Диагностика деменции — от «теста с часами» до анализа биомаркеров

Распространённое заблуждение: «Если деменцию невозможно вылечить, зачем тогда ставить диагноз?» Ответ лежит на нескольких уровнях:

• Исключение обратимых причин: около 10 процентов всех когнитивных нарушений имеют поддающиеся лечению причины — дефицит витамина B12, заболевания щитовидной железы, гидроцефалия при нормальном давлении, побочные эффекты лекарств, депрессия в пожилом возрасте.
• Определение формы деменции: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви и лобно-височная деменция имеют разные методы лечения, течение заболевания и меры предосторожности.
• Расширить возможности лечения: новые антиамилоидные антитела действуют только при подтверждённой патологии болезни Альцгеймера и только на ранних стадиях. Подробнее об этом — в статье о лечении деменции.
• Обеспечение возможности планирования мер на случай неспособности принимать решения: доверенность на принятие решений, завещание о медицинском уходе, финансовое и семейное планирование — всё это предполагает дееспособность, которая теряется по мере прогрессирования деменции.
• Покончить с неопределённостью: многие семьи годами живут в неопределённости — структурированная диагностика деменции облегчает ситуацию даже в тех случаях, когда она даётся с трудом.

→ Общее представление о заболеваниях, связанных с деменцией: деменция в пожилом возрасте.

Современная диагностика деменции является многоуровневой и междисциплинарной. Обычно она проходит следующим образом:

Уровень 1: семейный врач

Семейный врач — это первое место, куда следует обратиться. Он проводит структурированную беседу, использует краткие тесты (MMSE, тест с часами, DemTect), назначает базовые лабораторные анализы и принимает решение о направлении на углубленное обследование. При однозначных результатах обследования семейный врач может самостоятельно начать базовую медикаментозную терапию.

Уровень 2: амбулатория памяти, невролог, психиатр, гериатр

Диагностика у специалистов включает подробное нейропсихологическое тестирование, визуализацию (МРТ) и, при необходимости, анализ биомаркеров спинномозговой жидкости. То, какой специалист будет вести пациента, зависит от доминирующего аспекта — при явном подозрении на деменцию это часто неврология или амбулатория памяти, при мультиморбидности и сопутствующих психических симптомах — гериатрия или психиатрия. При этом часто бывает сложно провести грань между деменцией и депрессией — это отдельная диагностическая область, в которой доля ошибочных диагнозов достигает 30 процентов.

Уровень 3: Специализированные центры

Для диагностики на основе биомаркеров перед началом антиамилоидной терапии, для неясных или атипичных случаев, для ранних форм деменции (до 65 лет) или для пациентов, заинтересованных в участии в научных исследованиях, существуют специализированные центры при университетских клиниках и крупных медицинских учреждениях.

1. Структурированная беседа

Самый важный и наиболее недооцененный компонент. Темы:

• Начало и течение симптомов — постепенное или острое?
• Какие сферы затронуты — память, речь, ориентация, поведение?
• Справиться с повседневными задачами — что ещё удаётся, а что нет?
• Сопутствующие симптомы — настроение, сон, галлюцинации, двигательные нарушения?
• Сопутствующие заболевания и лекарства — особенно с учётом полипрагмазии у пожилых людей
• Семейный анамнез
• Условия жизни — социальные, эмоциональные, финансовые

Решающее значение имеет анамнез, полученный от окружающих. Пациенты с начинающейся деменцией часто преуменьшают свои проблемы или не осознают своих нарушений. Только привлекая близких, можно получить полную картину.

2. Когнитивные тесты

Мини-тест на когнитивный статус (MMSE)

Классический скрининговый тест. Максимальный балл — 30. Оценивает ориентацию, память, внимание, речь и способность рисовать. Результат ниже 24 баллов вызывает подозрения. Недостаток: недостаточная чувствительность к лёгким или ранним нарушениям, особенно у пациентов с высоким уровнем образования, которые долгое время компенсируют эти нарушения. Для ранних форм решающим является диагноз лёгкого когнитивного расстройства (MCI).

Монреальская когнитивная оценка (MoCA)

Более чувствителен, чем MMSE, сегодня считается «золотым стандартом» в клиническом скрининге. Максимально 30 баллов. Результат ниже 26 баллов вызывает подозрение. Особенно эффективен при ранней диагностике и выявлении нарушений исполнительных функций.

Тест с часами

Простой и удивительно точный. Пациенту предлагается нарисовать часы со всеми цифрами и указать на них определённое время (например, 11:10). Результат одновременно отражает состояние многих когнитивных областей — пространственную ориентацию, планирование, понимание чисел.

