A) до тех, которых в принципе следует избегать (D). В отличие от PRISCUS, FORTA ориентирована не только на негативные аспекты, но и на позитивные — она рассматривает недостаточное лечение как проблему, равнозначную чрезмерному лечению.

Международные критерии STOPP/START расширяют этот подход на два аспекта: STOPP указывает на лекарственные средства, прием которых следует прекратить; START — на лекарственные средства, которые при определенных показаниях зачастую ошибочно не назначаются. Именно это сочетание отмены и назначения лекарств и составляет клиническую ценность данного подхода.

Группы лекарственных средств, дозировка которых чаще всего корректируется на практике:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол, пантопразол и др. часто принимаются в течение десятилетий без актуальных показаний. Длительный прием повышает риск переломов костей — что актуально также при остеопорозе в пожилом возрасте — а также пневмонии и нарушений функции почек.
• Бензодиазепины и препараты группы Z: снотворные и успокоительные средства, которые часто принимаются годами «для успокоения». Риск падений, риск делирия, зависимость.
• Антигипертензивные препараты: у пожилых ослабленных пациентов резкое снижение артериального давления (ниже 130/80) может привести к падениям, обморокам и нарушению кровоснабжения головного мозга.
• Препараты для лечения диабета: строгие целевые показатели HbA1c (ниже 7,0 %) часто уже не являются целесообразными для пожилых пациентов; они повышают риск гипогликемии.
• Статины: в первичной профилактике у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни их применение зачастую можно исключить. В вторичной профилактике необходимо проводить более индивидуальную оценку.
• Антихолинергические средства: трициклические антидепрессанты, старые антигистаминные препараты, оксибутинин — в совокупности создают кумулятивную антихолинергическую нагрузку, приводящую к делирию.
• Витаминные добавки и пищевые добавки: часто принимаются без четких показаний. Витамин D — только при подтвержденном дефиците, высокие дозы витаминов — зачастую без доказательной базы.

→ Как эти лекарства способствуют падениям: Падения в пожилом возрасте.

→ Как они могут вызывать делирий: Делирий у пожилых людей.

Регистрируется каждый препарат — отпускаемый по рецепту, безрецептурный, растительный, пищевая добавка. Частая причина ошибок: самолечение не указывается. Поэтому следует вовлечь родственников и, в идеале, попросить их принести домашнюю аптечку.

Для каждого отдельного препарата: зачем он принимается? Когда он был назначен? Сохраняется ли показание к применению в настоящее время? В каком контексте оно проверялось?

Систематическое сопоставление со стандартными инструментами. Каждое совпадение означает: необходимо проверить. Не каждое совпадение означает: необходимо отменить прием.

С учётом фрайлти, ожидаемой продолжительности жизни, целей лечения и индивидуальных предпочтений: какие методы лечения по-прежнему оправдывают себя? В каких случаях вред уже превышает пользу?

Никогда не сокращайте всё сразу. Начинайте с препарата с наибольшим несоотношением риска и пользы — часто это бензодиазепины, антихолинергические средства или ИПП.

Многие лекарства нельзя отменять резко. В случае бензодиазепинов, СИОЗС, бета-блокаторов, опиоидов и кортикостероидов стандартной практикой является постепенная отмена в течение нескольких недель или месяцев. Резкая отмена может быть опаснее, чем продолжение лечения.

После каждого изменения: наблюдение в течение двух–четырех недель. Возвращаются ли первоначальные симптомы? Появляются ли новые жалобы? Каждое изменение документируется в письменной форме и передается лечащему врачу.

???? Главное правило безопасности: ни в коем случае не прекращайте прием лекарств самостоятельно, будь вы пациентом или родственником. Даже если вы убеждены, что какой-то препарат вреден, — путь к решению этой проблемы всегда лежит через консультацию с врачом. Многие опасные симптомы отмены возникают не из-за неправильно подобранного лекарства, а из-за неправильной отмены.

• Вести актуальный список лекарств: все препараты, дозировки, время приема. В идеале — в виде плана лечения, составленного аптекой или семейным врачом.
• Брать с собой на каждый визит к врачу: в том числе к специалистам — иначе возникнет очередная цепочка назначений.
• При пребывании в клинике сообщать обо всём: даже пищевые добавки и растительные препараты могут вступать во взаимодействие с анестетиками или антибиотиками.
• Задайте главный вопрос: «Какие лекарства сегодня по-прежнему необходимы — а от каких можно отказаться?»
• Не позволяйте себе отмахнуться слишком быстро: если у вас сложилось впечатление, что прием лекарств становится бременем, оправдана систематическая переоценка.

Не каждый пациент, принимающий много лекарств, нуждается в помощи гериатра. Конкретные поводы:

• Десять или более препаратов длительного приема без ежегодного пересмотра
• Препарат из списка PRISCUS в рамках постоянной терапии
• Внезапно возникшие падения, спутанность сознания, усталость или апатия неясной причины
• После пребывания в больнице с новым назначением лекарств, которое не было полностью перенято семейным врачом
• Перед запланированными операциями у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями — подробнее: риск операции в пожилом возрасте
• Когда семейный врач и специалист назначают разные препараты, и никто не имеет общего представления о лечении

Гериатр дополняет работу семейного врача — он не заменяет его. Сочетание постоянного наблюдения у семейного врача и структурированного гериатрического обследования — это форма оказания медицинской помощи, которая, как доказано, дает наилучшие результаты.

→ Как комплексное гериатрическое обследование служит основой для любой проверки медикаментозного лечения: Гериатрическое обследование.