Kardiogeriatria: znaczenie i korzyści w kontekście reformy szpitalnej

Kardiogeriatria zajmuje się specjalistyczną opieką nad osobami starszymi cierpiącymi na choroby układu krążenia. Łączy ona wiedzę kardiologiczną z geriatryczną, uwzględniając przy tym typowe czynniki związane z wiekiem, takie jak wielochorobowość, ograniczoną wytrzymałość, polipragmazję oraz ograniczenia funkcjonalne. Dzięki temu umożliwia ona dokładniejszą diagnostykę i indywidualnie dostosowane decyzje terapeutyczne dla pacjentów, u których przebieg choroby w podeszłym wieku jest często bardziej złożony i obarczony większym ryzykiem. W ramach nowej ustawy o szpitalach kardiogeriatria zyskuje szczególne znaczenie, ponieważ reforma przewiduje większą specjalizację, jasno określone grupy świadczeń oraz wyższe wymagania jakościowe.

„Kardiogeriatria obejmuje znacznie więcej niż tylko leczenie chorób serca u osób w podeszłym wieku. Łączy ona zróżnicowaną diagnostykę i terapię kardiologiczną z geriatrycznym spojrzeniem na człowieka jako całość. Pacjenci w podeszłym wieku zazwyczaj borykają się nie tylko z problemami sercowymi, ale także z wieloma dodatkowymi wyzwaniami zdrowotnymi. Należą do nich liczne choroby współistniejące, takie jak choroby sercowo-naczyniowe, zaburzenia rytmu serca czy choroby wieńcowe, ale także słabość, kruchość, ograniczona mobilność, zaburzenia funkcji poznawczych, niedożywienie i inne schorzenia towarzyszące. Właśnie w tym miejscu wkracza kardiogeriatria: nie zajmuje się ona wyłącznie pojedynczym wynikiem badań, lecz uwzględnia cały obraz kliniczny. Decydujące znaczenie ma nie tylko interpretacja wyników badań laboratoryjnych czy izolowane leczenie objawów, ale także zrozumienie indywidualnej sytuacji danej osoby – jej samodzielności, jakości życia oraz zasobów funkcjonalnych. Dlatego podejścia terapeutyczne są dostosowywane indywidualnie i opierają się na tym, co jest sensowne, wykonalne i dobrze tolerowane przez daną osobę. W ten sposób powstaje podejście, które w równym stopniu uwzględnia serce i wiek, a tym samym odpowiada złożonym potrzebom osób starszych cierpiących na choroby sercowo-naczyniowe” – wyjaśnia Mohammed Chebbok na początku naszej rozmowy.

Kardiogeriatria jest dziś niezbędna, ponieważ odzwierciedla rzeczywistość starszych pacjentów kardiologicznych. Oferuje ona medycynę, która skupia się nie tylko na sercu, ale na całym człowieku — a tym samym umożliwia bardziej holistyczne podejście do leczenia.

Osoby starsze cierpiące na choroby sercowo-naczyniowe wiążą się z szeregiem typowych wyzwań, które wymagają połączenia wiedzy kardiologicznej i geriatrycznej. 

