La greffe autologue de cellules cartilagineuses (ACT) est une technique permettant de cultiver du nouveau cartilage à partir de cellules cartilagineuses issues du propre organisme du patient. Ces nouvelles cellules cartilagineuses peuvent ensuite réparer les lésions cartilagineuses dans l'organisme. Les résultats à court et moyen terme de la greffe de cartilage autologue sont prometteurs, mais les résultats à long terme ne sont pas encore disponibles. Au niveau de l'articulation du genou en particulier, les lésions associées à une lésion cartilagineuse doivent également être traitées afin d'obtenir un bon résultat.
Qu'est-ce que le cartilage et comment les lésions cartilagineuses se développent-elles ?
Le cartilage peut avoir une structure élastique ou fibreuse et se trouve principalement au niveau des articulations, du système squelettique ainsi que sur les appendices du corps tels que le nez et les pavillons auriculaires. Au niveau des surfaces articulaires, la fine couche de cartilage permet le mouvement articulaire sans que les extrémités osseuses ne frottent les unes contre les autres. Si le cartilage articulaire est détruit, les surfaces osseuses articulaires frottent directement les unes contre les autres. C'est ce qui provoque, par exemple, les douleurs caractéristiques de l'arthrose.
Le cartilage se compose essentiellement d'une matrice cartilagineuse de type tissu conjonctif et de cellules cartilagineuses (chondrocytes) qui y sont intégrées. Le cartilage n'est pas irrigué par des vaisseaux sanguins, c'est pourquoi l'approvisionnement des cellules cartilagineuses s'effectue principalement par diffusion. L'oxygène et les nutriments sont ainsi acheminés vers les chondrocytes à travers la matrice cartilagineuse. Les déchets et le CO₂ sont évacués par le chemin inverse. L'approvisionnement du cartilage est assuré par la synovie, un liquide qui fait également office de « lubrifiant articulaire ».
Les os articulaires sont recouverts de cartilage aux points de contact © crevis | AdobeStock
En raison de son approvisionnement très lent, le cartilage est par exemple moins bien atteint par les antibiotiques. Cela complique le traitement des inflammations bactériennes. De plus, la capacité de régénération du tissu cartilagineux est limitée par cette diffusion plus lente.
C'est pourquoi
- les processus inflammatoires,
- les accidents,
- les troubles circulatoires ainsi que l’
- usure mécanique du cartilage articulaire
entraînent des lésions qui peuvent s’aggraver en raison d’une mauvaise répartition des charges et d’une sollicitation excessive. On observe de tels processus de dégradation, par exemple, dans le cas de l’arthrite (dégradation inflammatoire du cartilage articulaire) ou de l’arthrose (dégradation mécanique du cartilage articulaire).
Comme indiqué précédemment, les lésions du cartilage des grandes articulations sont principalement dues soit à l’usure (arthrose), soit à un accident. Il est important de savoir que les lésions du cartilage articulaire résultant d’une arthrose ne sont pas éligibles à la greffe autologue de cellules cartilagineuses.
Selon l'étendue des lésions cartilagineuses, il existe des formes de traitement très variées. La greffe de cartilage est principalement utilisée en cas de lésions cartilagineuses localisées, par exemple au niveau du
- genou,
- de la cheville ou
- hanche.
Une lésion cartilagineuse locale se manifeste principalement par des douleurs à l'effort et une tendance au gonflement due à l'inflammation. Avec le temps, la sollicitation excessive de l'articulation peut entraîner l'apparition de douleurs au repos. Le diagnostic est généralement posé à l'aide d'une radiographie ou d'une imagerie par résonance magnétique (IRM). Dans certains cas, le médecin ne peut toutefois déterminer que lors d'une arthroscopie (examen de l'articulation) si l'étendue de la lésion cartilagineuse peut être traitée par une greffe de cartilage. En cas de lésions cartilagineuses localisées, une greffe de cartilage peut être envisagée.
Lors d'une greffe autologue de cellules cartilagineuses (ACT), du cartilage est prélevé lors d'une première arthroscopie à un endroit du corps non sollicité. À l'aide d'un procédé spécial, les fibres sont ensuite retirées afin de mettre à nu les cellules cartilagineuses (chondrocytes).
Les cellules cartilagineuses ainsi libérées peuvent ensuite être multipliées en éprouvette – certains centres de greffe de cartilage utilisent environ 20 millions de cellules cartilagineuses comme base appropriée pour la culture ultérieure de greffons. Le cartilage autologue est alors cultivé en laboratoire sur différents supports (matrices) pour former un greffon cartilagineux de plus grande taille. Ce processus dure généralement plusieurs semaines.
La greffe ou la matrice est transplantée lors d’une deuxième intervention – par arthroscopie ou par chirurgie articulaire ouverte – sur la zone lésée, par exemple au niveau du genou. En cas de lésions profondes, généralement dues à un accident, qui atteignent l’os ou s’y enfoncent, il peut être nécessaire de remodeler l’os à l’aide d’une spongiosoplastie.
