Autologiczny przeszczep komórek chrzęstnych (ACT) to metoda polegająca na hodowli nowej tkanki chrzęstnej z komórek chrzęstnych pochodzących z własnego organizmu. Te nowe komórki chrzęstne mogą następnie naprawiać uszkodzenia chrząstki w organizmie. Krótko- i średnioterminowe wyniki autologicznego przeszczepu chrząstki są obiecujące, ale długoterminowe wyniki nie są jeszcze znane. Szczególnie w przypadku stawu kolanowego, aby osiągnąć dobry wynik, należy również leczyć urazy towarzyszące uszkodzeniu chrząstki.
Czym jest chrząstka i jak powstają uszkodzenia chrząstki?
Chrząstka może mieć budowę elastyczną lub włóknistą i występuje przede wszystkim w okolicy stawów, w układzie kostnym oraz w przydatkach ciała, takich jak nos i małżowiny uszne. Na powierzchniach stawowych cienka warstwa chrząstki zapewnia możliwość ruchu stawowego bez ocierania się o siebie końców kości. W przypadku zniszczenia chrząstki stawowej powierzchnie kostne ocierają się bezpośrednio o siebie. Powoduje to na przykład charakterystyczny ból w przypadku artrozy.
Chrząstka składa się głównie z macierzy chrzęstnej tkanki łącznej oraz osadzonych w niej komórek chrzęstnych (chondrocytów). Chrząstka nie jest poprzecinana naczyniami krwionośnymi, dlatego zaopatrzenie komórek chrzęstnych odbywa się głównie poprzez procesy dyfuzyjne. W ten sposób tlen i składniki odżywcze są dostarczane do chondrocytów przez macierz chrzęstną. Produkty przemiany materii oraz CO2 są ponownie usuwane w przeciwnym kierunku. Za zaopatrzenie chrząstki odpowiada tzw. mazi stawowa, płyn, który pełni również funkcję swego rodzaju „smaru stawowego”.
Kości stawowe są pokryte chrząstką w miejscach styku © crevis | AdobeStock
Ze względu na bardzo powolne zaopatrzenie w substancje odżywcze, do chrząstki trudniej dotrzeć np. z antybiotykami. Utrudnia to leczenie stanów zapalnych o podłożu bakteryjnym. Ponadto zdolność regeneracyjna tkanki chrzęstnej jest ograniczona przez wolniejsze dyfuzję.
W związku z tym szczególnie
- procesy zapalne,
- wypadki,
- zaburzenia krążenia oraz
- mechaniczne zużycie chrząstki stawowej
do uszkodzeń, które mogą się pogłębiać w wyniku nieprawidłowego obciążenia i przeciążenia. Takie procesy degradacji obserwujemy na przykład w przypadku zapalenia stawów (zapalne uszkodzenie chrząstki stawowej) lub artrozy (mechaniczne uszkodzenie chrząstki stawowej).
Uszkodzenia chrząstki w dużych stawach powstają, jak już wspomniano, głównie w wyniku zużycia (artrozy) lub wypadku. Ważne jest, aby wiedzieć, że uszkodzenia chrząstki stawowej wynikające z artrozy nie kwalifikują się do autologicznego przeszczepu komórek chrzęstnych.
W zależności od stopnia uszkodzenia chrząstki dostępne są bardzo różne formy leczenia. Przeszczep chrząstki stosuje się przede wszystkim w przypadku miejscowych uszkodzeń chrząstki, na przykład w okolicy
- kolana,
- skokowego lub
- stawu biodrowego.
Miejscowe uszkodzenie chrząstki objawia się głównie bólem przy obciążeniu oraz skłonnością do obrzęku spowodowanego stanem zapalnym. Z czasem przeciążenie stawu może prowadzić do pojawienia się bólu również w spoczynku. Diagnozę stawia się zazwyczaj na podstawie zdjęcia rentgenowskiego lub rezonansu magnetycznego (MRI). W pojedynczych przypadkach lekarz może jednak dopiero podczas artroskopii (badania stawu) stwierdzić, czy zakres uszkodzenia chrząstki pozwala na leczenie za pomocą przeszczepu chrząstki. W przypadku miejscowych uszkodzeń chrząstki można rozważyć przeszczep chrząstki.
W przypadku autologicznego przeszczepu komórek chrzęstnych (ACT) chrzęst pobierana jest podczas pierwszej artroskopii z miejsca ciała, które nie jest obciążone. Następnie za pomocą specjalnej procedury usuwa się włókna, aby odsłonić komórki chrzęstne (chondrocyty).
Uwolnione komórki chrzęstne można następnie namnożyć w probówce – niektóre ośrodki zajmujące się przeszczepami chrzęstnymi pobierają około 20 milionów komórek chrzęstnych jako odpowiednią podstawę do dalszej hodowli przeszczepów. W tym celu własny chrząstka pacjenta jest hodowana w laboratorium na różnych materiałach nośnych (matrycach) w celu uzyskania większego przeszczepu chrząstki. Proces ten trwa zazwyczaj kilka tygodni.
Przeszczep lub matryca jest wszczepiana w drugim zabiegu – artroskopowym lub też poprzez otwartą operację stawu – w miejsce uszkodzenia, na przykład w kolanie. W przypadku głębokich, najczęściej spowodowanych wypadkiem uszkodzeń, sięgających aż do kości lub nawet w nią wchodzących, może być konieczne wymodelowanie kości za pomocą plastyki gąbczastej.