DemTect

Тест, разработанный в Германии, хорошо валидирован, чувствителен даже к легким нарушениям. Охватывает запоминание слов, преобразование чисел, числовые последовательности и отсроченное воспроизведение. Максимальный балл — 18.

Подробное нейропсихологическое обследование

Проводится в амбулаториях по лечению нарушений памяти или в специализированных центрах. Длится от одного до трёх часов. Позволяет дифференцированно оценить отдельные когнитивные сферы — память, исполнительные функции, речь, пространственное восприятие, внимание. Особенно ценно при атипичных или ранних формах.

→ Для структурированной классификации ранних форм: легкое когнитивное нарушение (MCI).

3. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования служат в первую очередь для исключения обратимых причин. Стандартные анализы:

• общий анализ крови, С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
• электролиты, показатели функции почек и печени
• ТТГ (функция щитовидной железы)
• Витамин B12, фолиевая кислота
• Витамин D
• Уровень глюкозы в крови или HbA1c — актуально также при диабете пожилых людей, который повышает риск развития деменции
• При клиническом подозрении: ВИЧ, сифилис, боррелиоз, тяжелые металлы

Дефицит витамина B12, заболевание щитовидной железы или тяжелая гипонатриемия могут вызывать когнитивные симптомы, вплоть до симптоматики, сходной с деменцией, — и поддаются лечению.

4. Анализ лекарственного приема

Необходимый шаг. Многие лекарственные препараты вызывают или усугубляют когнитивные симптомы — типичная проблема при полифармации у пожилых людей:

• бензодиазепины и препараты группы Z
• Сильные антихолинергические препараты (амитриптилин, оксибутинин, старые антигистаминные препараты)
• Трициклические антидепрессанты
• Опиоиды в высоких дозах
• Некоторые противоэпилептические препараты
• Кортикостероиды в высоких дозах

Перед постановкой окончательного диагноза деменции обязательно проводится структурированный обзор лекарственного лечения.

→ О процессе отмены лекарств: безопасное сокращение дозировки лекарств (депрескрибинг).

5. Визуализация

МРТ головы

Стандартная процедура при диагностике деменции. МРТ позволяет одновременно ответить на несколько вопросов:

• характер атрофии (особенно гиппокампа при болезни Альцгеймера)
• Сосудистые поражения (инсульты, нарушения микроциркуляции) — актуально также в контексте инсульта в пожилом возрасте
• Гидроцефалия нормального давления — поддающаяся лечению причина с характерной триадой симптомов: нарушение походки, недержание мочи, когнитивные нарушения
• Опухоли, кровоизлияния, воспаления
• микрокровоизлияния (важно перед началом антиамилоидной терапии)

КТ головы

Если МРТ невозможна (кардиостимулятор, тяжелая клаустрофобия). Менее чувствительна к атрофии и мелким сосудистым изменениям.

ПЭТ с ФДГ

Отображает региональный метаболизм глюкозы — при болезни Альцгеймера характерно снижение в височно-теменных областях. Используется в особых случаях и в научно-исследовательских целях. Информация о ядерно-медицинской визуализации: позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Амилоид-ПЭТ

Прямое выявление отложений амилоида. В Германии доступна не повсеместно, дорогостоящая, проводится преимущественно в специализированных центрах. Альтернатива исследованию спинномозговой жидкости.

6. Биомаркеры спинномозговой жидкости

Пункция спинномозговой жидкости на протяжении последних 10–15 лет является «золотым стандартом» ранней диагностики болезни Альцгеймера. Определяются:

• Бета-амилоид 1-42: при болезни Альцгеймера его уровень в спинномозговой жидкости снижен (парадокс: много отложений в головном мозге, мало в спинномозговой жидкости).
• Общий тау: повышен при потере нейронов.
• Фосфо-тау (p-тау): специфичен для типичной для болезни Альцгеймера патологии тау.

Сочетание этих трех показателей — также называемое «ликворной тройкой» — позволяет с вероятностью более 90 процентов отличить болезнь Альцгеймера от других форм деменции.

Пункция спинномозговой жидкости — это проверенная и безопасная процедура. Современные технологии позволяют избежать головных болей после пункции. Решение о проведении пункции следует принимать в специализированных центрах — при незначительных клинических сомнениях, перед началом антиамилоидной терапии, при атипичном течении заболевания, при ранних стадиях деменции.

