Deprescribing ist der systematische, von einem Arzt geleitete Prozess der Reduktion oder des Absetzens von Medikamenten, deren Nutzen für den individuellen Patienten den Schaden nicht mehr überwiegt oder deren Indikation entfallen ist. Drei Elemente sind wesentlich:
- Systematisch: Nicht zufällig oder situationsbedingt, sondern nach festen Kriterien.
- Ärztlich geführt: Niemals eigenständig durch den Patienten.
- Patientenorientiert: Ziel ist nicht die Reduktion als Selbstzweck, sondern die individuelle Nutzen-Risiko-Optimierung.
Das Konzept hat sich in den letzten zehn Jahren aus der geriatrischen Pharmakotherapie entwickelt und ist heute in internationalen Leitlinien fest verankert.
→ Zur übergeordneten Thematik: Polypharmazie im Alter.
Mehrere altersspezifische Veränderungen machen Deprescribing im höheren Lebensalter besonders wichtig:
- Veränderte Pharmakokinetik: Abnahme von Nierenfunktion, Leberperfusion und Körperwasser — Medikamente wirken länger und stärker als in jüngeren Jahren.
- Erhöhte Nebenwirkungsempfindlichkeit: Die Reservekapazität vieler Organsysteme sinkt.
- Interaktionsrisiko: Bei fünf gleichzeitigen Medikamenten gibt es zehn mögliche Paarungen; bei zehn Medikamenten bereits 45 — die mathematische Basis der Polypharmazie-Probleme.
- Verschobene Behandlungsziele: Was mit 60 das Ziel der Prävention war (strenge Blutzuckereinstellung, aggressive Cholesterinsenkung), kann mit 85 und Frailty zum Nettoschaden werden.
- Lebenserwartung und Wirkungszeit: Manche Therapien entfalten ihren Nutzen erst nach Jahren — bei begrenzter Lebenserwartung rechnet sich das oft nicht mehr.
PRISCUS-Liste 2.0
Die PRISCUS-Liste (aktualisiert 2023) ist die speziell für Deutschland entwickelte Negativliste potenziell ungeeigneter Medikamente (PIM) im Alter. Sie nennt konkret:
- Benzodiazepine mit langer Halbwertszeit
- Z-Substanzen als Dauermedikation
- Trizyklische Antidepressiva
- Stark anticholinerge Medikamente
- Bestimmte Neuroleptika bei Demenz
- NSAR bei eingeschränkter Nierenfunktion
- Muskelrelaxantien
- Ältere Antihistaminika
FORTA-Klassifikation
FORTA (Fit fOR The Aged) bewertet Medikamente in vier Kategorien — von eindeutig geeignet (A) bis grundsätzlich zu vermeiden (D). Anders als PRISCUS ist FORTA nicht nur negativ, sondern auch positiv — sie identifiziert Unterversorgung als gleichwertiges Problem wie Überversorgung.
STOPP/START-Kriterien
Die internationalen STOPP/START-Kriterien erweitern den Ansatz um zwei Dimensionen: STOPP nennt Medikamente, die abgesetzt werden sollten; START nennt Medikamente, die bei bestimmten Indikationen oft fehlerhaft nicht verordnet werden. Diese Kombination aus Deprescribing und Prescribing macht den klinischen Mehrwert aus.
Die in der Praxis am häufigsten modifizierten Medikamentengruppen:
- Protonenpumpenhemmer (PPI): Omeprazol, Pantoprazol und Co. werden häufig jahrzehntelang eingenommen ohne aktuelle Indikation. Langzeiteinnahme erhöht Risiko für Knochenbrüche — relevant auch bei Osteoporose im Alter — sowie Pneumonien und Nierenfunktionsstörungen.
- Benzodiazepine und Z-Substanzen: Schlaf- und Beruhigungsmittel, die oft seit Jahren „zur Beruhigung" eingenommen werden. Sturzrisiko, Delirrisiko, Abhängigkeit.
- Antihypertensiva: Bei älteren frailen Patienten kann aggressive Blutdrucksenkung (unter 130/80) zu Stürzen, Kollapsen und zerebralen Minderperfusionen führen.
- Diabetesmedikation: Strenge HbA1c-Ziele (unter 7,0 %) sind bei älteren Patienten oft nicht mehr angemessen; sie erhöhen das Hypoglykämierisiko.
- Statine: In der Primärprävention bei Patienten mit begrenzter Lebenserwartung oft verzichtbar. In der Sekundärprävention individueller zu bewerten.
- Anticholinergika: Trizyklische Antidepressiva, ältere Antihistaminika, Oxybutynin — in der Summe kumulative anticholinerge Last mit Delirfolge.
