Мерцательная аритмия в пожилом возрасте — ритм, инсульт, антикоагулянтная терапия

При фибрилляции предсердий предсердия сердца бьются не упорядоченно, а хаотично с высокой частотой (от 300 до 600 ударов в минуту). Желудочки реагируют на это нерегулярно, пульс становится неритмичным. Возникают две основные проблемы:

• Риск инсульта: в предсердиях, которые больше не могут нормально перекачивать кровь, образуются тромбы, которые могут попадать в мозг и вызывать инсульты.
• Сердечная недостаточность: хронически нерегулярный и зачастую слишком быстрый ритм создаёт нагрузку на сердце и может усугубить или вызвать сердечную недостаточность в пожилом возрасте.

Формы в зависимости от продолжительности:

• Пароксизмальная фибрилляция предсердий: эпизоды, которые самопроизвольно прекращаются в течение 7 дней
• Персистирующая фибрилляция предсердий: длится более 7 дней, но поддаётся медикаментозной коррекции
• Постоянная фибрилляция предсердий: постоянно присутствует, восстановление ритма не является целью лечения

• Германия: около 2 миллионов человек с диагностированной фибрилляцией предсердий
• Число недиагностированных случаев, вероятно, на 50 процентов выше — у многих пациентов имеется недиагностированная «бессимптомная» мерцательная аритмия
• От 60 до 69 лет: около 4 процентов
• От 70 до 79 лет: около 9 процентов
• Старше 80 лет: более 10 процентов

Распространенность удваивается примерно с каждым десятилетием жизни. Это делает фибрилляцию предсердий одним из классических гериатрических заболеваний — тесно связанным с синдромом хрупкости и часто сопутствующим сердечной недостаточности и диабету в пожилом возрасте.

У молодых пациентов мерцательная аритмия часто проявляется заметными симптомами: учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, снижение работоспособности, одышка, головокружение. У пожилых пациентов эти симптомы часто отсутствуют — мерцательная аритмия протекает бессимптомно. Возможные атипичные признаки:

• Неспецифическая усталость или утомляемость
• Снижение выносливости при ходьбе
• Периодическое головокружение
• Легкая одышка, которую «приписывают возрасту»
• Ухудшение состояния при имеющейся сердечной недостаточности
• Острый инсульт как первое проявление

Поэтому при каждом плановом обследовании пожилых людей измеряют пульс — иногда даже в аптеке или с помощью современных смарт-часов, которые теперь могут надежно распознавать фибрилляцию предсердий.

Диагноз ставится на основании:

• измерению пульса и аускультации
• ЭКГ в покое — «золотой стандарт» диагностики при активном ритме
• Долгосрочное ЭКГ (от 24 часов до 7 дней) при подозрении на пароксизмальную форму
• регистратора событий или имплантируемого петлевого регистратора в неясных ситуациях
• Эхокардиография — структурные изменения сердца, размер предсердий, насосная функция
• Лабораторные анализы: функция щитовидной железы (гиперфункция может вызывать фибрилляцию предсердий), электролиты, функция почек, общий анализ крови

Для каждого пациента с фибрилляцией предсердий принимаются два независимых решения:

Решение 1: контроль ритма или частоты?

• Контроль ритма: цель — восстановление нормального синусового ритма с помощью лекарственных средств (антиаритмиков, таких как флекаинид, амиодарон, дронедарон), электрической кардиоверсии или катетерной абляции.
• Контроль частоты: цель заключается не в восстановлении нормального ритма, а в контроле частоты сердечных сокращений — с помощью бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов или дигиталиса.

У пожилых пациентов с длительно существующей бессимптомной фибрилляцией предсердий контроль частоты часто является более простым и безопасным способом. У более молодых или симптоматических пациентов контроль ритма — вплоть до катетерной абляции — является вариантом лечения с хорошими результатами.

Решение 2: антикоагулянтная терапия?

Независимо от решения о выборе ритма: риск инсульта в обоих случаях одинаков. Поэтому антикоагулянтная терапия часто является более важным решением. Она назначается в соответствии с шкалой CHA2DS2-VASc:

• C — хроническая сердечная недостаточность (1 балл)
• H — гипертония (1 балл)
• A2 — возраст ≥ 75 лет (2 балла)
• D — сахарный диабет (1 балл)
• S2 — инсульт, ТИА или тромбоэмболия в анамнезе (2 балла)
• V — Сосудистое заболевание (1 балл)
• A — возраст от 65 до 74 лет (1 балл)
• Sc — пол (женский, 1 балл, при наличии как минимум одного дополнительного фактора риска)

При сумме 2 баллов и более у мужчин и 3 баллов и более у женщин рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты. На практике это означает: практически каждый пациент старше 75 лет с фибрилляцией предсердий получает пользу от антикоагулянтной терапии.