Illustration d'une greffe de cartilage © giana | AdobeStock
Au cours des mois suivants, les cellules cartilagineuses de la greffe donnent naissance à un nouveau cartilage, identique au cartilage naturel. Les parties de l'articulation qui se prêtent bien à la greffe de cartilage sont :
- les condyles fémoraux de l'articulation du genou,
- la face postérieure de la rotule ainsi que
- la surface articulaire de l'astragale au niveau de l'articulation tibio-tarsienne.
En cas de lésions de l'articulation du genou, les lésions du ménisque ou des ligaments croisés doivent être traitées chirurgicalement afin de prévenir d'autres lésions articulaires après l'opération. Cela nécessite toutefois une planification thérapeutique individuelle.
Les principaux problèmes liés à la greffe de cartilage sont la non-vascularisation complète du cartilage greffé ainsi qu'une greffe non résistante. Les personnes âgées, celles présentant des antécédents médicaux, les fumeurs et les patients ayant déjà subi une intervention chirurgicale sur la même articulation courent un risque plus élevé d'échec de la greffe. De plus, une arthroscopie répétée comporte toujours un risque d'infection par des agents inflammatoires bactériens, ce qui peut ralentir considérablement la guérison.
Les perspectives de guérison sont meilleures pour les lésions isolées et de petite taille que pour les lésions plus importantes. Les lésions cartilagineuses d'origine accidentelle ont un meilleur pronostic que celles liées à l'arthrose. Le cartilage articulaire autologue transplanté est, de par sa composition, supérieur aux autres techniques utilisant une prothèse articulaire artificielle. On peut s'attendre à de meilleurs résultats à long terme avec la greffe de cellules cartilagineuses qu'avec les traitements conventionnels.
Le cartilage fraîchement greffé ne supporte pas encore de charge. Il nécessite donc, en fonction de l'articulation concernée, un programme de suivi spécifique. Celui-ci comprend une mise au repos de plusieurs semaines et des restrictions de l'amplitude des mouvements.
Après une greffe de cartilage, le suivi postopératoire revêt une grande importance © Andrey Popov | AdobeStock
L'objectif de la greffe de cartilage autologue est de permettre aux jeunes sportifs présentant des lésions cartilagineuses d'origine accidentelle de retrouver leur capacité à pratiquer un sport. Cela suppose une greffe bien cicatrisée, une bonne coordination retrouvée et une bonne reconstruction musculaire. Dans l'ensemble, les études montrent qu'un entraînement sportif postopératoire suivi pendant deux à trois ans peut améliorer considérablement les chances de guérison et les résultats à long terme.
Par rapport à une intervention chirurgicale plus importante avec pose d'une prothèse articulaire, la greffe de cartilage autologue présente des avantages décisifs, tels que :
- une douleur moindre grâce à une incision chirurgicale plus petite,
- restauration de la résistance de l'articulation grâce au cartilage naturel,
- une meilleure mobilité grâce à la restauration des structures naturelles du cartilage articulaire,
- la reconstruction de la couche cartilagineuse propre à l'organisme ainsi que
- l'évitement d'une prothèse articulaire (endoprothèse).
La greffe de cellules cartilagineuses ne peut toutefois pas être pratiquée sans restriction chez tous les patients. Les meilleurs résultats sont attendus dans les cas suivants :
- Âge > 30–35 ans,
- sportif actif,
- pas d'antécédents chirurgicaux au niveau de l'articulation,
- sexe masculin,
- symptômes douloureux depuis moins de 12 mois,
- lésion de petite taille et
- statut de non-fumeur.
Le coût exact d'une greffe de cellules cartilagineuses peut varier d'un cas à l'autre et dépend également des frais d'opération et d'hospitalisation. On peut toutefois estimer que la culture et la multiplication des cellules cartilagineuses en laboratoire coûtent à elles seules bien plus de 4 500 à 6 500 euros.
En cas d'indication correcte, la caisse d'assurance maladie compétente prendra généralement en charge les frais d'une greffe autologue de cellules cartilagineuses. Malgré les coûts élevés prévisibles de la procédure, sa rentabilité a récemment été démontrée dans des études menées aux États-Unis et en Allemagne. De plus, en Allemagne, la procédure est également considérée comme bénéfique par le Comité fédéral commun (G-BA).
La greffe de cellules osseuses est une procédure bien étudiée en orthopédie et en chirurgie traumatologique. Cependant, pour qu'un orthopédiste ou un chirurgien traumatologue soit autorisé à pratiquer des greffes de cartilage autologues, il doit suivre des mesures de certification et de formation continue complexes.
De plus, l'opération implique une charge administrative importante, ce qui explique pourquoi seuls quelques médecins et centres se sont spécialisés dans la greffe de cellules cartilagineuses. Chez Leading Medicine Guide, nous répertorions plusieurs spécialistes et centres orthopédiques qui proposent la greffe de cartilage autologue et disposent d'une expertise ainsi que d'une très bonne expérience chirurgicale dans ce domaine.
