Minimalnie inwazyjna operacja pomostowania w przypadku choroby wieńcowej serca – Eksperci medyczni

Serce to mięsień o wadze około 300 gramów, który znajduje się między dwoma płucami, nieco przesunięty w lewo za mostkiem. Dolną częścią serce spoczywa na przeponie, która oddziela klatkę piersiową od jamy brzusznej. Z obu stron otacza je tkanka płucna.

Serce składa się z dwóch połówek. Lewa połowa serca pompuje krew przez aortę do dużego krążenia, a prawa połowa serca zasila krążenie płucne. Każda połowa serca składa się z przedsionka i komory serca, które są oddzielone od siebie przegrodą. Komora serca jest zamknięta zastawkami serca, które kierują przepływem krwi i zapobiegają cofaniu się krwi do przedsionka. Naczynia wieńcowe/tętnice wieńcowe otaczają serce i dostarczają energię do mięśnia sercowego. Osierdzie jest ochronną powłoką serca i jest to dwuścienny worek, do którego serce jest wciśnięte od góry.

Choroby serca i układu krążenia są od lat główną przyczyną zgonów w Niemczech. W większości przypadków osoby dotknięte tymi schorzeniami cierpią na zaburzenia rytmu serca, niewydolność mięśnia sercowego lub chorobę wieńcową.

Choroba wieńcowa (CHD) to zwężenie naczyń wieńcowych. Powstaje ona w wyniku odkładania się złogów miażdżycowych. W ten sposób mięsień sercowy nie może być już wystarczająco zaopatrywany w krew i tlen. W konsekwencji negatywnie wpływa to na pracę serca. Jeśli zwężonych jest kilka naczyń wieńcowych, eksperci kardiochirurgii w większości przypadków zalecają operację pomostowania na otwartym sercu lub minimalnie inwazyjną.

Definicja i objawy choroby wieńcowej serca

Choroba wieńcowa to zwężenie naczyń wieńcowych, które powoduje, że mięsień sercowy nie może być wystarczająco zaopatrzony w krew i tlen. Zwężenie powstaje w wyniku miażdżycy naczyń wieńcowych. Niewłaściwa dieta, palenie tytoniu, alkohol, stres i brak ruchu są nadal głównymi przyczynami choroby wieńcowej serca. W zależności od stopnia zaawansowania i lokalizacji złogów miażdżycowych choroba może objawiać się w bardzo różny sposób. Duszności, bóle lub uczucie ucisku w klatce piersiowej mogą wskazywać na chorobę wieńcową serca. W miarę postępu choroby wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca, a nawet zawału serca lub nagłej śmierci sercowej.

Możliwości leczenia choroby wieńcowej

Choroba wieńcowa jest zazwyczaj diagnozowana przez ekspertów w dziedzinie kardiochirurgii za pomocą USG i/lub rezonansu magnetycznego, które pozwalają na uwidocznienie niefunkcjonalnych obszarów mięśnia sercowego. Jeśli choroba jest jeszcze w początkowej fazie, wyeliminowanie czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, brak ruchu, otyłość i niezdrowa dieta, może w znacznym stopniu przyczynić się do powstrzymania jej postępu. Dodatkowo na tym etapie leki mogą wspomagać pracę serca.

Jeśli choroba jest w bardziej zaawansowanym stadium, wyżej wymienione metody zazwyczaj nie są już wystarczające. Specjaliści od operacji serca zalecają leczenie zwężonych miejsc za pomocą cewnika balonowego i stentu. Miejsce to jest najpierw rozszerzane, a następnie stabilizowane za pomocą stentu (metalowej siatki podtrzymującej naczynie) w celu utrzymania go w stanie drożności. Zastosowanie stentu wiąże się jednak zawsze z ryzykiem. Powstawanie skrzepów krwi lub blizn to, obok stanów zapalnych, najczęstsze skutki uboczne stosowania stentu. Dlatego stosuje się go tylko wtedy, gdy występuje jedno lub kilka zwężeń tętnic wieńcowych.

Jeśli tętnice wieńcowe są w wielu miejscach pokryte złogami miażdżycowymi, specjalista od operacji serca zaleci wykonanie pomostowania aortalno-wieńcowego, które wiąże się z mniejszym ryzykiem, aby osiągnąć trwałą poprawę ukrwienia i dotlenienia mięśnia sercowego. Operację pomostowania można rozważyć, gdy istnieje ryzyko zawału serca, gdy wszystkie trzy tętnice wieńcowe wykazują zwężenie miażdżycowe oraz gdy główna gałąź lewej tętnicy wieńcowej jest zablokowana.

 

Operacja pomostowania aortalno-wieńcowego to zabieg, który pozwala w pełni przywrócić funkcjonowanie serca w przypadku zwężenia naczyń wieńcowych. Podczas operacji pomostowania serca specjalista od chirurgii pomostowej zapewnia dopływ krwi do serca poprzez utworzenie obejścia. Obecnie jako materiał pomostowy stosuje się fragmenty żył lub tętnic, rzadziej stosuje się materiały sztuczne.