С момента внедрения прямых оральных антикоагулянтов (ДОАК) стандарты лечения изменились:

• Апиксабан: прием два раза в день, часто предпочтительный для пожилых пациентов из-за более низкого риска кровотечений.
• Ривароксабан: прием один раз в сутки, удобен, но в некоторых исследованиях отмечается несколько более высокий риск кровотечений.
• Эдоксабан: один раз в сутки, часто назначается при почечной недостаточности.
• Дабигатран: два раза в день, имеется специфический антидот (идаруцизумаб).

ДОАК имеют преимущества по сравнению с классическим антагонистом витамина К фенпрокумоном (Маркумар): не требуется регулярного контроля показателей крови, меньше взаимодействий с пищевыми продуктами и лекарствами, более низкий риск церебральных кровоизлияний. Маркумар по-прежнему применяется в определённых ситуациях (механические сердечные клапаны, тяжёлая почечная недостаточность, определённые взаимодействия). При полипрагмазии у пожилых людей выбор подходящего препарата должен осуществляться с особой тщательностью.

Наиболее распространённой причиной отказа от антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов является страх кровотечений. Этот страх понятен — но в большинстве случаев он необоснован. Данные исследований:

• Абсолютный риск инсульта без антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий: от 5 до 10 процентов в год
• Абсолютный риск тяжелых кровотечений при приеме ОАК: от 2 до 4 процентов в год
• Инсульты зачастую протекают тяжелее, чем кровотечения — бремя инвалидности и смертности значительно выше
• Падения в пожилом возрасте — вопреки распространённому мнению — в большинстве случаев не являются поводом для отмены антикоагулянтной терапии. Расчёты показывают: отказ от лечения можно рассматривать только у пациентов с крайне высоким риском падений и очень низким риском инсульта
• Шкала HAS-BLED: помогает выявить пациентов с особым риском кровотечения — не для того, чтобы отказаться от антикоагулянтной терапии, а для целенаправленного устранения модифицируемых факторов.

???? Основное заблуждение: «Он падает, значит, мы не можем назначать антикоагулянты». Данные показывают: пациент должен падать более 300 раз в год, чтобы риск кровотечения в результате падений превысил риск инсульта. Это практически недостижимо. Сами по себе падения не являются поводом для отказа от антикоагулянтной терапии.

→ О структурированной диагностике падений: падения в пожилом возрасте и профилактика падений.

При симптоматической фибрилляции предсердий, которая недостаточно поддается медикаментозному лечению, катетерная аблация является общепринятым методом лечения. При этом области в предсердии, вызывающие нарушение ритма (чаще всего вокруг легочных вен), подвергаются деструкции с помощью тепловой или холодовой энергии. Даже у пожилых пациентов с хорошим общим состоянием аблация сегодня является эффективной и безопасной — сам по себе возраст не является противопоказанием. Оценка общего состояния должна включать гериатрическое обследование.

При лечении пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий принятие решений является более сложным, чем у молодых. Искусство заключается в индивидуальном подходе:

• Какие сопутствующие заболевания имеются? Какова функция почек?
• Какие лекарства уже принимаются? Какие взаимодействия возможны?
• Каково когнитивное состояние? Сможет ли пациент безопасно принимать лекарства?
• Каков риск падений и переломов?
• Каковы качество жизни и цели лечения?
• Кто помогает пациенту соблюдать режим приема лекарств?

В решении этих вопросов гериатрия обеспечивает комплексный подход, который зачастую недоступен отдельным профильным специальностям. Решающее значение при этом имеет сотрудничество с кардиологами и семейными врачами.

→ О корректировке лекарственного лечения при полифармации у пожилых и о структурированном отказе от лекарств.

→ Общая классификация: гериатрическая оценка.

• Регулярно самостоятельно проверять пульс: на запястье, в течение 30 секунд. Неравномерный пульс в течение нескольких минут — повод для обращения к семейному врачу.
• Не следует легкомысленно прерывать прием антикоагулянтов: даже перед небольшими вмешательствами, такими как стоматологические процедуры. Всегда согласовывайте это с врачом.
• Знать признаки кровотечения: кровь в моче или кале, носовое кровотечение, синяки без причины, головные боли после падения.
• При падении с ударом головой: вызывайте скорую помощь — даже при отсутствии видимых травм. При приеме антикоагулянтов кровоизлияния в мозг могут проявляться с задержкой.
• Сообщите об этом стоматологу или врачу-специалисту: прием антикоагулянтов имеет значение для любого медицинского вмешательства.

• При вновь возникшем нерегулярном пульсе
• при учащённом сердцебиении, одышке, снижении работоспособности, головокружении — даже если они возникают эпизодически
• При известной фибрилляции предсердий и неуверенности в отношении текущей терапии
• После новых падений в пожилом возрасте и при возникновении вопроса, следует ли приостановить прием антикоагулянтов (ответ почти всегда: нет)
• При сильных кровотечениях
• Перед запланированными крупными операциями
• При возникновении вопроса об абляции или ритмотерапии