Ein 82-Jähriger kann robust sein, Sport treiben, zehn Medikamente problemlos vertragen. Ein 72-Jähriger kann frail sein, nach einem Infekt lange nicht erholen, in der Nacht stürzen. Beide haben dieselbe chronologische Altersangabe in der Krankenakte. Ihre biologische Belastbarkeit ist aber völlig verschieden.
Das erklärt, warum der konventionelle ASA-Score (American Society of Anesthesiologists Score) bei älteren Menschen die Risiken häufig unterschätzt. Er bewertet Grunderkrankungen — nicht Reserve. Modernere Risikoscores (NSQIP, POSSUM, dedizierte geriatrische Frailty-Scores) haben eine deutlich bessere prognostische Aussagekraft in der Altersgruppe über 70.
→ Was Frailty bedeutet und wie sie gemessen wird, erklären wir im Beitrag Frailty-Syndrom.
Vier Komplikationen dominieren das Bild nach Operationen im Alter. Jede ist relevant, jede ist wenigstens teilweise vermeidbar.
1. Postoperatives Delir (POD)
Das postoperative Delir ist die häufigste neuropsychiatrische Komplikation bei älteren chirurgischen Patienten. Die Häufigkeit variiert stark:
- Nach elektiven Eingriffen: 10 bis 20 Prozent
- Nach Hüftfraktur-Operationen: 30 bis 50 Prozent
- Auf Intensivstationen nach kardiochirurgischen Eingriffen: 50 bis 80 Prozent
Delir ist kein harmloses Übergangsphänomen. Es verlängert den Krankenhausaufenthalt um durchschnittlich fünf bis zehn Tage, erhöht die Mortalität und verdoppelt das Risiko, in den Folgejahren eine Demenz im Alter zu entwickeln.
→ Ausführlich dazu: Delir bei älteren Menschen — erkennen und behandeln. Und zur Prävention: Delirprävention.
2. Postoperative kognitive Dysfunktion (POCD)
Im Unterschied zum Delir ist POCD eine schleichende, länger anhaltende Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit, die Wochen bis Monate nach dem Eingriff persistieren kann. Die Häufigkeit liegt nach großen Operationen bei 20 bis 30 Prozent, nach drei Monaten noch bei etwa 10 Prozent. Die genauen Mechanismen sind Gegenstand intensiver Forschung — Inflammation, Blutdruckschwankungen, postoperatives Delir und Anästhetika spielen alle eine Rolle. Bei vorbestehender leichter kognitiver Störung (MCI) ist das Risiko erhöht.
3. Funktioneller Abbau
Der unterschätzte, aber prognostisch entscheidende Faktor. Etwa 30 bis 60 Prozent der älteren Patienten verlassen das Krankenhaus mit einem schlechteren Funktionsstatus, als sie ihn bei Aufnahme hatten. Ein Drittel kehrt nicht vollständig zum Ausgangsniveau zurück. Das ist der Weg vom selbstständigen Leben ins Pflegeheim — oft ausgelöst durch eine Operation, die chirurgisch perfekt verlaufen ist. Eine frühzeitige geriatrische Frührehabilitation kann diesem Abbau gezielt entgegenwirken. Auch einer begleitenden Immobilität im Alter sollte frühzeitig begegnet werden.
4. Komplikationen und erhöhte Mortalität
Pneumonie im Alter, Thrombose, Wundheilungsstörungen, Nierenversagen — die klassischen chirurgischen Komplikationen treten bei älteren Patienten häufiger und mit schwereren Verläufen auf. Die 30-Tage-Mortalität nach großen Eingriffen steigt mit dem Alter deutlich, hängt aber weit stärker vom Frailty-Status ab als von der chronologischen Altersangabe.
Das Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) vor einer Operation ist der strukturierte Prozess, mit dem die individuelle Belastbarkeit eingeschätzt und gezielte Optimierung geplant wird. Es dauert in der Regel 60 bis 90 Minuten und deckt sieben Dimensionen ab:
- Funktioneller Status: Barthel-Index, Timed-Up-and-Go, Handkraftmessung.
