Resekcja wątroby: informacje i specjaliści w zakresie resekcji wątroby

Resekcja wątroby to zabieg chirurgiczny, podczas którego usuwa się lub odcina część wątroby. Możliwymi przyczynami takiego usunięcia lub odcięcia są choroby łagodne, złośliwe, a także urazy.

W przypadku resekcji wątroby rozróżnia się różne opcje operacyjne. W zależności od stopnia zaawansowania choroby wątroby usuwa się

• mały fragment wątroby (resekcja atypowa),
• część wątroby (resekcja segmentowa) lub
• połowa wątroby (hemipepatektomia)

.

Wizualnie wątrobę tworzy

• mocną strukturę więzadłową (więzadło sierpowate wątroby i przyczep więzadła okrągłego wątroby) oraz
• wgłębienie po stronie zwróconej w kierunku narządów (szczelina strzałkowa)

na większy prawy i mniejszy lewy płat wątroby.

Nie odpowiada to jednak budowie funkcjonalnej wątroby. Budowa funkcjonalna opiera się na rozgałęzieniu żył wątrobowych (rozgałęzienie wrotne) na pojedyncze, niezależne od siebie podjednostki. Nazywa się je segmentami wątroby. Żyły wątrobowe zaopatrują wątrobę w krew.

Według Couinauda (francuskiego anatoma i chirurga) wyróżnia się osiem segmentów wątroby. Są one ponumerowane zgodnie z ruchem wskazówek zegara i zaczynają się od spodu wątroby od tzw. lobus caudatus („ogoniastego” segmentu wątroby) jako segmentu I.

Cechą charakterystyczną wątroby jest jej wysoka zdolność do regeneracji. Nawet jeśli uszkodzona jest w ponad pięćdziesięciu procentach swojej całkowitej masy, może się prawie całkowicie zregenerować. Przyczynami tych uszkodzeń są często zatrucia lub alkohol.

Nawet po chirurgicznym usunięciu (resekcji) do 75 procent całkowitej masy wątroby, wątroba może całkowicie „odrosnąć”. Zależy to jednak od funkcji wątroby.

Wątroba stanowi łącznie od 20 do 30 procent minutowej objętości krwi w organizmie człowieka. Minutowa objętość krwi jest miarą funkcji pompującej serca. Oblicza się ją na podstawie częstości akcji serca i objętości wyrzutowej serca na minutę.

Krew dostarczana jest poprzez

• tętnic (10 do 20 procent dopływu krwi) oraz
• żylne (dopływy z żyły wątroby – żyła wrotna)

(80–90 procent dopływu krwi) w trójwymiarowej sieci do wątroby.

Żyły wątrobowe odprowadzają krew z wątroby. Innymi naczyniami odprowadzającymi krew z wątroby są przewody żółciowe. Układy przewodów żółciowych charakteryzują się wyższą zawartością kolagenu i elastyny. Są to składniki ścianek poszczególnych struktur. Dzięki temu różnią się one zdecydowanie pod względem struktury i wytrzymałości od tkanki narządowej (miąższu) wątroby. Przewody żółciowe są przy tym strukturami o największej wytrzymałości.

Właściwości te można wykorzystać podczas resekcji wątroby. Techniki cięcia (dissekcji), które wykorzystują ten różny skład tkankowy, określa się jako selektywne.

Należą do nich przede wszystkim

• tzw. sekcja tępą,
• tzw. aspirator ultradźwiękowy (CUSA®) oraz
• tzw. dyssektor strumieniowy (Water-Jet).

Należy je odróżnić od nieselektywnych technik operacyjnych. W tych przypadkach nie rozróżnia się między miąższem wątroby a strukturami przewodów.

Przykładami są

• instrumenty mechaniczne, takie jak skalpel, nożyczki oraz, z pewnymi ograniczeniami, zszywacz, a także
• instrumenty termiczne, takie jak tzw. koagulator wysokiej częstotliwości, laser lub nożyczki tzw. UltraCision®, które działają zarówno termicznie, jak i mechanicznie.

Wygląd i anatomia wątroby © Henrie | AdobeStock

Decydującymi parametrami dla wyniku pooperacyjnego i przeżycia pacjenta są

• wielkość śródoperacyjnej utraty krwi oraz
• wielkość zapotrzebowania na transfuzję. Rozumie się przez to ilość potrzebnych produktów krwiopochodnych na operację – przede wszystkim koncentratów czerwonych krwinek i osocza krwi.