„Osoba w bardzo podeszłym wieku z niewydolnością serca zazwyczaj nie ma tylko tej jednej diagnozy, ale często jednocześnie cierpi na upośledzoną czynność nerek, cukrzycę, chorobę płuc, problemy z poruszaniem się, zaburzenia funkcji poznawczych i często przyjmuje dziesięć lub więcej leków. Ta różnorodność czynników zmienia znaczenie każdej pojedynczej diagnozy kardiologicznej i sprawia, że leczenie staje się złożone. Jest to szczególnie widoczne w przypadku niewydolności serca. Leczenie farmakologiczne może być uzasadnione z medycznego punktu widzenia, ale ze względu na wiek, stan kruchości (frailty) i choroby współistniejące często wymaga dostosowania. Wahania ciśnienia krwi, pogorszenie wyników badań czynności nerek lub zwiększone ryzyko upadków mogą sprawić, że terapia, która w zasadzie jest skuteczna, dodatkowo pogłębia inne problemy. Podobnie jest w przypadku zabiegów interwencyjnych: z technicznego punktu widzenia wiele zabiegów można przeprowadzić z powodzeniem, na przykład wszczepienie nowej zastawki serca. Pozostaje jednak pytanie, jakie rzeczywiste korzyści funkcjonalne i jakościowe taki zabieg przynosi konkretnej osobie. Kardiogeriatria stanowi tutaj kluczowy punkt styku. Uwzględnia ona nie tylko diagnozę kardiologiczną, ale cały obraz kliniczny. Oprócz wyników badań laboratoryjnych i diagnostycznych kluczową rolę odgrywają samodzielność, jakość życia oraz zasoby funkcjonalne. Decyzje terapeutyczne podejmowane są w sposób partycypacyjny i uwzględniają zarówno możliwości medyczne, jak i indywidualne ograniczenia oraz potrzeby. W ten sposób można ustalić dla każdej osoby najlepsze możliwe leczenie lub odpowiednią alternatywę” – podkreśla Mohammed Chebbok i wyjaśnia bardziej szczegółowo pojęcie „frailty”:

„Frailty nie opisuje pojedynczego obrazu klinicznego, lecz zespół objawów, który obejmuje kruchość osób starszych. Chodzi tu o połączenie takich czynników, jak niezamierzona utrata masy ciała, osłabienie mięśni, zmniejszona prędkość chodzenia, wyraźna męczliwość oraz niska aktywność fizyczna. Ludzie mogą sprawiać wrażenie sprawnych fizycznie, a mimo to być „frail”, ponieważ wykazują wyraźne ograniczenia w innych obszarach. Frailty jest zatem wielowarstwowym wzorcem fizycznej i funkcjonalnej wrażliwości. Do tego wymiaru fizycznego często dochodzi obciążenie psychiczne. Osoby cierpiące na wiele chorób współistniejących i zmuszone do codziennego przyjmowania wielu leków często doświadczają pewnego rodzaju niepewności, która wpływa na ich ogólne samopoczucie. Poczucie zależności, wyczerpania lub przygnębienia może nasilać fizyczną kruchość i zwiększać na przykład ryzyko upadków. Obciążenia psychiczne mogą towarzyszyć zespołowi frailty i dodatkowo wzmacniać wrażliwość funkcjonalną. Kolejnym kluczowym aspektem jest polifarmacja. Wiele osób starszych przyjmuje codziennie od dziesięciu do piętnastu leków; już od pięciu mówi się o polifarmacji. W geriatrii krytyczna ocena tej nadmiernej ilości leków należy do codziennej praktyki. Często stosuje się w tym kontekście „deprescribing” – czyli celową weryfikację oraz, w razie potrzeby, odstawienie lub zmniejszenie dawek leków, które nie są już konieczne. Różne recepty z różnych specjalizacji są zestawiane, oceniane i redukowane do niezbędnego minimum, aby uniknąć interakcji oraz zapewnić przejrzystość i tolerancję terapii”.

Opieka kardiogeriatryczna nie zaczyna się dopiero od terapii, ale od precyzyjnej i kompleksowej oceny stanu pacjenta. Zanim zostaną podjęte decyzje medyczne, ustala się, na ile osoba starsza jest wytrzymała, jakie ma ograniczenia i jakie cele są realistycznie osiągalne. Dopiero na podstawie tego całościowego obrazu powstaje plan leczenia, który w równym stopniu uwzględnia choroby sercowo-naczyniowe, jak i czynniki związane z geriatrią.

