Prof. dr med. Alexander Albert jest wybitnym kardiochirurgiem, uznanym na arenie międzynarodowej ze względu na swoje doświadczenie w zakresie minimalnie inwazyjnej chirurgii pomostowania aortalno-wieńcowego, chirurgii zastawki mitralnej, a także przeszczepów serca i implantacji sztucznych serc. Od jesieni 2019 roku kieruje Kliniką Kardiochirurgii w Klinikum Dortmund, jednym z największych szpitali w Niemczech; przekształcił ją w centrum kardiochirurgii o znaczeniu ponadregionalnym.
Prof. dr Albert ma za sobą imponującą karierę, obejmującą 30 lat doświadczenia zawodowego, z czego ponad dwadzieścia lat spędził na stanowiskach kierowniczych. Wcześniej przez dziesięć lat pełnił funkcję zastępcy dyrektora oddziału kardiochirurgii w Szpitalu Uniwersyteckim w Düsseldorfie i w znacznym stopniu przyczynił się do przekształcenia tej placówki w znaczące centrum kardiologiczne i transplantacyjne. Jego wcześniejsze stanowiska, jako starszego lekarza w Centrum Kardiologicznym w Lahr/Baden oraz specjalizacje w renomowanych europejskich klinikach, takich jak Kantonsspital Basel i Szpital Uniwersytecki w Leuven, podkreślają jego bogate doświadczenie i międzynarodową renomę.
Pod jego kierownictwem Klinika w Dortmundzie oferuje wyjątkowo szeroki zakres zabiegów kardiochirurgicznych, umożliwiając w ten sposób spersonalizowane leczenie pacjentów. Prof. dr Albert przywiązuje dużą wagę do tego, aby decyzje diagnostyczne i terapeutyczne były omawiane w zespole interdyscyplinarnym, przy czym pacjent i jego rodzina są zawsze angażowani w ten proces. To podejście skoncentrowane na pacjencie gwarantuje wybór najłagodniejszych, a jednocześnie najskuteczniejszych metod leczenia. Zespół prof. dr. Alberta jest tak skomponowany, że każdy chirurg ma swoją specjalizację, co zapewnia wysoką jakość nawet w przypadku rzadkich i złożonych zabiegów.
Zakres usług kliniki obejmuje w szczególności minimalnie inwazyjne zabiegi pomostowania aortalno-wieńcowego i leczenia zastawek serca, innowacyjną chirurgię aorty, złożone operacje zapalenia wsierdzia, a także wspomaganie pracy serca za pomocą ECMO, Impelli i sztucznych serc. Na szczególną uwagę zasługuje specjalizacja prof. dr. Alberta w chirurgii bez użycia pompy krwiopompowej oraz minimalnie inwazyjnej chirurgii pomostowania aortalno-wieńcowego, dziedzinach, w których jest on uznawany za jednego z czołowych ekspertów na świecie. Jego zaangażowanie w promowanie technik minimalnie inwazyjnych przejawia się w pełnionej przez niego funkcji dyrektora europejskiego centrum szkoleniowego firmy Medtronic w Dortmundzie, zajmującego się minimalnie inwazyjną chirurgią pomostowania aortalno-wieńcowego.
Centralnym aspektem jego filozofii jest zachowanie naturalnych, biologicznych struktur serca, gdy tylko jest to możliwe. Dlatego w Dortmundzie zastawkę serca najpierw naprawia się, a dopiero wtedy, gdy nie ma innej opcji, zastępuje protezą. Dotyczy to również innych zabiegów, w których na pierwszym planie są rozwiązania biologiczne i rekonstrukcyjne. Prof. dr Albert jest nie tylko cenionym chirurgiem, ale także zaangażowanym naukowcem i nauczycielem. Za swoje zadanie uznał kształcenie młodych lekarzy i przekazywanie im swojej pasji do kardiochirurgii.
