Предварительное распоряжение пациента — своевременно определить, что действительно имеет юридическую силу

Предварительное распоряжение пациента — это письменное заявление, в котором дееспособное лицо заранее, на случай потери дееспособности в будущем, определяет, дает ли оно согласие на проведение определённых обследований, лечебных процедур или медицинских вмешательств или же запрещает их. С 2009 года она регулируется законодательством Германии. Основные условия, необходимые для её юридической силы, сформулированы в § 1827 Гражданского кодекса Германии (BGB):

• письменная форма с собственноручной подписью
• Дееспособность на момент составления
• Конкретные положения, соответствующие сложившейся жизненной ситуации и ситуации с лечением
• Отсутствие оснований полагать, что пациент впоследствии изменил своё решение

Если эти условия выполнены, распоряжение пациента является обязательным для врачей — даже если они придерживаются иного мнения. Нотариальное заверение не требуется.

Наиболее частая причина, по которой распоряжения не могут быть выполнены, — это неконкретная формулировка. Такое предложение, как «Я не хочу мер по продлению жизни», звучит ясно — но на самом деле таковым не является. Что такое мера, продлевающая жизнь? Назначение антибиотика при пневмонии у пожилого человека? Диализ? Искусственная вентиляция легких? Каждая из этих мер может продлевать жизнь, и каждая из них уместна в совершенно разных ситуациях.

Поэтому хорошее распоряжение о лечении конкретно определяет два уровня:

Уровень 1: Ситуация

В каких конкретных клинических ситуациях должно вступать в силу распоряжение? Типичные формулировки:

• Непосредственный процесс умирания
• Терминальная стадия неизлечимого заболевания со смертельным исходом
• Повреждения головного мозга, сопровождающиеся стойкой утратой способности к осознанию и коммуникации (например, после комы с сохраненным сознанием или тяжелой деменции в пожилом возрасте)
• Тяжёлое необратимое повреждение головного мозга после инсульта в пожилом возрасте или в результате несчастного случая

Уровень 2: Мера

Какие конкретные методы лечения желательны или нежелательны? Типичные примеры:

• Меры по восстановлению жизнедеятельности при остановке сердца
• Искусственная вентиляция легких
• Искусственное питание через желудочный зонд (PEG) или внутривенно
• Диализ
• Применение антибиотиков при инфекциях в терминальной стадии
• Переливание крови
• Интенсивная терапия

Решающее значение имеет следующая формулировка: «В ситуации X я не желаю меры Y — но желаю меры Z». Так создается инструкция, которую в случае чрезвычайной ситуации можно действительно реализовать.

Пример обоснованной формулировки: «Если я окажусь в терминальной стадии неизлечимого заболевания со смертельным исходом, я не желаю искусственного питания и мер по реанимации. Я категорически желаю, чтобы мне проводилась последовательная терапия боли и симптомов, даже если при этом нельзя исключить сокращение продолжительности жизни».

Наряду с завещанием о лечении доверенность на принятие решений в случае потери дееспособности является вторым ключевым документом. В то время как завещание о лечении определяет, что должно быть выполнено, доверенность на принятие решений в случае потери дееспособности определяет, кто имеет право принимать решения, если вы сами больше не сможете этого делать.

Её важность часто недооценивают: без доверенности на принятие решений о медицинском уходе даже ваша супруга или взрослый сын не смогут принимать решения о вашем медицинском лечении без судебного разбирательства. Суд по делам опеки должен назначить законного опекуна — эта процедура может затянуться на недели и является эмоционально тяжёлой.

Хорошая доверенность на принятие решений в случае потери дееспособности содержит:

• Чёткое указание одного или нескольких уполномоченных лиц
• Объем полномочий — вопросы здравоохранения, определение места проживания, управление имуществом
• Четкое регулирование в случае наличия нескольких уполномоченных лиц — право принимать решения совместно или по отдельности
• Место хранения и регистрации в Центральном реестре доверенностей Федеральной нотариальной палаты

→ Подробное описание паллиативной медицины: Паллиативная медицина в пожилом возрасте.

• Слишком общие формулировки: «Отказ от мер по продлению жизни» без контекста юридически слаб. Необходимо указывать конкретные ситуации и конкретные меры.
• Использование только шаблонов форм: формы с галочками полезны в качестве отправной точки, но редко бывают достаточными. Должны быть четко отражены индивидуальная ситуация и личная воля.
• Устаревшая информация: распоряжение пациента от 2010 года может не соответствовать вашей текущей воле в 2026 году. Рекомендация: каждые два-три года пересматривать, датировать и подтверждать.
• Составлено без беседы с близкими: распоряжение, о котором никто не знает, зачастую не действует. Люди, которые должны представлять ваши интересы в экстренной ситуации, должны знать вашу волю.
• Составлено без беседы с лечащим врачом: лечащий врач может дать медицинскую консультацию по конкретной формулировке и авторитетно отстаивать этот документ в больнице.
• Содержит лишь расплывчатые ссылки на деменцию: при деменции в пожилом возрасте ситуация зачастую представляет собой не «процесс умирания», а «тяжёлое длительное когнитивное нарушение с потерей способности к коммуникации». Эта ситуация должна быть явно обозначена.
• Отсутствует доверенность на принятие решений: без неё завещание о лечении часто оказывается бесполезным на практике.
• Невозможность найти документ: в критической ситуации распоряжение должно быть найдено. Необходимо сдать его на хранение в Центральный реестр распоряжений о медицинском уходе, оставить копию у семейного врача и у уполномоченных родственников.