Mohammed Chebbok wyjaśnia przebieg diagnostyki i pierwsze kroki: „Gdy osoba starsza trafia na oddział geriatryczny, pobyt rozpoczyna się od kompleksowej oceny geriatrycznej, która obejmuje różne obszary fizyczne, poznawcze i funkcjonalne. Na podstawie tych wyników powstaje indywidualny plan terapeutyczny. Pobyt na oddziale geriatrii ostrych stanów trwa zazwyczaj od dwóch do trzech tygodni i obejmuje wczesną rehabilitację. Wiele osób trafia do nas z wielochorobowością i polipragmazją, dlatego ocena stanu zdrowia dostarcza pierwszego jasnego planu działania: gdzie występują deficyty, jakie badania diagnostyczne są konieczne, jakie cele terapeutyczne są realistyczne? Badania diagnostyczne rozpoczynają się już pierwszego dnia. Dzięki interdyscyplinarnemu zespołowi złożonemu z kardiologów, internistów, neurologów, fizjoterapeutów, ergoterapeutów i neuropsychologów wszystkie istotne badania można przeprowadzić bezpośrednio na oddziale. W przypadku niewydolności serca funkcję pompowania ocenia się za pomocą echokardiografii, a dane z wszczepionych urządzeń, takich jak rozruszniki serca lub defibrylatory, są odczytywane w celu oceny ich działania. Oceny fizjoterapeutyczne wskazują na deficyty ruchowe, natomiast badania neuropsychologiczne pozwalają określić sprawność poznawczą i ewentualne ograniczenia. W przypadku podejrzenia demencji stosuje się dodatkowo diagnostykę neurologiczną oraz metody obrazowania, takie jak rezonans magnetyczny (MRI) czy tomografia komputerowa (CT). W ten sposób powstaje całościowy obraz, który wykracza daleko poza leczenie pojedynczej choroby”, i dodaje:

„To holistyczne podejście zapobiega typowemu niegdyś »efektowi drzwi obrotowych«, w którym pacjenci po wyleczeniu ostrego problemu szybko wracają do szpitala. Dobrze ilustruje to następujący przykład: pewien pacjent był regularnie hospitalizowany z powodu dekompensacji sercowej. Dopiero na oddziale geriatrycznym okazało się, że z powodu zaburzeń funkcji poznawczych nie był w stanie regularnie przyjmować leków. Po ustabilizowaniu stanu zdrowia zaangażowano służby socjalne, sprawdzono warunki w domu pacjenta i zorganizowano opiekę domową, która trzy razy dziennie zapewniała przyjmowanie leków. Następnie stan pacjenta pozostawał stabilny przez ponad dwanaście miesięcy i nie musiał on ponownie być hospitalizowany. Właśnie w tym przejawia się siła kardiogeriatrii: identyfikuje ona rzeczywisty problem i od tego zaczyna działanie. Do codziennej praktyki geriatrycznej należy również ścisła współpraca ze służbami socjalnymi. Codzienne interdyscyplinarne narady gwarantują zaangażowanie wszystkich specjalistów oraz ciągłe dostosowywanie celów terapeutycznych. Raz w tygodniu wszystkie przypadki są szczegółowo omawiane w celu optymalnego zaplanowania opieki. Podejście to jest szczególnie ważne w przypadku osób z podwyższonym ryzykiem udaru mózgu. Ponieważ udary mózgu są często następstwem innych schorzeń – takich jak migotanie przedsionków czy hipercholesterolemia – nacisk kładzie się na leczenie choroby podstawowej. Kluczową rolę odgrywają tu leki przeciwzakrzepowe, kontrola rytmu serca oraz dostosowanie farmakoterapii. W przypadku pacjentów, u których już doszło do udaru, dostępna jest specjalna jednostka udarowa, ściśle powiązana z oddziałem geriatrycznym. Tam natychmiast rozpoczyna się terapia geriatryczna: mobilizacja, ergoterapia, opieka neurologiczna oraz planowanie dalszych kroków. Już od pierwszego dnia podejmowana jest decyzja, dokąd pacjent trafi po opuszczeniu szpitala. W zależności od stopnia ograniczeń rozważa się rehabilitację neurologiczną, opiekę krótkoterminową lub rehabilitację ambulatoryjną. Możliwy jest również powrót do domu, o ile spełnione są odpowiednie warunki. Zespół interdyscyplinarny dba o to, aby opieka była zorganizowana w sposób spójny, a leczenie było sensownie kontynuowane po zakończeniu pobytu szpitalnego”.

