Die klassische Definition lautet: Polypharmazie ist die gleichzeitige, dauerhafte Einnahme von fünf oder mehr verschriebenen Medikamenten. Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin spricht ab zehn Präparaten von einer schweren Polypharmazie.
Die reine Zahl ist allerdings nur ein grobes Maß. Klinisch relevant ist die Frage nach der Angemessenheit. Ein 78-jähriger Patient mit Herzinsuffizienz, Diabetes und Hypertonie kann acht Medikamente brauchen — leitliniengerecht und lebensverlängernd. Eine 85-jährige Patientin mit Demenz, Frailty und Mangelernährung ist mit denselben acht Medikamenten womöglich überbehandelt, weil die Nebenwirkungen den Nutzen inzwischen überwiegen.
Das ist der entscheidende Punkt: Nicht die Anzahl entscheidet, sondern die individuelle Passung. Und diese Passung muss in regelmäßigen Abständen neu überprüft werden — weil sich der Körper, die Krankheiten und die Behandlungsziele im Alter verändern.
- Deutschland über 65: Mehr als 40 Prozent nehmen dauerhaft fünf oder mehr Medikamente ein.
- Deutschland über 80: Die Quote steigt auf bis zu 60 Prozent.
- Pflegeheimbewohner: Im Durchschnitt 8,5 Dauermedikamente pro Person.
- Schwere Polypharmazie (>10 Präparate): Etwa jeder fünfte Patient über 75 in stationärer geriatrischer Behandlung.
Europaweit zeigt sich dasselbe Bild: Die SHARE-Studie (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) dokumentiert einen kontinuierlichen Anstieg der Verordnungszahlen in allen Altersgruppen. Polypharmazie ist damit kein Einzelfallproblem, sondern ein strukturelles Merkmal moderner Altersmedizin.
In der Geriatrie nennen wir es die „prescribing cascade" — die Verschreibungs-Kaskade. Der Mechanismus ist erschreckend vorhersehbar:
- Schritt 1: Patient bekommt Medikament A gegen Krankheit X.
- Schritt 2: Medikament A verursacht Nebenwirkung Y (z. B. Ödeme durch Kalziumkanalblocker).
- Schritt 3: Nebenwirkung Y wird als neue Krankheit diagnostiziert.
- Schritt 4: Medikament B wird gegen Y verschrieben (z. B. Diuretikum).
- Schritt 5: Medikament B verursacht Nebenwirkung Z (z. B. Hyponatriämie).
- Schritt 6: Medikament C wird gegen Z verschrieben. Und so weiter.
Jeder einzelne Schritt folgt der Logik „wir müssen doch etwas tun". Das Gesamtergebnis ist ein Patient auf zwölf Präparaten, bei dem die ursprüngliche Grunderkrankung längst hinter dem Medikamenten-Nebel verschwunden ist.
Die diagnostische Grundfrage in der Geriatrie lautet: Ist das neue Symptom eine neue Krankheit — oder eine Nebenwirkung eines bestehenden Medikaments? Diese Frage wird viel zu selten gestellt.
Die klinischen Folgen sind in großen Studien hinreichend belegt. Jedes zusätzliche Medikament erhöht das Risiko für:
- Stürze: mit jedem zusätzlichen Präparat um etwa 7 Prozent. Bei zehn Medikamenten ist das Sturzrisiko gegenüber einem einzelnen Präparat annähernd verdoppelt.
- Delir: insbesondere durch Benzodiazepine, Anticholinergika, Opioide. Polymedikation ist neben vorbestehender Demenz der stärkste Delir-Prädiktor.
- Kognitive Verschlechterung: durch anticholinerge Kumulation (z. B. Amitriptylin, Oxybutynin, ältere Antihistaminika). Siehe auch: Leichte kognitive Störung (MCI).
- Krankenhausaufnahmen: bis zu 30 Prozent aller ungeplanten Einweisungen älterer Menschen sind medikamentenassoziiert, davon etwa die Hälfte vermeidbar.
- Mortalität: schwere Polypharmazie ist in Kohortenstudien mit einer Verdopplung der 1-Jahres-Mortalität assoziiert — unabhängig von Grunderkrankungen.
