Легкое когнитивное нарушение (MCI) — понимание предшествующей стадии деменции

Легкое когнитивное нарушение (Mild Cognitive Impairment) описывает состояние со следующими признаками:

• Субъективные когнитивные жалобы: сам пациент или его близкие замечают изменения.
• Объективно измеримые нарушения: в стандартизированных тестах пациент показывает результаты хуже, чем можно было бы ожидать с учётом его возраста и уровня образования.
• Сохранение способности справляться с повседневными задачами: повседневные дела по-прежнему в значительной степени выполняются самостоятельно. Сложные виды деятельности (управление финансами, использование новых технологий) уже могут вызывать затруднения.
• Отсутствие деменции: дефициты не настолько выражены, чтобы оправдать диагноз деменции пожилого возраста.

Выделяют два подтипа: амнестическая МКН характеризуется преимущественно нарушениями памяти и наиболее тесно связана с болезнью Альцгеймера. Неамнестическая МКН затрагивает другие сферы, такие как внимание, речь или исполнительные функции.

→ Общая картина деменции: деменция в пожилом возрасте.

• Распространенность среди лиц старше 65 лет: от 15 до 20 процентов соответствуют критериям МКН.
• Распространенность среди лиц старше 75 лет: до 25 процентов.
• Переход в деменцию: от 10 до 15 процентов в год — в совокупности за пять лет около 50 процентов.
• Стабильное или обратимое течение: у остальной половины состояние остается стабильным или возвращается к нормальному уровню функционирования.

Эти цифры — самое важное, что должны знать о МКН пациенты и их близкие: это не неизбежность. Это клиническая категория с дифференцированным прогнозом, который в значительной степени зависит от причины, факторов риска и лечебных мер.

МКН — это не отдельное заболевание, а собирательный термин. За клиническими симптомами могут скрываться самые разные причины:

• Патология, характерная для болезни Альцгеймера: примерно у половины пациентов с МКН обнаруживаются отложения бета-амилоида и тау-белка. Эта группа имеет самый высокий риск перехода в болезнь Альцгеймера. Подробнее об этом: болезнь Альцгеймера.
• Сосудистые изменения: нарушения микроциркуляции при гипертонии, сахарном диабете в пожилом возрасте, мерцательной аритмии в пожилом возрасте.
• Депрессия: особенно часто встречается у молодых пациентов с МКН — псевдодеменция как подтип. Подробнее: депрессия в пожилом возрасте.
• Побочные эффекты лекарственных средств: бензодиазепины, антихолинергические средства, опиоиды, некоторые антигипертензивные препараты — одна из ключевых проблем при полипрагмазии в пожилом возрасте.
• Апноэ во сне: часто остается недиагностированным, вызывает значимые когнитивные симптомы.
• Дефицит витамина B12: классическая обратимая причина, диагностируемая с помощью лабораторных анализов — часто связана с недоеданием в пожилом возрасте.
• Нарушение функции щитовидной железы: как гипотиреоз, так и гипертиреоз.
• Хроническое употребление алкоголя: актуально в пожилом возрасте даже при умеренных дозах.
• Нормотензивная гидроцефалия: редкая, но частично поддающаяся хирургическому лечению причина.

Клиническое различение имеет решающее значение: некоторые причины обратимы, другие — нет, и терапия для каждой причины различна.

→ Как лекарственные препараты могут влиять на когнитивные симптомы: полипрагмазия в пожилом возрасте.

→ О разграничении депрессии и начинающейся деменции: деменция или депрессия?

Диагностика МКН (мягкого когнитивного нарушения) является сложной задачей, поскольку требует дифференциации между нормальными результатами обследования, МКН и начинающейся деменцией. Стандартизированное обследование включает:

1. Структурированное интервью

Субъективные симптомы, динамика развития, изменения в повседневной жизни, семейная история, принимаемые лекарства, сопутствующие заболевания, психологические факторы стресса. Необходимо собрать анамнез у родственников — многие пациенты преуменьшают свои нарушения.

2. Нейропсихологическое тестирование

• MoCA (Монреальская когнитивная оценка): чувствительна к легким нарушениям. «Золотой стандарт» в скрининге MCI. Результат ниже 26 баллов вызывает подозрение.
• MMSE (Mini-Mental-Status-Test): менее чувствителен к МКН, но широко распространён.
• DemTect: немецкий тест с хорошей чувствительностью к легким нарушениям.
• Подробное нейропсихологическое обследование: в случае неопределённости проводится в специализированных центрах — детально охватывает различные когнитивные сферы.

3. Лабораторные исследования

Исключение обратимых причин: общий анализ крови, ТТГ, витамин B12, фолиевая кислота, витамин D, показатели функции печени и почек, показатели воспаления, возможно, серологическое обследование на ВИЧ и сифилис.

4. Визуализация

МРТ или КТ для выявления сосудистых поражений, признаков атрофии, кровоизлияний, опухолей, гидроцефалии при нормальном давлении. Типичная картина болезни Альцгеймера характеризуется атрофией гиппокампа. Подробнее о структурированной диагностике деменции.

5. Биомаркеры — прорыв последних лет

При отсутствии клинической ясности или перед принятием решений о лечении:

• анализ спинномозговой жидкости на бета-амилоид 1-42, общий тау, фосфорилированный тау
• ПЭТ с амилоидом или ПЭТ с тау в специализированных центрах
• Биомаркеры на основе анализа крови (p-тау217 в плазме) — валидированы в исследованиях с 2024 года, постепенно становятся доступными в клинической практике

Эти биомаркеры дают ответ на ключевой вопрос: лежит ли в основе МКН патология болезни Альцгеймера или нет? Ответ на этот вопрос меняет прогноз и, в случае положительного результата, открывает новые возможности терапии.