Каждый взрослый — не только в случае болезни

Завещание о лечении и доверенность на принятие решений — это не только для пожилых или больных людей. Несчастный случай может привести к потере дееспособности в любом возрасте. Стандартная рекомендация Немецкого общества паллиативной медицины: каждый взрослый человек должен иметь оба документа.

В пожилом возрасте — не позднее 70 лет

У людей старше 70 лет вероятность развития деменции значительно выше. В идеале следует воспользоваться дееспособностью до появления когнитивных нарушений. Тот, кто хочет составить распоряжение только после постановки диагноза деменции в пожилом возрасте, сталкивается с правовой неопределённостью в отношении дееспособности.

После постановки тяжёлого диагноза

При раке, прогрессирующих неврологических заболеваниях, тяжёлой сердечной недостаточности в пожилом возрасте или заболеваниях лёгких завещание о лечении не является необязательным дополнением — оно является частью разумного планирования лечения. Оно позволяет обсуждать с лечащей командой реалистичные цели терапии и желаемые пределы лечения. В дополнение к этому рекомендуется заблаговременно ознакомиться с вопросами паллиативной медицины в пожилом возрасте.

При начальной стадии деменции

На ранних стадиях деменции дееспособность, как правило, ещё сохраняется. Этот временной промежуток имеет решающее значение — он заканчивается по мере прогрессирования заболевания. Своевременно составленное и конкретно сформулированное распоряжение в данном случае является неоценимой защитой на последующем этапе заболевания. Также гериатрическая оценка может помочь определить подходящий момент.

→ О ранней диагностике и важности раннего вмешательства: деменция в пожилом возрасте.

1. Обдумывание и беседы

Лучшее распоряжение о лечении — это результат процесса, а не просто заполненная форма. Не торопитесь — уделите этому несколько недель, а не часов. Поговорите с близкими людьми: что для вас важно? Какие ситуации вы сочли бы невыносимыми? Какие виды лечения вы бы хотели, а какие — нет?

2. Обсудите с семейным врачом

Семейный врач может разъяснить медицинские термины и дать рекомендации по конкретной формулировке. Многие практики семейных врачей предлагают структурированные беседы по предварительному планированию — так называемые беседы по Advance Care Planning.

3. Бланк или индивидуальная формулировка

Федеральное министерство юстиции предлагает образцы, как и медицинские палаты, хосписные общества, Федеральная нотариальная палата. Эти образцы являются хорошей отправной точкой, но не заменяют индивидуального дополнения и конкретизации.

4. Подпись и дата

Обязательно письменная форма с собственноручной подписью и датой. Нотариальное заверение повышает правовую уверенность, но не является обязательным.

5. Хранение и уведомление

Копии следует передать лечащему врачу, уполномоченным лицам и ближайшим родственникам. Центральный реестр распоряжений о завещании Федеральной нотариальной палаты (ZVR) за небольшую плату хранит информацию о наличии распоряжения и контактные данные уполномоченных лиц. Это позволяет больницам быстро получить доступ к информации о наличии такого распоряжения.

6. Регулярная проверка

Каждые два–три года, а также при каждом существенном событии (новый диагноз, изменение жизненных обстоятельств). Не всегда нужно составлять новое распоряжение — зачастую достаточно повторно подписать существующее с указанием актуальной даты и кратким подтверждением того, что воля по-прежнему остается в силе.

Если вы сами больше не можете принимать решения и распоряжения нет, медицинская бригада должна определить предполагаемую волю пациента — на основании его прежних высказываний, личных ценностей, религиозных или мировоззренческих убеждений. Часто это удается лишь частично. В случае разногласий между родственниками и лечащей бригадой может потребоваться судебное решение — ситуация, которая является тяжелой для всех участников.

Таким образом, завещание о лечении — это не только выражение собственной воли, но и подарок близким. Оно избавляет их от необходимости принимать решения в состоянии скорби и под давлением времени. В сочетании с ранней профилактикой делирия и целенаправленным сокращением приема лекарств она является частью дальновидного планирования гериатрической помощи. Синдром хрупкости и связанное с ним ограничение дееспособности также делают своевременное оформление завещания особенно важным.

• При сложной медицинской истории
• При неуверенности в конкретной формулировке
• При конфликтах внутри семьи относительно правильного порядка действий
• При появлении когнитивных нарушений — например, легкого когнитивного расстройства (MCI) — для обеспечения дееспособности
• После постановки серьезного диагноза для определения целенаправленного курса лечения

Контактными лицами являются семейные врачи, хосписные организации, врачи-паллиативщики, медицинские палаты, адвокаты и нотариусы. Также амбулаторные гериатрические службы часто предлагают помощь в предварительном планировании.

→ О комплексном планировании медицинской помощи: гериатрическая оценка.