Полифармация у пожилых — когда лекарства приносят больше вреда, чем пользы

Классическое определение гласит: полифармация — это одновременный, длительный прием пяти или более назначенных лекарств. Немецкое общество внутренней медицины говорит о тяжёлой полифармации при приеме десяти и более препаратов.

Однако само по себе количество является лишь приблизительным показателем. Клинически значимым является вопрос об адекватности лечения. 78-летнему пациенту с сердечной недостаточностью, диабетом и гипертонией может потребоваться восемь препаратов — в соответствии с клиническими рекомендациями и для продления жизни. А 85-летняя пациентка с деменцией, хрупкостью и недоеданием, возможно, получает чрезмерное лечение теми же восемью препаратами, поскольку побочные эффекты к этому моменту перевешивают пользу.

В этом и заключается ключевой момент: решающим фактором является не количество, а индивидуальная подходящая дозировка. И эту дозировку необходимо регулярно пересматривать — ведь с возрастом меняются организм, заболевания и цели лечения.

• В Германии среди людей старше 65 лет более 40 процентов постоянно принимают пять или более лекарств.
• В Германии среди людей старше 80 лет этот показатель возрастает до 60 процентов.
• Жители домов престарелых: в среднем 8,5 препаратов, принимаемых на постоянной основе, на человека.
• Тяжёлая полифармация (>10 препаратов): примерно каждый пятый пациент старше 75 лет, проходящий стационарное гериатрическое лечение.

По всей Европе наблюдается та же картина: исследование SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) фиксирует постоянный рост числа выписываемых рецептов во всех возрастных группах. Таким образом, полифармация — это не единичная проблема, а структурная особенность современной гериатрии.

В гериатрии мы называем это «prescribing cascade» — каскад назначений. Механизм этого явления пугающе предсказуем:

• Шаг 1: Пациенту назначают препарат А для лечения заболевания X.
• Шаг 2: Препарат А вызывает побочный эффект Y (например, отеки, вызванные блокаторами кальциевых каналов).
• Шаг 3: Побочный эффект Y диагностируется как новое заболевание.
• Шаг 4: для лечения Y назначается препарат B (например, диуретик).
• Шаг 5: Препарат B вызывает побочный эффект Z (например, гипонатриемию).
• Шаг 6: Для лечения побочного эффекта Z назначается препарат C. И так далее.

Каждый отдельный шаг следует логике «ведь мы должны что-то делать». В результате получается пациент, принимающий двенадцать препаратов, у которого исходное основное заболевание уже давно скрылось за «туманом» лекарств.

Основной диагностический вопрос в гериатрии звучит так: является ли новый симптом новым заболеванием — или побочным эффектом уже принимаемого препарата? Этот вопрос задаётся гораздо реже, чем следовало бы.

Клинические последствия достаточно хорошо подтверждены в крупных исследованиях. Каждый дополнительный препарат повышает риск:

• падений: примерно на 7 процентов с каждым дополнительным препаратом. При приеме десяти лекарств риск падений по сравнению с приемом одного препарата почти удваивается.
• Делирия: в частности, вызванного бензодиазепинами, антихолинергическими средствами, опиоидами. Наряду с уже имеющейся деменцией полимедикация является самым сильным предиктором делирия.
• Ухудшение когнитивных функций: вследствие накопления антихолинергических эффектов (например, амитриптилин, оксибутинин, старые антигистаминные препараты). См. также: Легкое когнитивное нарушение (MCI).
• Госпитализации: до 30 процентов всех незапланированных госпитализаций пожилых людей связаны с приемом лекарств, причем примерно половина из них можно было бы избежать.
• Смертность: в когортных исследованиях тяжелая полифармация связана с удвоением годовой смертности — независимо от сопутствующих заболеваний.
• Снижение приверженности лечению: тот, кому приходится принимать пятнадцать таблеток в день, забывает. А тот, кто забывает, часто не принимает самое важное лекарство.

→ О том, как именно лекарства вызывают падения — и какие препараты особенно опасны — читайте в статье «Падения в пожилом возрасте».

→ О роли полипрагмазии при остром состоянии спутанности сознания: «Профилактика делирия у пожилых людей».

В гериатрии существуют два инструмента, разработанных специально для Германии, с помощью которых можно систематически оценивать лекарственные препараты у пожилых людей:

Список PRISCUS

Список PRISCUS (обновлённый в версии PRISCUS 2.0 в журнале «Deutsches Ärzteblatt» за 2023 год) представляет собой «чёрный список»: в нём перечислены активные вещества, которые считаются потенциально неподходящими (PIM, Potentially Inappropriate Medication) для пожилых людей. В частности, к ним относятся:

• бензодиазепины с длительным периодом полувыведения (диазепам, флуразепам)
• Вещества группы Z в качестве длительного лечения (золпидем, зопиклон)
• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин)
• Вещества с сильным антихолинергическим действием (оксибутинин, устаревшие антигистаминные препараты)
• Некоторые нейролептики при деменции (галоперидол в высоких дозах)
• НПВП при нарушении функции почек

Наличие препарата из данного списка в схеме лечения не означает автоматического «отмены». Это означает «пересмотр». Существуют случаи, когда препарат из списка PRISCUS является оправданным — если альтернативы хуже или состояние пациента стабильно.

Классификация FORTA

FORTA — это аббревиатура от Fit fOR The Aged. Она классифицирует лекарственные препараты по четырём категориям:

• A: Однозначная польза даже у пожилых пациентов.
• B: польза доказана, но с ограничениями.
• C: сомнительная пригодность, требуется тщательная оценка.
• D: Как правило, следует избегать применения у пожилых людей.