- Reduzierte Therapietreue: wer fünfzehn Tabletten am Tag schlucken soll, vergisst. Und wer vergisst, nimmt das Entscheidende oft nicht ein.
→ Wie Medikamente konkret Stürze auslösen — und welche Präparate besonders riskant sind — lesen Sie im Artikel Stürze im Alter.
→ Zur Rolle der Polypharmazie beim akuten Verwirrtheitszustand: Delirprävention bei älteren Menschen.
Die Geriatrie hat zwei spezifisch für Deutschland entwickelte Instrumente, mit denen sich Medikamente im Alter strukturiert bewerten lassen:
Die PRISCUS-Liste
Die PRISCUS-Liste (aktualisiert als PRISCUS 2.0 im Deutschen Ärzteblatt 2023) ist eine Negativliste: Sie nennt Wirkstoffe, die bei älteren Menschen als potenziell ungeeignet (PIM, Potentially Inappropriate Medication) gelten. Konkret betroffen sind unter anderem:
- Benzodiazepine mit langer Halbwertszeit (Diazepam, Flurazepam)
- Z-Substanzen als Dauermedikation (Zolpidem, Zopiclon)
- Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin)
- Stark anticholinerge Substanzen (Oxybutynin, ältere Antihistaminika)
- Bestimmte Neuroleptika bei Demenz (Haloperidol in höherer Dosis)
- NSAR bei eingeschränkter Nierenfunktion
Findet sich ein Präparat der Liste in der Medikation, bedeutet das nicht automatisch „absetzen". Es bedeutet „überprüfen". Es gibt Fälle, in denen ein PRISCUS-Medikament richtig ist — wenn die Alternativen schlechter sind oder die Einstellung stabil läuft.
Die FORTA-Klassifikation
FORTA steht für Fit fOR The Aged. Sie klassifiziert Medikamente in vier Kategorien:
- A: Eindeutiger Nutzen auch bei älteren Patienten.
- B: Nutzen belegt, aber mit Einschränkungen.
- C: Fragwürdige Eignung, kritische Prüfung erforderlich.
- D: Für ältere Menschen in der Regel zu vermeiden.
Der Vorteil von FORTA gegenüber reinen Negativlisten: Sie bewertet auch, was verordnet werden sollte — nicht nur, was weggelassen werden muss. Das ist wichtig, weil Unterversorgung (das Fehlen eigentlich nützlicher Medikamente) genauso ein Problem ist wie Überversorgung.
→ Für die praktische Anwendung des Deprescribing-Prozesses siehe: Medikamente reduzieren — Deprescribing im Alter.
Um greifbar zu machen, was strukturierte geriatrische Medikationsüberprüfung leisten kann, beschreibe ich einen realen Fall aus meiner Arbeit an den Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern.
Eine 81-jährige Patientin kam aus häuslichem Umfeld zur Aufnahme. Einweisungsgrund: wiederholte Stürze, zunehmende Verwirrtheit, Verschlechterung der Mobilität innerhalb weniger Wochen. Die Eingangsmedikation umfasste 19 Präparate:
- Drei Antihypertensiva (ACE-Hemmer, Betablocker, Kalziumkanalblocker)
- Zwei Diuretika (Torasemid, Spironolacton)
- Ein orales Antidiabetikum plus Insulin
- Ein Statin
- Ein Protonenpumpenhemmer (seit 12 Jahren)
- Ein Benzodiazepin als Schlafmittel (seit 8 Jahren)
- Ein SSRI wegen depressiver Verstimmung (seit 3 Jahren)
- Ein Opioid-Pflaster wegen Rückenschmerzen
- Ein NSAR bei Bedarf
- Ein Magenschutz gegen das NSAR
- Vier Nahrungsergänzungsmittel (Vitamin D, Magnesium, B-Komplex, pflanzlich)
- Zwei weitere pflanzliche Präparate
Jedes einzelne Medikament war historisch begründbar. In der Summe erzeugten sie eine Kombination aus Hypotonie, Elektrolytstörung, anticholinerger Kumulation, Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung und pharmakogenem Delir. Die Stürze waren nicht die Krankheit, sondern das Symptom.