Ilustracja przeszczepu chrząstki © giana | AdobeStock
W ciągu kolejnych miesięcy z komórek chrzęstnych przeszczepu powstaje nowa chrząstka, która odpowiada chrząstce naturalnej. Części stawu dobrze nadające się do przeszczepu chrzęstnego to:
- rolki udowe stawu kolanowego,
- tylna powierzchnia rzepki oraz
- powierzchnia stawowa kości skokowej w górnym stawie skokowym.
W przypadku urazów stawu kolanowego konieczne jest operacyjne leczenie uszkodzeń łąkotki lub więzadeł krzyżowych, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom stawu po operacji. Wymaga to jednak indywidualnego planu leczenia.
Głównymi problemami związanymi z przeszczepem chrząstki są niepełne zrośnięcie się przeszczepionej chrząstki oraz brak wytrzymałości przeszczepu. Szczególnie osoby w podeszłym wieku, z chorobami współistniejącymi, a także palacze i osoby, które wcześniej przeszły operację tego samego stawu, są narażone na większe ryzyko niepowodzenia przeszczepu. Ponadto w przypadku powtórnej artroskopii zawsze istnieje ryzyko zakażenia bakteryjnymi czynnikami wywołującymi stan zapalny, co może znacznie spowolnić proces gojenia.
Perspektywy wyleczenia są lepsze w przypadku izolowanych, mniejszych ubytków niż w przypadku większych ubytków. Uszkodzenia chrząstki spowodowane wypadkiem mają lepsze rokowania niż uszkodzenia spowodowane artrozą. Własna przeszczepiona chrząstka stawowa jest pod względem składu lepsza od innych metod z wykorzystaniem sztucznej protezy stawowej. W przypadku przeszczepu komórek chrzęstnych można oczekiwać lepszych wyników długoterminowych niż w przypadku tradycyjnych terapii.
Świeżo przeszczepiona chrząstka nie jest jeszcze gotowa do obciążenia. Wymaga zatem, w zależności od dotkniętego stawu, specjalnego schematu postępowania po zabiegu. Obejmuje to kilkutygodniowe odciążenie i ograniczenia zakresu ruchomości.
Po przeszczepie chrząstki duże znaczenie ma dalsze leczenie © Andrey Popov | AdobeStock
Celem autologicznego przeszczepu chrząstki jest przywrócenie zdolności do uprawiania sportu u młodszych sportowców z uszkodzeniem chrząstki spowodowanym wypadkiem. Warunkiem tego jest stabilne zrośnięcie się przeszczepu, odzyskanie dobrej koordynacji ruchowej oraz odpowiednia odbudowa mięśni. Ogólnie rzecz biorąc, badania pokazują, że trening sportowy po operacji, trwający od dwóch do trzech lat, może znacznie poprawić szanse na wyleczenie i długoterminowe wyniki.
W porównaniu z większym zabiegiem operacyjnym z zastosowaniem sztucznego stawu, autologiczny przeszczep chrząstki ma decydujące zalety, np.:
- mniejszy ból wynikający z mniejszego nacięcia operacyjnego,
- przywrócenie wytrzymałości stawu dzięki naturalnej chrząstce,
- poprawa ruchomości dzięki odtworzeniu naturalnych struktur w chrząstce stawowej,
- odbudowa własnej warstwy chrzęstnej oraz
- uniknięcie wszczepienia sztucznego stawu (endoprotezoplastyki).
Procedura przeszczepu komórek chrzęstnych nie może jednak być stosowana bez ograniczeń u wszystkich pacjentów. Najlepszych wyników można oczekiwać przy spełnieniu następujących warunków:
- wiek > 30–35 lat,
- aktywny sportowiec,
- brak wcześniejszych operacji stawu,
- płeć męska,
- objawy bólowe trwające nie dłużej niż 12 miesięcy,
- niewielki rozmiar uszkodzenia oraz
- status osoby niepalącej.
Dokładne koszty przeszczepu komórek chrzęstnych mogą się różnić w zależności od indywidualnych przypadków i zależą również od kosztów operacji oraz pobytu w szpitalu. Należy jednak założyć, że sama hodowla komórek chrzęstnych i ich namnażanie w laboratorium kosztuje znacznie więcej niż 4 500–6 500 euro.
W przypadku prawidłowego wskazania właściwa kasa chorych zazwyczaj pokrywa koszty autologicznego przeszczepu komórek chrzęstnych. Pomimo spodziewanych wysokich kosztów zabiegu, jego opłacalność została niedawno potwierdzona w badaniach przeprowadzonych w USA i Niemczech. Ponadto zabieg ten został oceniony jako korzystny przez Wspólną Federalną Komisję (G-BA) w Niemczech.
Przeszczep komórek kostnych jest dobrze zbadaną procedurą stosowaną w ortopedii i chirurgii urazowej. Jednak aby ortopeda lub chirurg urazowy mógł wykonywać autologiczne przeszczepy chrząstki, konieczne jest przejście skomplikowanych procedur certyfikacyjnych i szkoleń.
Ponadto operacja ta wiąże się z dużym nakładem pracy biurokratycznej, dlatego tylko nieliczni lekarze i ośrodki specjalizują się w przeszczepach komórek chrzęstnych. W Leading Medicine Guide wymieniamy kilku specjalistów oraz ośrodki ortopedyczne, które oferują autologiczny przeszczep chrząstki i dysponują specjalistyczną wiedzą oraz bardzo dużym doświadczeniem operacyjnym w tej dziedzinie.