W nowoczesnej chirurgii wątroby należy zatem stosować metody operacyjne, które

• oszczędzają tkankę wątroby i
• powodują niewielkie krwawienie.

Dzięki ciągłemu udoskonalaniu technik operacyjnych śmiertelność przy resekcjach wątroby wynosi obecnie od 2 do 4 procent. Najważniejsze czynniki prognostyczne dotyczące przeżycia po resekcji wątroby przedstawiono w tabeli 1.

Poniżej omówiono wybrane selektywne możliwości operacyjne resekcji wątroby. Zastosowana technika cięcia tkanki wątroby zależy w dużym stopniu od przyzwyczajeń i szkoły chirurga.

Resekcja wątroby z użyciem tępego rozcięcia

W 1958 roku po raz pierwszy opisano technikę fragmentacji palcowej. Polega ona na zgniataniu miąższu wątroby między palcami. Umożliwia to izolację większych naczyń, a następnie ich podwiązanie (ligaturę).

Technika ta jest bardzo przestarzała i nie nadaje się do nowoczesnej, oszczędzającej krew, oszczędzającej miąższ i zorientowanej na segmenty chirurgii wątroby. Ta pierwotna forma rozcięcia jest nadal wspominana w nielicznych podręcznikach, ale nie jest już stosowana w codziennej praktyce klinicznej.

Dissekcja tępą techniką z użyciem klamerki stanowi rozwinięcie tej metody. Polega ona na zgniataniu tkanki wątroby pomiędzy klamerkami. Jednocześnie bardziej odporne naczynia krwionośne i drogi żółciowe są mechanicznie izolowane od miąższu. Technika z użyciem klamer jest nadal stosowana, jednak utrata krwi i czas operacji są w tym przypadku niezadowalające. Zasadniczo jednak wszystkie warianty resekcji wątroby są możliwe przy użyciu dissekcji z użyciem klamer.

Modyfikacją tej techniki z użyciem klamry jest tępy rozcięcie nożycami. Miąższ wątroby jest przy tym ostrożnie rozsuwany za pomocą zamkniętych nożyczek, co pozwala na izolację struktur przewodów.

Mniejsze struktury przewodowe są następnie zamykane za pomocą metalowych klipsów. Większe naczynia chirurg podwiązuje (obwiązuje lub podcina) za pomocą nici chirurgicznej i igły.

Dissekcja tępymi nożyczkami jest często stosowaną metodą, którą można wykonać szybko i niedrogo. W wielu ośrodkach ten rodzaj disseksji stosuje się w

• bezguzkowych (marskościowych) oraz
• niezmienionych enzymatycznie (cholestatycznych)

wciąż stanowi standardową procedurę.

Resekcja wątroby za pomocą aspiratora ultradźwiękowego (CUSA®)

Zasada działania aspiratora ultradźwiękowego opiera się na przekształcaniu energii elektrycznej za pomocą ultradźwięków w energię mechaniczną. Skrót CUSA® oznacza w pełnym brzmieniu Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator. Urządzenie to przecina tkankę wątroby za pomocą ultradźwięków, a następnie odsysza powstałą zawiesinę. Zawiesina jest mieszaniną płynu i tkanki wątroby. Energia wytworzona przez ultradźwięki powoduje przecięcie tkanki wątroby.

Ze względu na różny skład tkanki możliwe jest selektywne przecinanie różnych struktur tkanki wątroby. Tkanka o dużej zawartości wody (miąższ) jest przecinana szybciej niż tkanka o większej zawartości tkanki (naczynia, przewody żółciowe).

Płukanie roztworem soli fizjologicznej chłodzi urządzenie, powoduje rozpuszczenie odciętej tkanki, a następnie jej odsysanie. Odsysany płyn wraz z odciętą tkanką może zostać następnie przekazany do badania histopatologicznego.

Kolejną zaletą funkcji jednoczesnego odsysania jest zmniejszenie ryzyka rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych podczas operacji usuwania guza.

W badaniach wykazano, że podczas resekcji wątroby z użyciem aspiratora ultradźwiękowego następuje znaczące zmniejszenie

• śródoperacyjnej utraty krwi,
• zapotrzebowania na transfuzję,
• czasu operacji,
• wrażliwości i śmiertelności, a także
• długości pobytu w szpitalu

. Jednak zastosowanie tej metody wymaga stosunkowo długiego czasu śródoperacyjnego, w którym wątroba nie jest ukrwiona (tzw. czas Pringle'a).