Operacja pomostowania stała się obecnie zabiegiem rutynowym i należy do najczęstszych operacji serca. W zależności od zakresu i lokalizacji pomostowania operacja pomostowania trwa od dwóch do pięciu godzin. W większości przypadków jest to operacja otwarta, ale może być również przeprowadzona jako operacja pomostowania minimalnie inwazyjna.

Podczas operacji pomostowania dostępnych jest kilka materiałów do pomostowania.

• W przypadku pomostowania tętniczego specjalista kardiochirurgii odsłania tętnicę biegnącą po wewnętrznej stronie klatki piersiowej i łączy ją z tętnicą wieńcową. Mięsień sercowy, który wcześniej był słabo ukrwiony, może ponownie być odpowiednio zaopatrywany w krew i tlen. Zaletą pomostowania tętniczego jest bliskość serca, długa żywotność pomostu oraz stosunkowo niskie ryzyko ponownego zamknięcia.
• W przypadku pomostowania żyłowego z tkanki tłuszczowej uda lub podudzia pobiera się żyłę o długości około 5 cm. Żyła ta jest przyszywana cienkimi nićmi do tętnicy wieńcowej powyżej i poniżej zwężenia. Po pewnym czasie żyła dostosowuje się do nowego środowiska i przekształca się w tętnicę.
• Sztuczny bypass jest stosowany już bardzo rzadko, ponieważ jego funkcjonalność jest szybko ograniczana przez złogi. Istnieje ryzyko ponownego zatoru.

Podczas operacji pomostowania na otwartym sercu pacjent jest najpierw wprowadzany w stan głębokiego snu. Klatka piersiowa jest rozcinana wzdłuż i odsłonięta przez specjalistę z zakresu kardiochirurgii, a osierdzie jest otwierane. W tym czasie asystent pobiera w razie potrzeby żyłę (żyły) z ramienia lub nogi.

Aby precyzyjnie założyć pomosty, należy zatrzymać pracę naczyń wieńcowych. W tym zakresie przyjęły się dwie metody.

Pompa sercowo-płucna (HLM)

Pacjent zostaje podłączony do maszyny sercowo-płucnej (HLM). HLM przejmuje funkcję pompowania serca oraz funkcję płuc na określony czas, utrzymując w ten sposób krążenie. Krew jest odprowadzana przez system rurek i ponownie wprowadzana do organizmu w postaci wzbogaconej w tlen. Serce jest unieruchamiane za pomocą roztworu kardioplegicznego na określony czas.

Metoda OPCAB (Off-Pump-Coronary-Artery-Bypass)

W metodzie OPCAB można zrezygnować z użycia HLM. Stabilizatory zapewniają jak największą stabilność powierzchni serca nad naczyniem wieńcowym. Dzięki temu operację pomostowania można przeprowadzić przy bijącym sercu, co nie wpływa na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego.

Następnie zakłada się pomosty i zszywa je z naczyniami wieńcowymi cienką nicią. Potem przywraca się krążenie w naczyniach wieńcowych i zamyka klatkę piersiową. Kilka drenów odprowadza wydzielinę z rany na zewnątrz.

Po operacji pacjent pozostaje pod obserwacją na oddziale intensywnej terapii kardiochirurgicznej przez co najmniej trzy dni. Już tam rozpoczyna się dalsze leczenie fizjoterapeutyczne. Około trzy tygodnie później pacjenci są wypisywani ze szpitala do specjalistycznych ośrodków rehabilitacyjnych.

Minimalnie inwazyjna operacja pomostowania (MIDCAB = Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass)

W przypadku minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania serca chirurg nie otwiera klatki piersiowej. Pomost jest wprowadzany do klatki piersiowej endoskopowo poprzez niewielkie nacięcia. Endoskop to rurkowaty instrument, za pomocą którego specjalista kardiochirurgii podczas minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania uzyskuje obraz wnętrza ciała. Za pomocą specjalnie wykonanych, zmniejszonych instrumentów

Podczas minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania można przywrócić przepływ krwi w maksymalnie trzech zwężonych naczyniach wieńcowych poprzez połączenie ich ze zdrową tętnicą. Materiałem pomostu w minimalnie inwazyjnej chirurgii pomostowania jest zawsze tętnica. Nie można tu stosować żył ani materiałów sztucznych.