→ Подробнее о диагностике деменции.

Не каждое МКН приводит к деменции. Основные прогностические факторы:

• Положительный результат на амилоидные биомаркеры: вероятность перехода в деменцию значительно выше — при положительном результате около 50 процентов в течение трех–пяти лет.
• Амнестическая МКН: более высокий риск перехода в деменцию, чем при неамнестических формах.
• Пожилой возраст: каждый год имеет значение.
• Генотип ApoE-ε4: генетический фактор риска — особенно при наличии двух копий.
• Атрофия гиппокампа на МРТ: визуализационный маркер риска.
• Сосудистые факторы риска: гипертония, диабет в пожилом возрасте, курение — ускоряют прогрессирование заболевания.
• Сопутствующая депрессия, нарушения сна, потеря слуха: модифицируемые факторы, усугубляющие течение заболевания. В частности, депрессия в пожилом возрасте часто остается незамеченной, хотя поддается лечению.

MCI — это не время для выжидательной тактики. Это лучшее время для действий. Пять направлений:

1. Работать с модифицируемыми факторами риска

Комиссия журнала «The Lancet» по деменции 2024 года выделила 14 модифицируемых факторов риска, которые в совокупности объясняют около 45 процентов риска развития деменции. Наиболее важные из них на стадии МКН:

• Лечить гипертонию (целевой диапазон определяется индивидуально)
• Оптимально контролировать диабет у пожилых людей, но не слишком агрессивно при наличии хрупкости
• Отказ от курения
• Коррекция потери слуха (подбор слуховых аппаратов)
• Коррекция нарушений зрения (очки, операция по удалению катаракты)
• Диагностика и лечение депрессии у пожилых людей
• Активно бороться с социальной изоляцией и одиночеством
• Ограничение потребления алкоголя до умеренных количеств

2. Физическая активность

Исследования показывают, что аэробные тренировки, силовые тренировки и комбинированные программы оказывают защитное действие на когнитивные функции и одновременно противодействуют саркопении. Рекомендация: не менее 150 минут умеренной физической активности в неделю плюс два занятия силовыми тренировками.

3. Когнитивная стимуляция

Структурированные тренировки памяти, когнитивная стимуляционная терапия (CST), обучение на протяжении всей жизни. Эффекты умеренные, но измеримые.

4. Питание

Средиземноморская диета и диета MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) демонстрируют защитный эффект в когортных исследованиях. Основные элементы: овощи, ягоды, орехи, рыба, оливковое масло, небольшое количество красного мяса, небольшое количество сахара. Следует исключить дефицит питательных веществ — подробнее об этом: дефицит питания в пожилом возрасте.

5. Антиамилоидная терапия — новость с 2024/2025 гг.

При МКН с положительным результатом на биомаркеры амилоида доступны препараты Леканемаб и Донанемаб. Данные исследований (CLARITY-AD, TRAILBLAZER-ALZ 2) показывают замедление прогрессирования когнитивных нарушений на 27–35 процентов в течение 18 месяцев. Условия и ограничения:

• Только в специализированных центрах, обладающих соответствующим опытом
• Обязательным условием является подтверждение биомаркера амилоидной патологии
• Противопоказания при определённых генетических конфигурациях и микрокровоизлияниях
• Регулярные МРТ-обследования в связи с ARIA (амилоид-ассоциированные аномалии на МРТ)
• Реалистичные ожидания: замедление, а не излечение

→ Подробнее о новых методах лечения болезни Альцгеймера: Болезнь Альцгеймера и лечение деменции.

• Относиться к ситуации серьезно, но не вызывая паники: страх, вызванный диагнозом «легкое когнитивное нарушение» (MCI), часто сильнее самого заболевания. Осознанное спокойствие полезнее, чем драматизирующее беспокойство.
• Поощрять активность: совместные занятия, физическая активность, участие в общественной жизни — всё, что помогает выйти из изоляции.
• Оформить меры на случай непредвиденных обстоятельств: завещание и доверенность на принятие решений следует оформить на стадии МКН, пока дееспособность еще не нарушена.
• Требовать пересмотра лекарственного лечения: многие когнитивные симптомы вызваны приемом лекарств и, следовательно, частично обратимы. Структурированное сокращение приема лекарств может помочь.
• Ежегодный контроль за течением заболевания: МКИ — это динамическое состояние, которое следует наблюдать — в идеале с помощью структурированного скрининга на хрупкость.

Не всякая забывчивость является МКН, но следующие признаки указывают на необходимость структурированного обследования:

• нарушения памяти, усиливающиеся в течение нескольких месяцев
• Трудности с подбором слов, которые становятся заметно чаще
• Проблемы с ориентацией в новых или привычных условиях
• Трудности с планированием и организацией
• Родственники замечают изменения — даже если сам пациент их отрицает
• Осознание собственного дискомфорта, связанного с когнитивными нарушениями
• Сочетание забывчивости и новых колебаний настроения — необходимо ли обследование на деменцию или депрессию?

Первым адресом для обращения является семейный врач, который при подозрении на деменцию направляет пациента в амбулаторию по лечению нарушений памяти, к неврологу или гериатру. Гериатрический подход особенно ценен, когда ситуация носит многофакторный характер — необходимо одновременно оценить влияние лекарств, падений, питания и социальной ситуации.

→ Как комплексная гериатрическая оценка позволяет получить такую целостную картину.