Resekcja wątroby za pomocą Water-Jet

Dissektor Water-Jet wykorzystuje strumień wody pod wysokim ciśnieniem do przecinania tkanki wątroby. Strumień cieczy pod wysokim ciśnieniem działa przy ciśnieniu od 20 do 50 barów i średnicy dyszy od 0,1 do 0,2 mm.

Dzięki temu miąższ wątroby może zostać „wypłukany” z naczyń krwionośnych i dróg żółciowych zgodnie z ich budową tkankową (gradientami twardości).

Resekcję wątroby (dissekcję) za pomocą Water-Jet można również przeprowadzić techniką „laparoskopową” (laparoskopowo). Badania pokazują, że dzięki Water-Jet

• zmniejsza się śródoperacyjną utratę krwi,
• czas resekcji wątroby oraz
• czas niedokrwienia (czas, w którym wątroba nie jest ukrwiona)

można zdecydowanie (znacząco) zmniejszyć.

Dzięki dodatkowemu zastosowaniu prądu o wysokiej częstotliwości lub energii laserowej można znacznie zwiększyć tempo resekcji wątroby. W ten sposób można zachować większe naczynia, a mniejsze (o średnicy do 1 mm) podwiązać za pomocą prądu.

Ze względu na wyżej wymienione zalety resekcja wątroby za pomocą strumienia wody jest w naszym ośrodku standardową procedurą zarówno w przypadku resekcji otwartych, jak i laparoskopowych.

Techniki operacyjne stosowane w chirurgicznej resekcji tkanki wątroby były stale udoskonalane. Dlatego zabieg ten, zwłaszcza w odpowiednich ośrodkach, jest operacją bezpieczną i ustandaryzowaną.

Obecnie, zwłaszcza w przypadku rozległych resekcji onkologicznych (zgodnie ze standardami dotyczącymi nowotworów) wątroby, metodą z wyboru jest zabieg chirurgiczny metodą otwartą. Jednak opracowanie odpowiednich narzędzi do wydajnej i bezpiecznej chirurgii wątroby doprowadziło do znaczącego postępu w chirurgii laparoskopowej wątroby.

W aktualnej literaturze odnotowuje się niskie wskaźniki powikłań pooperacyjnych zarówno w przypadku resekcji laparoskopowych, jak i otwartych wątroby.

W przypadku laparoskopowej resekcji wątroby odnotowuje się krótszy czas pobytu w szpitalu (hospitalizacji) oraz niższy odsetek powikłań. Dlatego metoda ta powinna być stosowana u pacjentów spełniających odpowiednie warunki, a mianowicie

• łagodne zmiany w wątrobie oraz
• mniejsze nowotwory zlokalizowane w obrębie brzegów

.

Rozległe resekcje wątroby są obecnie nadal częściej wykonywane techniką otwartą. Jednak w przypadku tych zabiegów należy spodziewać się wyższej śmiertelności i dłuższego pobytu w szpitalu.

W literaturze brakuje miarodajnych, większych badań dotyczących wartości onkologicznej rozległych resekcji wątroby wykonywanych techniką laparoskopową i otwartą. W badaniach tych należy również przeprowadzić porównanie śmiertelności, urazowości i czasu pobytu w szpitalu. W mniejszych badaniach wykazano już, że nawet usunięcie połowy wątroby można bezpiecznie wykonać metodą laparoskopową.

Obecnie przeprowadzenie rozległych resekcji wątroby metodą laparoskopową i wspomaganą laparoskopowo jest nadal przedmiotem krytycznej dyskusji. W przypadku laparoskopowych resekcji wątroby, zwłaszcza w przypadku rozległych, centralnych zmian, pojawiają się trudności w dokładnej trójwymiarowej orientacji chirurga, na przykład podczas preparacji dużych naczyń.

Powikłania krwotoczne są najczęstszą przyczyną konwersji do otwartej resekcji wątroby. Inne wady zabiegów laparoskopowych to

• często większy nakład czasu,
• wyższe koszty oraz
• większa zależność od konkretnego chirurga.

Niemniej jednak laparoskopowe resekcje wątroby wykonywane przez doświadczonych chirurgów będą w przyszłości w coraz większym stopniu stanowić złoty standard w chirurgii wątroby.