7. Биомаркеры на основе анализа крови — прорыв с 2024 года

Ранее ограничением диагностики с помощью биомаркеров была необходимость проведения люмбальной пункции или ПЭТ — обе процедуры являются сложными и доступны не везде. С 2024 года быстро развиваются биомаркеры на основе анализа крови:

• плазменный p-Tau217 в ходе исследований демонстрирует совпадение с результатами анализа спинномозговой жидкости и ПЭТ более чем на 90 процентов
• Комбинации различных плазменных биомаркеров (соотношение амилоидов 42/40, p-Tau181, p-Tau217) ещё больше повышают точность
• Простой забор крови вместо пункции или визуализации
• Постепенное внедрение в клиническую практику, в первую очередь в специализированных центрах

Значение этого прорыва для диагностики деменции носит исторический характер. Если полученные на данный момент данные найдут широкое подтверждение, в ближайшие годы раннее выявление болезни Альцгеймера может стать значительно более доступным, своевременным и повсеместным. Однако клиническая оценка по-прежнему играет ключевую роль — биомаркер не заменяет врачебную оценку, а дополняет её.

8. Генетика

В большинстве случаев не входит в рутинную диагностику. Актуально при:

• ранних формах деменции в возрасте до 65 лет с семейной предрасположенностью (мутации в генах APP, PSEN1, PSEN2)
• Перед началом антиамилоидной терапии для определения генотипа APOE (ε4/ε4, как правило, является противопоказанием из-за повышенного риска ARIA)
• Лобно-височных формах деменции с семейной предрасположенностью (C9orf72, GRN, MAPT)

Искусство диагностики деменции заключается не в отдельных показателях, а в их комплексном анализе. Незначительно сниженный результат по шкале MMSE без других симптомов имеет совершенно иное значение, чем тот же результат в сочетании с атрофией гиппокампа и положительным результатом анализа биомаркеров в спинномозговой жидкости. Диагноз ставится на основе совокупности всей информации:

• Клиническая картина и течение заболевания
• Профиль когнитивных тестов
• Результаты визуализации
• Исключение лабораторных нарушений
• Результаты анализа биомаркеров
• Социальная и биографическая ситуация

Именно эта интеграция является причиной того, что диагностика деменции остается задачей для специалистов — даже если отдельные компоненты могут поддерживаться лабораторными автоматами или искусственным интеллектом. Комплексный подход пока что незаменим. Гериатрическая оценка обеспечивает структурную основу для встраивания когнитивных данных в общий контекст здоровья.

Структурированная диагностика деменции — это никогда не конечная точка, а отправная точка:

• Медицинский вывод и разъяснение: понятная беседа с пациентом и его близкими. Не сухое сообщение, а сопровождаемое объяснением.
• План лечения: базовая медикаментозная терапия (при наличии показаний), немедикаментозные меры, при необходимости — оценка пригодности к применению антиамилоидных антител. Подробности о лечении деменции в 2026 году.
• Меры по обеспечению защиты интересов: доверенность на принятие решений, завещание о лечении, распоряжение об опеке, оформленные ещё на этапе дееспособности.
• План ухода и вспомогательные структуры: степень потребности в уходе, дневной уход, уход на дому, группы самопомощи.
• Дальнейший контроль за ходом лечения: регулярная переоценка каждые 6–12 месяцев.

→ Описание возможностей лечения: Лечение деменции в 2026 году.

→ О конкретной болезни Альцгеймера: Болезнь Альцгеймера.

Конкретные поводы:

• Повторяющаяся забывчивость, мешающая повседневной жизни — в течение недель и месяцев, а не единичные эпизоды
• Проблемы с ориентацией в привычной обстановке
• Затруднения с подбором слов, которые заметно усилились
• Изменения в поведении или социальная изоляция — возможные признаки депрессии в пожилом возрасте, которую необходимо дифференцировать
• Трудности при выполнении привычных задач (приготовление пищи, управление финансами)
• Беспокойство со стороны близких, даже если сам пациент это отрицает
• Собственная неуверенность, которая вызывает дискомфорт
• Перед принятием важных жизненных решений — операция, переезд, изменение завещания. Оценка когнитивных функций входит в оценку рисков операции у пожилых людей.

Первым адресом для обращения является семейный врач, который при необходимости направляет пациента в амбулаторию по лечению нарушений памяти, к неврологу или гериатру. В специализированных центрах возможна междисциплинарная диагностика. Для пожилых пациентов с множественными заболеваниями гериатрический подход особенно ценен, поскольку он позволяет рассмотреть деменцию в контексте общего состояния здоровья — включая возможные сопутствующие заболевания, такие как синдром хрупкости, сердечная недостаточность в пожилом возрасте или полипрагмазия.

→ О всесторонней гериатрической оценке, в рамках которой когнитивная диагностика занимает структурно обоснованное место: Гериатрическая оценка.