Opieka kardiogeriatryczna przyczynia się na wiele sposobów do praktycznej realizacji specjalizacji i podniesienia jakości leczenia starszych pacjentów z chorobami układu krążenia, czego wymaga reforma szpitalna. 

„Obecna reforma szpitalna stawia wiele placówek przed poważnymi wyzwaniami, zwłaszcza ze względu na rosnącą popularność opieki ambulatoryjnej. W przyszłości wiele zabiegów ma być wykonywanych ambulatoryjnie, jednak właśnie osoby starsze z złożonymi problemami zdrowotnymi mogą zostać przy tym pominięte. Osoba w podeszłym wieku po zawale serca lub ze świeżo wszczepionym rozrusznikiem serca rzadko ma tylko jedną diagnozę. Wielochorobowość, upośledzona czynność narządów, kruchość (frailty) oraz zaburzenia funkcji poznawczych nie dają się opanować w ciągu jednego czy dwóch dni – a już na pewno nie w ramach opieki wyłącznie ambulatoryjnej. Wiele z tych problemów zdrowotnych nie mogłoby w przyszłości być w ogóle uwzględnionych w medycynie ostrych przypadków. Właśnie w tym tkwi szczególny potencjał kardiogeriatrii. Może ona wypełnić lukę w opiece, która powstaje w wyniku reformy. Podczas gdy medycyna ostrych stanów coraz bardziej koncentruje się na krótkich pobytach i diagnozowaniu, geriatria oferuje możliwość dłuższego przyjmowania osób starszych i leczenia ich w sposób holistyczny. Zamiast opierać się wyłącznie na diagnozach, uwzględnia się zespoły geriatryczne, w których niewydolność serca lub inna choroba kardiologiczna stanowi jedynie część całościowego obrazu. Takie podejście zapobiega wypisywaniu osób z złożonymi problemami po kilku dniach bez uwzględnienia ich dalszych ograniczeń. Już dziś widać, jak ważne jest takie podejście. Standardowe czasy pobytu w systemie DRG (Diagnosis Related Groups, pl.: grupy przypadków powiązane z diagnozą) często nie są wystarczające dla osób starszych z ciężką dekompensacją sercową. Całkowita stabilizacja stanu zdrowia w ciągu czterech lub pięciu dni jest nierealistyczna. Leczenie geriatryczne umożliwia natomiast dłuższą, ustrukturyzowaną opiekę, łączącą aspekty medyczne, funkcjonalne i społeczne. Aby placówka mogła oferować tę formę specjalizacji, potrzebne są jasne struktury: wykwalifikowany personel, zdefiniowane ścieżki leczenia, skoordynowane procesy oraz ścisła komunikacja między poszczególnymi specjalnościami. Zespoły interdyscyplinarne, wspólne konsylia, wyspecjalizowane oddziały i wiążące SOP (standardowe procedury operacyjne) stanowią kluczowe elementy. Struktury te nie powstają z dnia na dzień, lecz są wynikiem wieloletniej pracy – i przynoszą efekty. „Pacjenci czerpią korzyści z medycyny, która łączy najwyższą jakość fachową z konsekwentnym ukierunkowaniem na indywidualne cele” – wyjaśnia Mohammed Chebbok i dodaje:

„W kontekście reformy taka ścieżka leczenia może potencjalnie oszczędzać zasoby, ponieważ zapobiega ponownym hospitalizacjom i ogranicza powikłania. Jeśli osoba starsza nie trafia już co trzy miesiące do szpitala z powodu niewydolności serca, lecz dzięki kompleksowej opiece geriatrycznej pozostaje w stabilnym stanie przez ponad rok, widać profilaktyczną wartość tego podejścia. Kardiogeriatria nie tylko przeciwdziała zatem ryzykom związanym z ambulatoryjną opieką, ale spełnia dokładnie te wymagania specjalistyczne, których domaga się reforma: opiekę, która rozpoznaje złożone przypadki, leczy je w sposób ustrukturyzowany i trwale stabilizuje”.