- Frailty-Einschätzung: Clinical Frailty Scale oder Fried-Phänotyp. Ergänzend empfiehlt sich ein Frailty-Screening.
- Kognition: MMSE oder MoCA zur Erfassung von Demenz-Risiko und POD-Anfälligkeit.
- Stimmung: Geriatrische Depressionsskala (GDS) — Depression im Alter ist ein unabhängiger Risikofaktor für postoperative Komplikationen.
- Ernährungszustand: Mini Nutritional Assessment (MNA). Mangelernährung im Alter vor einer Operation erhöht das Infektions- und Wundheilungsrisiko erheblich.
- Medikamentenreview: Nach PRISCUS und FORTA — mit besonderem Augenmerk auf Substanzen mit Blutungsrisiko, Delir-Potential oder problematischen Interaktionen mit Anästhetika. Stichwort Deprescribing.
- Soziales Umfeld: Wer unterstützt den Patienten nach der Entlassung? Welche Nachsorge ist organisierbar?
→ Wie ein komplettes geriatrisches Assessment im Detail abläuft: Geriatrisches Assessment.
Prehabilitation ist einer der vielleicht wichtigsten Fortschritte der perioperativen Medizin der letzten Jahre. Die Grundidee: Die Wochen vor einem geplanten Eingriff sind kein Wartezimmer, sondern das beste Therapiefenster. Was in dieser Zeit aufgebaut wird, zahlt sich postoperativ vielfach zurück.
Die Kernkomponenten
- Progressives Kraft- und Ausdauertraining: Zwei bis vier Wochen gezieltes Training können die postoperative Erholungsdauer substantiell verkürzen — besonders wichtig bei vorbestehender Sarkopenie.
- Optimierung der Ernährung: Eiweißzufuhr 1,2 bis 1,5 g pro kg Körpergewicht. Bei Mangelernährung im Alter Trinknahrung und ernährungstherapeutische Begleitung.
- Medikamentenoptimierung: Absetzen oder Umstellen potenziell ungeeigneter Präparate — gerade vor elektiven Operationen wertvolle Zeit. Mehr zum Deprescribing.
- Rauchstopp: Selbst vier Wochen rauchfrei vor einer Operation reduzieren Wundheilungsstörungen deutlich.
- Optimierung der Grunderkrankungen: Diabetes im Alter, Herzinsuffizienz im Alter, COPD — jede Stabilisierung vor der OP senkt das Komplikationsrisiko.
- Psychische Vorbereitung: Informierte Einwilligung ist wichtiger als die Unterschrift auf einem Formular. Wer versteht, was passiert, erlebt weniger Angst und weniger Delir.
Randomisierte Studien zur Prehabilitation vor kolorektaler Chirurgie, Hüftendoprothetik und herzchirurgischen Eingriffen zeigen konsistente Ergebnisse: kürzere Liegedauer, weniger Komplikationen, schnellere Rückkehr zur Selbstständigkeit. Die Investition von vier bis sechs Wochen Prehabilitation vor einem planbaren Eingriff ist eine der seltenen klar evidenzbasierten Empfehlungen in der perioperativen Medizin.
Das moderne präoperative Gespräch ist nie ein Monolog. Es ist ein interdisziplinäres Gespräch, in dem drei Fachperspektiven zusammenkommen:
- Der Chirurg: bewertet den Eingriff — technische Machbarkeit, Art und Umfang, Dringlichkeit, erwarteter Nutzen.
- Der Anästhesist: bewertet die unmittelbaren Narkose- und intraoperativen Risiken.
- Der Geriater: bewertet die Gesamtbelastbarkeit, die zu erwartende Erholung und die präoperative Optimierbarkeit. Grundlage ist das geriatrische Fachgebiet.
In orthopädischen und allgemeinchirurgischen Abteilungen, die strukturiert mit der Altersmedizin zusammenarbeiten, zeigen sich messbare Unterschiede: niedrigere Delir-Raten, kürzere Liegedauern, höhere Rate an Rückkehr in die selbstständige Lebensführung. Das gilt insbesondere für Hüftendoprothetik und proximale Femurfrakturen — ein Kernbereich der Alterstraumatologie.