Dostęp do serca uzyskuje się poprzez nacięcie skóry o długości około 8–10 cm poniżej lewego sutka. W ten sposób specjalista od chirurgii pomostowania tętnic wieńcowych uzyskuje dostęp do klatki piersiowej pacjenta. Następnie, w większości przypadków przy pomocy endoskopu z kamerą, odsłania się lewą wewnętrzną tętnicę piersiową. Następnie otwiera się osierdzie. Zwężenie w naczyniach wieńcowych jest na krótki czas podwiązane pętlą i połączone z lewą tętnicą piersiową wewnętrzną. Pętle są następnie ponownie rozwiązywane, a w celu odprowadzenia wydzieliny z rany zakłada się dreny.

Minimalnie inwazyjna operacja pomostowania tętnic wieńcowych wykonywana jest na bijącym sercu. Obszar tętnicy wieńcowej, w którym ma zostać założony pomost, jest stabilizowany za pomocą urządzenia mocującego. W przypadku minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania tętnic wieńcowych można zrezygnować z użycia płucoserca.

Zalety minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania

W ostatnich latach coraz częściej stosuje się minimalnie inwazyjne operacje pomostowania. Dla pacjenta oferują one szereg korzyści w porównaniu z tradycyjnymi metodami chirurgii serca.

• Chirurgia serca metodą minimalnie inwazyjną jest zazwyczaj mniej obciążająca dla organizmu niż operacja otwarta. Po pierwsze, proces rekonwalescencji jest krótszy w porównaniu z metodami tradycyjnymi. Skraca się czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, a pacjenci poddani minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania tętnic wieńcowych są ponadto wcześniej wypisywani ze szpitala. Z drugiej strony, dzięki niewielkiej powierzchni rany ryzyko infekcji jest mniejsze, a blizny mniej widoczne.
• W przypadku minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania można zrezygnować z użycia płucoserca. Serce bije przez cały czas trwania operacji, a układ sercowo-naczyniowy pozostaje stabilny. Całkowite obciążenie dla organizmu jest zatem mniejsze niż w przypadku otwartej operacji pomostowania.

Wady minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania

Pomimo braku długoterminowych wyników, z minimalnie inwazyjnymi operacjami pomostowania wiążą się obecnie duże nadzieje. Jak dotąd znane są następujące wady.

• Operacja pomostowania tętnic wieńcowych metodą minimalnie inwazyjną stanowi znacznie większe wyzwanie dla anestezjologa i kardiochirurga. Ze względu na ograniczoną przestrzeń w otworze ciała specjalista kardiochirurgii musi pracować bardzo spokojnie i z pełną koncentracją. Anestezjolog musi zapewnić bardzo ścisłe monitorowanie krążenia podczas operacji ze względu na funkcjonujące, bijące serce.
• W przypadku minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania dostępne są tylko naczynia wieńcowe przedniej ściany serca. Zastosowanie tej metody zależy zatem od lokalizacji i stopnia zwężenia.
• Ponieważ podczas minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania rozsuwa się żebra, nadmierne rozciągnięcie i podrażnienie opłucnej często powoduje silny ból.
• Podczas minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania można przywrócić ukrwienie maksymalnie trzech zwężonych naczyń wieńcowych poprzez połączenie ich ze zdrową tętnicą. Jednak w przypadku ciężkiej choroby wieńcowej potrzebne są pomosty dla kilku naczyń.

Operacja pomostowania jest obecnie zabiegiem rutynowym. Wskaźnik śmiertelności wynosi zaledwie 1–3 procent, co jest wartością bardzo niską w porównaniu z innymi zabiegami kardiologicznymi. Mimo to pacjenci muszą liczyć się z ryzykiem, tak jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego. Niezależnie od tego, czy operacja pomostowania jest wykonywana metodą minimalnie inwazyjną, czy metodą otwartą, mogą wystąpić następujące powikłania.

• Podczas operacji pomostowania, pomimo wcześniejszego podania antybiotyków, mogą wystąpić infekcje. W przypadku operacji pomostowania metodą minimalnie inwazyjną ryzyko jest mniejsze.
• Istnieje możliwość pęknięcia szwu pomostu na tętnicy wieńcowej, co spowoduje przedostanie się krwi do osierdzia. Serce nie będzie w stanie pompować krwi. W takim przypadku konieczna jest natychmiastowa operacja ratunkowa.
• Operacja pomostowania może spowodować stan zapalny otaczających tkanek.
• Podczas operacji pomostowania mogą się odłączyć złogi skrzepów krwi i zablokować tętnicę w innym miejscu.
• Czas trwania operacji może negatywnie wpłynąć na pracę serca.
• Podczas operacji pomostowania u pacjentów sporadycznie występują zawały serca. Można je jednak natychmiast skutecznie leczyć.

W większości przypadków operacja pomostowania (minimalnie inwazyjna) jest zabiegiem ratującym życie, dającym duże szanse na sukces. Według analizy statystycznej, u około 90 procent pacjentów pomosty tętnicze pozostają drożne nawet po 20 latach. Po operacji pomostowania pacjenci muszą jednak zdawać sobie sprawę, że niezbędna jest zmiana stylu życia na zdrowy.