Jego celem jest, aby każdy zabieg był nie tylko bezpośrednio skuteczny, ale także jak najmniej inwazyjny i przynosił pacjentowi długotrwałe korzyści. Pacjenci Centrum Kardiologicznego w Dortmundzie mogą być pewni, że są leczeni przy użyciu najnowszych metod minimalnie inwazyjnych, a ich indywidualne potrzeby są w centrum uwagi. Prof. dr Albert i jego zespół dokładają wszelkich starań, aby zapewnić swoim pacjentom jak najlepszą jakość życia, stosując innowacyjne i delikatne techniki. Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z nim właśnie na temat „minimalnie inwazyjnej chirurgii zastawki mitralnej”.
Chirurgia minimalnie inwazyjna zastawki mitralnej stała się standardem w leczeniu chorób zastawki mitralnej w kilku klinikach i zastąpiła operacje na otwartym sercu. Oferuje pacjentom delikatną alternatywę dla tradycyjnej operacji na otwartym sercu. Dzięki mniejszym nacięciom i najnowocześniejszym technikom chirurgicznym zmniejsza się ryzyko i skraca czas rekonwalescencji, co prowadzi do szybszego powrotu do zdrowia i wyższej jakości życia. Ta zaawansowana metoda pozwala chirurgom pracować precyzyjnie i skutecznie, jednocześnie minimalizując obciążenie dla pacjenta. Minimalnie inwazyjna chirurgia zastawki mitralnej stanowi zatem znaczący postęp w kardiochirurgii i poszerza możliwości terapeutyczne dla pacjentów z problemami z zastawką mitralną.
„Zastawka mitralna działa jak zawór wlotowy do lewej komory serca. Pozwala ona na przepływ krwi bogatej w tlen, która pochodzi z płuc, do lewej komory serca, skąd jest ona następnie pompowana pod wysokim ciśnieniem do organizmu. Podczas pompowania, gdy lewa komora serca jest wypełniona, a mięsień sercowy kurczy się i wytwarza ciśnienie, zastawka mitralna zamyka się, uniemożliwiając krew powrót w kierunku płuc” – wyjaśnia prof. dr Albert na początku naszej rozmowy, a następnie omawia główne schorzenia zastawki mitralnej: „Istnieją choroby zastawki mitralnej, które powstają w wyniku nieleczonych lub późno leczonych stanów zapalnych w organizmie, takich jak zapalenie migdałków lub inne stany zapalne w gardle. W Niemczech nie zdarza się to już tak często, ale nadal występuje w Afryce Północnej, dalej na południu, a także w Europie Wschodniej. Nieleczone stany zapalne atakują zastawkę mitralną i niszczą delikatne płatki zastawki, które następnie zbrylają się i prowadzą do zwężenia, czyli stenozy. Znamy te zwężenia również w przypadku naczyń wieńcowych serca, więc również zastawka mitralna może ulec zwężeniu i zwapnieniu. W takim przypadku pozostaje tylko możliwość wycięcia starej zastawki i wszczepienia nowej. Na szczęście takie zwężenia zastawki mitralnej są u nas obecnie rzadkie; częściej występuje u nas nieszczelność zastawki mitralnej, czyli niewydolność. Objawia się to w momencie, gdy lewa komora serca kurczy się (kontrahuje) i wytwarza wysokie ciśnienie; w przypadku niewydolności mniej lub bardziej znaczna część krwi jest pompowana w złym kierunku, do płuc; krew nie wypływa wtedy prawidłowo z płuc i gromadzi się tam, co może powodować duszności; w zaawansowanych przypadkach może nawet dojść do przedostania się wody do płuc, co określa się mianem obrzęku płuc”.
Przyczynami nieszczelności zastawki mitralnej mogą być zwyrodnienie zastawki, rozszerzenie pierścienia zastawkowego, zapalenie wsierdzia lub zawał serca.