- Vitamin-Supplemente und Nahrungsergänzung: Oft ohne klare Indikation eingenommen. Vitamin D nur bei nachgewiesenem Mangel, Hochdosis-Vitamine häufig ohne Evidenz.
→ Wie diese Medikamente zu Stürzen beitragen: Stürze im Alter.
→ Wie sie ein Delir auslösen können: Delir bei älteren Menschen.
Schritt 1: Vollständige Medikamentenerfassung
Jedes Präparat — rezeptpflichtig, frei verkäuflich, pflanzlich, Nahrungsergänzung — wird erfasst. Häufiger Grund für Fehler: Selbstmedikation wird nicht genannt. Deshalb Angehörige einbeziehen und idealerweise die Hausapotheke mitbringen lassen.
Schritt 2: Indikationsprüfung
Für jedes einzelne Präparat: Warum wird es eingenommen? Wann wurde es verordnet? Besteht die Indikation aktuell noch? In welchem Zusammenhang wurde es überprüft?
Schritt 3: Bewertung nach PRISCUS, FORTA, STOPP/START
Systematischer Abgleich mit den Standardwerkzeugen. Jeder Treffer bedeutet: überprüfen. Nicht jeder Treffer bedeutet: absetzen.
Schritt 4: Nutzen-Risiko-Bewertung im Kontext
Unter Berücksichtigung von Frailty, Lebenserwartung, Behandlungszielen und individuellen Präferenzen: Welche Therapien rechnen sich noch? Wo überwiegt inzwischen der Schaden?
Schritt 5: Priorisierung
Nie alles auf einmal reduzieren. Beginnen mit dem Medikament mit höchstem Risiko-Nutzen-Missverhältnis — oft Benzodiazepine, Anticholinergika oder PPIs.
Schritt 6: Umsetzung mit Ausschleichen
Viele Medikamente dürfen nicht abrupt abgesetzt werden. Bei Benzodiazepinen, SSRI, Betablockern, Opioiden und Kortikosteroiden ist schrittweises Ausschleichen über Wochen bis Monate Standard. Abruptes Absetzen kann gefährlicher sein als die Fortführung.
Schritt 7: Beobachtung und Dokumentation
Nach jeder Änderung: Beobachtung über zwei bis vier Wochen. Kommt die ursprüngliche Symptomatik zurück? Treten neue Beschwerden auf? Jede Änderung wird schriftlich dokumentiert und dem Hausarzt übermittelt.
???? Die zentrale Sicherheitsregel: Setzen Sie als Patient oder Angehöriger niemals eigenständig Medikamente ab. Auch wenn Sie überzeugt sind, dass eines schädlich ist — der Weg dorthin führt immer über das ärztliche Gespräch. Viele gefährliche Entzugssymptome entstehen nicht durch das falsche Medikament, sondern durch das falsche Absetzen.
- Aktuelle Medikamentenliste pflegen: Alle Präparate, Dosierungen, Einnahmezeiten. Idealerweise über die Apotheke oder den Hausarzt als Medikationsplan.
- Bei jedem Arztbesuch mitbringen: Auch bei Fachärzten — sonst entsteht die nächste Verordnungs-Kaskade.
- Bei Klinikaufenthalt alles offenlegen: Auch Nahrungsergänzungsmittel und pflanzliche Präparate können mit Anästhetika oder Antibiotika interagieren.
- Die zentrale Frage stellen: „Welche Medikamente sind heute noch nötig — und welche könnten wir reduzieren?"
- Sich nicht vorschnell abwimmeln lassen: Wenn Ihr Eindruck ist, dass die Medikation zur Belastung wird, ist eine systematische Überprüfung gerechtfertigt.
Nicht jeder polymedikierte Patient braucht den Geriater. Konkrete Anlässe:
- Zehn oder mehr Dauermedikamente ohne jährliches Review
- Medikament der PRISCUS-Liste in der Dauertherapie
- Neu aufgetretene Stürze, Verwirrtheit, Müdigkeit oder Apathie unklarer Ursache
- Nach Krankenhausaufenthalt mit neuer Medikation, die nicht vollständig vom Hausarzt übernommen wurde
- Vor geplanten Operationen bei multimorbiden Patienten — mehr dazu: OP-Risiko im Alter
- Wenn Hausarzt und Facharzt unterschiedliche Präparate verordnen und niemand die Gesamtschau hat
Der Geriater ergänzt den Hausarzt — er ersetzt ihn nicht. Die Kombination aus kontinuierlicher hausärztlicher Betreuung und strukturierter geriatrischer Überprüfung ist die Versorgungsform, die nachweislich die besten Ergebnisse hervorbringt.
→ Wie ein umfassendes geriatrisches Assessment die Grundlage jeder Medikationsüberprüfung bildet: Geriatrisches Assessment.