Преимущество FORTA по сравнению с чисто «черными списками» заключается в том, что она оценивает не только то, что следует исключить, но и то, что следует назначать. Это важно, поскольку недостаточное лечение (отсутствие действительно полезных лекарств) является такой же проблемой, как и избыточное лечение.

→ О практическом применении процесса депрескрибинга см.: Сокращение количества лекарств — депрескрибинг у пожилых.

Чтобы наглядно показать, чего можно добиться с помощью структурированной гериатрической проверки медикаментозного лечения, я опишу реальный случай из моей практики в клиниках «Майн-Кинциг» в Шлюхтерне.

81-летняя пациентка поступила из домашних условий. Повод для госпитализации: повторяющиеся падения, нарастающая спутанность сознания, ухудшение подвижности в течение нескольких недель. Начальный перечень лекарств включал 19 препаратов:

• три антигипертензивных препарата (ингибитор АПФ, бета-блокатор, блокатор кальциевых каналов)
• два диуретика (торасемид, спиронолактон)
• Один пероральный антидиабетический препарат плюс инсулин
• один статин
• Один ингибитор протонной помпы (в течение 12 лет)
• Один бензодиазепин в качестве снотворного (в течение 8 лет)
• Один СИОЗС из-за депрессивного настроения (в течение 3 лет)
• Опиоидный пластырь от болей в спине
• НПВП по мере необходимости
• Средство для защиты желудка от НПВП
• Четыре пищевых добавки (витамин D, магний, витамины группы B, растительного происхождения)
• Еще два растительных препарата

Каждый отдельный препарат имел историческое обоснование. В совокупности они вызывали сочетание гипотонии, электролитного дисбаланса, накопления антихолинергических веществ, нарушения ритма сна и бодрствования и фармакогенного делирия. Падения были не болезнью, а симптомом.

Процесс

В течение трёх недель мы систематически проводили: комплексное гериатрическое обследование, включая шкалы Бартеля, Тинетти, MMSE, GDS, MNA; проверку медикаментозного лечения по критериям PRISCUS 2.0 и FORTA; сопоставление с актуальными клиническими рекомендациями; а также по каждому препарату задавали вопрос: актуальна ли показания к применению? Соответствует ли доза возрасту? Есть ли более целесообразные альтернативы? Возможно ли отмена препарата?

В итоге остались шесть препаратов — ингибитор АПФ, бета-блокатор в низкой дозе, препараты от диабета с новой дозировкой, витамин D при подтвержденном дефиците, схема обезболивания переведена на более подходящую, желудочно-кишечная защита сохранена на ограниченный срок. Пациентка ушла домой, держась прямо, в ясном сознании и без трости.

И это не исключение. В нашем гериатрическом отделении мы сокращаем количество лекарств в среднем на 30–50 процентов — почти всегда без ущерба для состояния здоровья, очень часто с заметным улучшением подвижности, когнитивных функций и качества жизни. Кроме того, многие пациенты впоследствии получают пользу от ранней гериатрической реабилитации.

Депрескрибинг — это структурированный процесс, проходящий под медицинским контролем, направленный на сокращение дозы или отмену препарата. Он следует четким правилам:

• Никогда не отменяйте всё сразу: всегда только один препарат за другим, с периодом наблюдения между этапами.
• Постепенное снижение дозы, а не резкое прекращение приема: это относится к бензодиазепинам, СИОЗС, опиоидам, бета-блокаторам, кортикостероидам и некоторым другим группам препаратов. Резкое прекращение приема может быть опаснее, чем его продолжение.
• Определите целевые симптомы: что должно измениться в результате отмены препарата? И что говорит в пользу возобновления приема?
• Вовлекайте близких: без поддержки многие пожилые пациенты не справляются с планом.
• Документируйте и передайте: об любом изменении в приеме лекарств необходимо письменно уведомить пациента, его близких и семейного врача.

Самая важная просьба к близким: никогда не прекращайте прием лекарств самостоятельно. Даже если вы убеждены, что какой-то препарат приносит больше вреда, чем пользы, — путь к решению всегда лежит через консультацию с врачом. Многие опасные симптомы абстиненции возникают не из-за неправильного лекарства, а из-за неправильного прекращения приема.

→ Подробное руководство по структурированному обзору лекарств и алгоритму депрескрибинга: сокращение количества лекарств.

Не каждый пациент, принимающий много лекарств, нуждается в сопутствующем гериатрическом наблюдении. Однако следующие ситуации являются явными показаниями:

• Пять или более препаратов, принимаемых на постоянной основе, и недавно возникшие падения, головокружение или спутанность сознания
• Тяжёлая полифармация (десять или более препаратов) без ежегодного пересмотра медикаментозного лечения
• Наличие препарата из списка PRISCUS в схеме постоянного лечения
• Пребывание в стационаре с назначением новых лекарств, которые семейный врач явно не включил в схему лечения
• Усиливающаяся усталость, апатия или нарушения памяти неясной причины — при необходимости следует провести обследование на наличие деменции или депрессии
• Перед запланированными операциями у пациентов старше 75 лет, принимающих множество лекарств — это важно с точки зрения операционного риска в пожилом возрасте

Самая распространенная ошибка — молчаливое согласие всех участников, что «все уже было проверено». Зачастую последний структурированный обзор проводился много лет назад. Гериатр предлагает взглянуть на ситуацию в целом — совместно с семейным врачом, а не в противовес ему.

→ О том, как проходит структурированная гериатрическая оценка, вы узнаете здесь: Гериатрическая оценка.