„Zastawka mitralna ma dwa skrzydła (płaty), które otwierają się, gdy krew wpływa do komory, i zamykają się, gdy wzrasta ciśnienie. Istnieją zaburzenia, w których same płaty są w porządku, ale struktury serca wokół nich są chore. Na przykład, gdy lewa komora serca jest uszkodzona w wyniku zawałów serca; w wyniku tego obumiera mięsień sercowy i zostaje zastąpiony tkanką łączną oraz bliznami, sercu brakuje mięśnia, więc rozciąga się i powiększa. Wraz z powiększającym się sercem rozciąga się również aparat podtrzymujący, na którym zawieszona jest zastawka mitralna. Dwa płatki zastawki mitralnej są rozciągane i nie stykają się już ze sobą w środku, co powoduje powstanie szczeliny. W ten sposób zastawka staje się nieszczelna. W konsekwencji krew pod wysokim ciśnieniem cofa się w kierunku płuc. Utrudnia to oddychanie, a pacjent odczuwa duszności. Jeśli stan ten utrzymuje się dłużej, płuca ulegają zmianom, stają się sztywniejsze, a opór przepływu krwi przez płuca wzrasta; wtedy w pewnym momencie również prawa komora serca – która musi pompować ubogą w tlen, zużytą krew z narządów ciała do płuc, aby ponownie ją natlenić – Coraz trudniej jest pokonać rosnący opór. Wtedy również prawa komora serca powiększa się i, podobnie jak w przypadku zastawki mitralnej, odpowiednia zastawka w prawej komorze serca – zastawka trójdzielna – staje się nieszczelna”, wyjaśnia prof. dr Albert.
Ostra niewydolność zastawki mitralnej to nagła i ciężka postać niewydolności, często spowodowana ostrym zdarzeniem, takim jak zawał serca, zapalenie wsierdzia lub uraz. Zapalenie wsierdzia, czyli infekcja zastawek serca, może uszkodzić zastawkę mitralną i również prowadzić do niewydolności. Wreszcie reumatyczna choroba serca, będąca następstwem gorączki reumatycznej, może powodować bliznowacenie zastawki mitralnej, co prowadzi do jej zwężenia lub nieszczelności.
Prof. dr Albert wyjaśnia: „Nie jest tak, że każda postać niedomykalności zastawki mitralnej wymaga leczenia chirurgicznego. W szczególności opisana powyżej funkcjonalna niedomykalność zastawki mitralnej może ustąpić przy odpowiedniej terapii – gdy serce ponownie się zmniejszy. Pierścień zastawki mitralnej również się wtedy zmniejsza, a oba płatki ponownie zamykają się w środku. W szczególności terapia farmakologiczna staje się coraz lepsza, dzięki czemu funkcjonalna niewydolność zastawki mitralnej często może ustąpić wyłącznie dzięki odpowiednim lekom. U starszych pacjentów bardzo dobrze sprawdza się również klips, który wprowadza się za pomocą cewnika sercowego. Czasami wskazane jest również leczenie chorób podstawowych za pomocą stentu lub, rzadziej, operacji pomostowania. Często pomocna jest również terapia rozrusznikiem serca. Niektóre rozruszniki mogą pozytywnie wpływać na funkcję pompowania serca, a tym samym poprawiać funkcjonowanie zastawki mitralnej (np. systemy CRT). W chirurgii częściej spotykamy pierwotne schorzenia płatków zastawki mitralnej lub aparatu, do którego są one przymocowane (mięśnie brodawkowe i więzadła). Może to dotyczyć nawet bardzo młodych pacjentów, którzy są bardzo aktywni sportowo. Nie można stwierdzić, czy wada wynika z przeciążenia. Czasami jest to wada wrodzona”.
Prof. dr Albert wyjaśnia: „Przyczyną pierwotnej niewydolności zastawki mitralnej może być osłabienie tkanki łącznej, w wyniku którego więzadła (struny, chordae), do których przymocowane są płatki zastawki mitralnej, ulegają rozciągnięciu; prowadzi to do tego, że płaty, gdy pojawia się na nich nacisk, ulegają przebiciu. Nazywa się to prolapsem i prawie zawsze dotyczy to tylnego (posteriornego) z obu płatów. W tym przypadku przesuwa się ona obok przedniej płaty, a następnie przechodzi do lewego przedsionka, co oznacza, że tylna i przednia płata nie stykają się już ze sobą, a zastawka nie zamyka się. Niektórzy ludzie mają wypadnięcie już od wczesnej młodości, ale w tym momencie prawie nigdy nie powoduje to dolegliwości. Z biegiem lat wypadnięcie to się powiększa. Osoby dotknięte tym problemem odczuwają to jako duszności podczas wysiłku lub nasilone zaburzenia rytmu serca. Może też gromadzić się woda w płucach lub wokół nich. Często jednak pacjenci zauważają to bardzo późno. U pacjentów, którzy są jeszcze bardzo młodzi i uprawiają sport, może to objawiać się spadkiem wydolności. Może się jednak również zdarzyć, że lekarz podczas rutynowej kontroli wykryje wypadnięcie jako przypadkowy wynik.