→ Speziell zur Hüftprothese bei älteren Patienten: Hüft-TEP ab 80 und geriatrische Mitbetreuung.
→ Zur Knieendoprothetik im Alter: Knieprothese — was ältere Patienten wissen sollten.
→ Zum orthopädischen Gelenkersatz insgesamt: Gelenkersatz im Alter.
Die ehrliche Antwort auf eine unbequeme Frage: Nicht jede technisch machbare Operation ist klinisch sinnvoll. Bei ausgeprägter Frailty, fortgeschrittener Demenz im Alter oder sehr begrenzter Lebenserwartung kann der Schaden einer Operation den Nutzen überwiegen — auch wenn die Diagnose sie rechtfertigen würde.
Die Geriatrie hat hier eine spezifische Rolle: Sie hilft, Behandlungsziele zu klären, bevor technische Fragen entschieden werden. „Was ist Ihnen wichtig, wenn Sie sich den Rest Ihres Lebens vorstellen?" ist keine philosophische Frage. Sie ist der klinische Ankerpunkt jeder ehrlichen Entscheidungsfindung. Eine rechtzeitig erstellte Patientenverfügung kann dabei wichtige Orientierung geben. Ergänzend empfiehlt sich eine frühzeitige Einbindung der Palliativmedizin im Alter.
???? Bei jeder geplanten größeren Operation bei einem älteren Angehörigen: Fragen Sie aktiv nach einem präoperativen geriatrischen Assessment. Das ist kein Luxus, es ist Standard der modernen Altersmedizin — auch wenn es in vielen Häusern noch nicht systematisch angeboten wird.
Ab welchem Alter wird eine Operation zu riskant?
Nicht das chronologische Alter entscheidet, sondern der Frailty-Status und die individuelle Belastbarkeit. Ein robuster 85-Jähriger kann eine Hüftoperation gut überstehen, ein frailer 72-Jähriger hat ein deutlich höheres Komplikationsrisiko. Die Clinical Frailty Scale und das präoperative geriatrische Assessment geben bessere Antworten als die reine Altersangabe.
Was ist der Unterschied zwischen Delir und Demenz nach einer Operation?
Ein Delir ist ein akut einsetzender Verwirrtheitszustand — meist in den ersten Tagen nach der OP, schwankend im Verlauf, in den meisten Fällen reversibel. Eine Demenz im Alter entwickelt sich über Monate bis Jahre und ist nicht umkehrbar. Ein postoperatives Delir kann allerdings das Risiko einer späteren Demenzentwicklung erhöhen — das ist einer der Gründe, warum die Delirprävention nicht nebensächlich ist.
Wie lange vor einer Operation sollte eine Prehabilitation beginnen?
Idealerweise vier bis sechs Wochen vor dem geplanten Eingriff. Selbst zwei Wochen strukturierte Vorbereitung zeigen in Studien noch relevante Effekte. Prehabilitation umfasst Training, Ernährungsoptimierung, Medikamentenprüfung, Rauchstopp und gegebenenfalls Behandlung noch nicht optimierter Grunderkrankungen wie Osteoporose im Alter oder Polypharmazie.
Kann ich als Angehöriger ein geriatrisches Assessment anfordern?
Ja. Sprechen Sie den Chirurgen oder Anästhesisten aktiv an und fragen Sie nach einer geriatrischen Mitbeurteilung vor einer geplanten größeren Operation. In vielen Kliniken ist das bei Patienten über 75 bereits Teil des Standardprozesses — in anderen muss es explizit angefragt werden. Sie haben das Recht auf diese Einschätzung.
Welche Medikamente sollte man vor einer Operation absetzen?
Das entscheidet das Behandlungsteam individuell — Benzodiazepine, bestimmte Antidepressiva und anticholinerge Substanzen sollten nach Möglichkeit vorher reduziert werden. Gerinnungshemmer werden nach spezifischen Protokollen pausiert. Diabetes- und Blutdruckmedikation wird oft am OP-Tag angepasst. Setzen Sie niemals eigenständig Medikamente ab — das kann gefährlicher sein als die Fortführung. Mehr dazu: Deprescribing.