Der Prozess
Über drei Wochen führten wir systematisch durch: umfassendes geriatrisches Assessment einschließlich Barthel, Tinetti, MMSE, GDS, MNA; Medikationsüberprüfung nach PRISCUS 2.0 und FORTA; Abgleich mit aktuellen Leitlinien; und bei jeder Substanz die Frage: Indikation aktuell? Dosis altersgerecht? Alternative sinnvoller? Absetzen möglich?
Am Ende blieben sechs Medikamente — ACE-Hemmer, niedrigdosiertes Betablocker, Diabetesmedikation neu angepasst, Vitamin D bei nachgewiesenem Mangel, Schmerztherapie auf ein passenderes Schema umgestellt, Magenschutz zeitlich begrenzt beibehalten. Die Patientin ging aufrecht, klar und ohne Gehstock nach Hause.
Das ist keine Ausnahme. In unserer geriatrischen Abteilung reduzieren wir die Medikationszahl im Durchschnitt um 30 bis 50 Prozent — fast immer ohne dass der Gesundheitszustand leidet, sehr oft mit deutlicher Verbesserung von Mobilität, Kognition und Lebensqualität. Ergänzend profitieren viele Patienten anschließend von einer geriatrischen Frührehabilitation.
Deprescribing ist der strukturierte, ärztlich begleitete Prozess, ein Medikament zu reduzieren oder abzusetzen. Er folgt klaren Regeln:
- Nie alles auf einmal: Immer nur ein Medikament nach dem anderen, mit Beobachtungszeit zwischen den Schritten.
- Ausschleichen, nicht abrupt absetzen: Das gilt für Benzodiazepine, SSRI, Opioide, Betablocker, Kortikosteroide und einige andere Gruppen. Abruptes Absetzen kann gefährlicher sein als die Fortführung.
- Zielsymptome definieren: Was soll sich durch das Absetzen verändern? Und was spricht für eine Wiederaufnahme?
- Angehörige einbinden: Viele ältere Patienten sind ohne Unterstützung überfordert mit dem Plan.
- Dokumentieren und mitgeben: Jede Medikamentenänderung gehört schriftlich in Hand des Patienten, der Angehörigen und des Hausarztes.
Die wichtigste Bitte an Angehörige: Setzen Sie Medikamente niemals eigenständig ab. Auch wenn Sie überzeugt sind, dass eines der Präparate mehr schadet als nützt — der Weg dorthin führt immer über das ärztliche Gespräch. Viele gefährliche Entzugssymptome entstehen nicht durch das falsche Medikament, sondern durch das falsche Absetzen.
→ Ausführliche Anleitung zum strukturierten Medikamentenreview und Deprescribing-Algorithmus: Medikamente reduzieren.
Nicht jeder polymedikierte Patient braucht eine geriatrische Mitbetreuung. Aber die folgenden Situationen sind klare Anlässe:
- Fünf oder mehr Dauermedikamente und neu aufgetretene Stürze, Schwindel oder Verwirrtheit
- Schwere Polypharmazie (zehn oder mehr Präparate) ohne jährliche Medikationsüberprüfung
- Ein Präparat der PRISCUS-Liste in der Dauertherapie
- Krankenhausaufenthalt mit neuer Medikation, die der Hausarzt nicht explizit übernommen hat
- Zunehmende Müdigkeit, Apathie oder Gedächtnisstörung unklarer Ursache — ggf. Demenz oder Depression abklären lassen
- Vor geplanten Operationen bei Patienten über 75 mit Polymedikation — relevant für das OP-Risiko im Alter
Der häufigste Fehler ist der stille Konsens aller Beteiligten, dass „schon alles überprüft wurde". Oft ist das letzte strukturierte Review Jahre her. Ein Geriater bringt die Perspektive einer Gesamtschau — gemeinsam mit dem Hausarzt, nicht gegen ihn.
→ Wie ein strukturiertes geriatrisches Assessment abläuft, erfahren Sie hier: Geriatrisches Assessment.