Bardziej skomplikowany jest tzw. zespół Barlowa, w którym występuje nieprawidłowe skurczanie się komory. W momencie, gdy lewa komora serca się kurczy, pierścień zastawki mitralnej lekko się otwiera – zamiast, jak to zwykle bywa, zaciskać się. Prowadzi to do dużego obciążenia żagli, które z kolei reagują zwiększeniem rozmiarów: stają się coraz większe i napełniają się jak żagle żaglowca. W ten sposób siła działająca na żagiel staje się coraz większa i w pewnym momencie jest tak duża, że więzadła zaczynają pękać. Pacjenci mogą długo żyć z wypadaniem zastawki, a także z niewydolnością zastawki mitralnej o wyższym stopniu. Najpóźniej jednak wtedy, gdy serce jest wyraźnie osłabione przez tę nieszczelność i związane z nią dodatkowe obciążenie, należy podjąć działania. Z powodu ciśnienia krwi, która z powodu nieszczelności płynie w złym kierunku, lewa komora serca musi pompować znacznie więcej, aby zrównoważyć nieprawidłowy przepływ. Ponadto przedsionki serca powoli się rozszerzają, ponieważ nie są przystosowane do wysokiego ciśnienia, z jakim krew wypływa z lewej komory serca. A jeśli lewy przedsionek przed zastawką mitralną jest już powiększony, nie należy zbyt długo zwlekać z operacją. Jeśli pacjent ma niewiele objawów, a zmiany w sercu są minimalne, można jeszcze poczekać z operacją. Stan serca pogarsza się stopniowo. Nie ma dużego zagrożenia. Najgorsze, co może się zdarzyć, to dalsze zrywanie się więzadeł utrzymujących zastawkę mitralną. Wówczas pacjent odczuwa nasilającą się duszność, wyczuwa bicie serca (z powodu zaburzeń rytmu serca, takich jak migotanie przedsionków) i może dojść do gromadzenia się płynu w płucach. Niemniej jednak nawet wtedy nadal można dobrze zaplanować operację i nie ma pośpiechu”.
Kardiochirurgia bez sternotomii!
„Złotym standardem leczenia wypadania płatka zastawki mitralnej i zespołu Barlowa jest jej naprawa. Dobra naprawa wystarcza na całe życie. Planem B jest wymiana zastawki mitralnej na protezę. Dla starszych pacjentów powyżej 70. roku życia wiąże się to z mniejszą liczbą niedogodności i często jest dobrym rozwiązaniem. Jeśli rekonstrukcja nie jest możliwa, wszczepia się protezę biologiczną, która wytrzymuje 15–20 lat. Gdy proteza ulegnie zużyciu, można w prosty sposób wszczepić nową protezę za pomocą metod cewnikowania serca, bez konieczności ponownej operacji. Dla młodszych pacjentów wymiana na protezę nie jest optymalnym rozwiązaniem, ponieważ w młodszym wieku protezy biologiczne nie wytrzymują tak długo, a my oczywiście chcielibyśmy uniknąć drugiej operacji. Proteza mechaniczna wytrzymuje znacznie dłużej, ale ma tę wadę, że pacjent musi wtedy przez całe życie przyjmować lek rozrzedzający krew (Marcumar). Dlatego zawsze staram się o rekonstrukcję, im młodszy jest pacjent. Obecnie rekonstruuję zastawkę mitralną nawet w przypadku zapalenia wsierdzia lub czynnościowej niewydolności zastawki mitralnej; w tym celu stosuję bardzo specjalistyczne techniki.