Opieka kardiogeriatryczna konkretnie realizuje cele reformy szpitalnej: zapewnia specjalizację, podnosi jakość opieki, zmniejsza ryzyko i wzmacnia zdrowie funkcjonalne starszych pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi.

Reforma szpitalna wywiera znaczną presję na wiele klinik. Wytyczne dotyczące przenoszenia leczenia do trybu ambulatoryjnego powodują, że zabiegi muszą być przeprowadzane coraz szybciej, aby spełnić wymagane kryteria. 

Mohammed Chebbok krytycznie komentuje tę sytuację: „Szczególnie osoby starsze z wielochorobowością łatwo w tej sytuacji pozostają w tyle. Zazwyczaj cierpią na kilka schorzeń jednocześnie, potrzebują więcej czasu, więcej badań diagnostycznych i ściślejszej opieki – są to wymagania, które trudno pogodzić z krótkimi pobytami i ustandaryzowanymi procedurami. W wielu placówkach decyzja o wypisaniu pacjenta nie jest podejmowana wspólnie z nim, lecz opiera się na realizacji zlecenia: postawiono diagnozę, wydano zalecenia, wypisano pacjenta. Dla osób starszych, które często nie potrafią się przeforsować, oznacza to, że ich potrzeby są w niewielkim stopniu brane pod uwagę. Tylko bardziej wytrwali bliscy mogą czasami temu przeciwdziałać, jednak większość po prostu godzi się z decyzjami – co skutkuje tym, że kolejna hospitalizacja często nie trwa długo. W tym kontekście coraz większego znaczenia nabiera kardiogeriatria. W znacznie większym stopniu integruje ona wiedzę geriatryczną z leczeniem osób starszych, tworząc tym samym dokładnie te struktury, których faktycznie wymaga reforma: specjalizację, jasne ścieżki leczenia oraz opiekę, która nie upraszcza złożonych przypadków, lecz traktuje je w sposób kompleksowy. Rzeczywiście obserwuje się obecnie wyraźny rozwój opieki geriatrycznej – coraz więcej klinik tworzy oddziały kardiogeriatryczne, ponieważ sama opieka kardiologiczna nad osobami starszymi nie jest już wystarczająca w obliczu zmian demograficznych i wytycznych reformy. Towarzystwa naukowe, takie jak Niemieckie Towarzystwo Geriatryczne i Niemieckie Towarzystwo Kardiologiczne, aktywnie wspierają ten rozwój. Coraz powszechniejsze staje się przekonanie, że potrzebna jest interdyscyplinarna specjalizacja, która będzie pośredniczyć między kardiologią a medycyną geriatryczną. Pierwsze wyspecjalizowane oddziały już istnieją, na przykład w Hamburgu, a kolejne pojawią się wkrótce. Kardiogeriatria oferuje zatem podejście, które stabilizuje opiekę nad osobami starszymi, ogranicza ponowne hospitalizacje i poprawia jakość leczenia – a jednocześnie zapobiega sytuacji, w której pacjenci „zostają w tyle” pod presją reform. Tworzy ona medycynę, która łączy doskonałość fachową z konsekwentnym ukierunkowaniem na indywidualne cele osób starszych”.

Dla krewnych, przyjaciół lub sąsiadów, którzy wspierają osoby starsze, wiele zaczyna się od prostego, ale kluczowego pytania: czy opieka w domu jest naprawdę zapewniona? Kto zauważy, że osoba starsza nie radzi sobie już w codziennym życiu, powinien podjąć działania na wczesnym etapie i zwrócić się do służb socjalnych lub innych placówek doradczych. Tam można rozważyć różne alternatywy – od usług geriatrycznych, przez rehabilitację kardiologiczną, aż po usługi wspierające, które ułatwiają codzienne życie. Często rozwiązania pojawiają się dopiero wtedy, gdy ktoś zrobi pierwszy krok i otwarcie poruszy tę kwestię.

„Wielu bliskich czuje się przytłoczonych. Osoba pracująca w pełnym wymiarze godzin i jednocześnie opiekująca się osobą wymagającą opieki szybko osiąga granice swoich możliwości. Często obciążenie to jest niedoceniane, dopóki lekarz lub pracownik opieki nie stwierdzi jasno, że na dłuższą metę nie da się poradzić sobie z tą sytuacją. Do tego dochodzi obawa przed wysokimi kosztami, na przykład związanymi z domami opieki lub szeroko zakrojonymi usługami wsparcia. Przeszkody finansowe są realne i dlatego wiele osób rezygnuje z możliwości zawodowych, aby samodzielnie zająć się opieką. Jest to problem strukturalny, który ujawnia się w codziennym życiu wielu rodzin. Ważne jest, aby skupiać się nie tylko na skutecznym leczeniu choroby, ale także na życiu po nim. Decydujące znaczenie ma to, czy osoba starsza po zabiegu lub terapii będzie mogła ponownie żyć w miarę możliwości samodzielnie i z zachowaniem dobrej jakości życia. Właśnie w tym momencie warto zadawać pytania – nawet przy podejmowaniu poważnych decyzji medycznych. Jeśli na przykład rozważa się zabieg na zastawce serca, chemioterapię lub poważną operację, bliscy powinni zastanowić się, jakiej realistycznej poprawy można się spodziewać. Czy dana osoba w ostatnich latach w ogóle jeszcze aktywnie uczestniczyła w życiu? Czy istnieją zasoby funkcjonalne, które można przywrócić dzięki zabiegowi? A może zabieg ten niewiele by zmienił? Takie rozmowy są wymagające i wymagają czasu, którego często brakuje w medycynie doraźnej. Kardiogeriatria oferuje tutaj inne podejście: angażuje bliskich, wyjaśnia oczekiwania i pomaga podejmować decyzje, które są dostosowane do indywidualnych celów osoby starszej. Nie chodzi tu tylko o możliwości medyczne, ale o pytanie, co faktycznie ma sens w życiu tej osoby” – wyjaśnia Mohammed Chebbok i na zakończenie naszej rozmowy podkreśla:

„O tym, że takie podejście jest potrzebne, świadczy również duże zapotrzebowanie. Nasz oddział w szpitalu St. Martini w Duderstadt w powiecie Göttingen, dysponujący około 50 łóżkami, przyjmuje rocznie ponad 1 200 pacjentów – co wskazuje na to, jak duże jest zapotrzebowanie na specjalistyczną opiekę geriatryczną. I jak ważne jest, aby bliscy zwracali uwagę na sytuację na wczesnym etapie, zadawali pytania i domagali się wsparcia, aby osoby starsze nie pozostawały same ze swoimi wyzwaniami”.

• Ordynator oddziału geriatrii w szpitalu św. Martini w Duderstadt
• Specjalista medycyny wewnętrznej i kardiologii z dodatkową specjalizacją w geriatrii
• Wieloletnie doświadczenie w geriatrii ostrych stanów oraz w leczeniu złożonych schorzeń związanych z wiekiem
• Specjalizuje się w leczeniu niewydolności serca, opiece kardiogeriatrycznej oraz schorzeń internistycznych u osób starszych
• Odpowiedzialny za opiekę nad pacjentami po udarze mózgu w ramach własnego oddziału
• Doświadczenie w zakresie demencji, postępowania w przypadku majaczenia, polipragmazji oraz odstawiania leków
• Nacisk na wczesną rehabilitację, mobilność, profilaktykę upadków oraz opiekę traumatologiczną w podeszłym wieku
• Kształcenie na Uniwersytecie Medycznym w Getyndze; badania naukowe w Niemieckim Centrum Badań nad Układem Krążenia (DZHK) oraz w Instytucie im. Maxa Plancka
• Międzynarodowe publikacje z zakresu medycyny sercowo-naczyniowej
• Kierowanie oddziałem wyposażonym w nowoczesną diagnostykę tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego oraz kompleksową diagnostykę funkcjonalną