Zasadniczo wszystkie zabiegi, z nielicznymi wyjątkami, czy to naprawa, czy wymiana, są u nas wykonywane metodą minimalnie inwazyjną. Tylko w przypadku, gdy pacjent ma silne zwapnienia, powiększoną aortę lub chorobę naczyń wieńcowych, co wymaga dodatkowego wszczepienia pomostów, wykonuje się operację otwartą, czyli od przodu, i konieczne jest otwarcie klatki piersiowej (mostka) (sternotomia). Dotyczy to około 5% naszych pacjentów. Piękna naprawa – to jest wyzwanie, a dostęp minimalnie inwazyjny jest standardem. „Przed operacją bardzo dokładnie analizuję wynik USG serca, dzięki czemu wiem już, jak mogę naprawić zastawkę, a ponadto opracowałem specjalną formułę, na podstawie której decyduję, jaki pierścień wybrać, aby jak najlepiej naprawić zastawkę mitralną” – mówi prof. dr Albert.
Podczas operacji zastawki mitralnej często zszywa się pierścień anuloplastyczny wokół pierścienia zastawkowego, aby go ustabilizować i zmniejszyć. Dzięki temu oba skrzydła ponownie stykają się w środku, zastawka ponownie się zamyka, a niewydolność zostaje usunięta. Pierścień koryguje zatem kształt pierścienia zastawkowego i przywraca funkcjonowanie zastawki mitralnej, co zapobiega cofaniu się krwi do serca. W przypadku wypadania zastawki, gdy struny podtrzymujące są zużyte lub pęknięte, zastępuje się je strunami z goretexu, tzw. neo-chordami. W przypadku choroby Barlowa stosuje się różne techniki, w zależności od stadium choroby. Istnieją również bardziej specjalistyczne techniki, np. w przypadku zapalenia wsierdzia lub niewydolności czynnościowej, gdzie płaty są odbudowywane za pomocą specjalnych łatek.
Prof. dr Albert dostrzega wyraźną zaletę operacji minimalnie inwazyjnej: „Dla mnie operacja minimalnie inwazyjna, która trwa u mnie od 2,5 do 3,5 godziny, jest standardem. Operację można łatwo przeprowadzić poprzez niewielkie nacięcie poniżej prawej piersi, przez które dobrze widać zastawkę mitralną i można ją naprawić. Jest to faktycznie łatwiejsze niż w przypadku operacji otwartej, podczas której trzeba otworzyć mostek, a następnie spojrzeć na serce od przodu. Aby podczas operacji otwartej dostać się do zastawki mitralnej, serce musi zostać podciągnięte do góry i obrócone. Kiedy już nauczy się wykonywać zabieg minimalnie inwazyjny z boku, nie chce się już rezygnować z tej metody. Potrzebny jest dobry nauczyciel, który przekazuje standardy i powoli wprowadza w tę technikę. Ważna jest również dobra znajomość echokardiografii, aby od samego początku dobrze zaplanować operację. Obecnie szkolę młodszego chirurga, ale nadal sam wykonuję około 100 operacji rocznie, od nacięcia po zszycie”.
W przypadku pacjentów, dla których operacja jest zbyt ryzykowna ze względu na wiek, można zastosować inną terapię. Za pomocą cewnika przez żyłę pachwinową można wprowadzić klips do zastawki mitralnej. Łączy on płatki zastawki, zmniejszając w ten sposób nieszczelność. Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym i pod kontrolą USG. Gdy kardiolog jest zadowolony z umiejscowienia klipsa, cewnik jest wyjmowany, a pacjent pozostaje w szpitalu na obserwacji przez 1–2 dni. Zazwyczaj stosuje się leczenie podtrzymujące lekami rozrzedzającymi krew, aby zminimalizować ryzyko powstania zakrzepów.
„Po operacji zastawki mitralnej pacjent pozostaje w szpitalu przez około tydzień, a następnie nie ma żadnych ograniczeń. Pacjent jest całkowicie zdrowy. Potrzeba około trzech miesięcy, aby pierścień całkowicie się zrosnął. W tym czasie pacjenci otrzymują leki rozrzedzające krew. Jednak można w pełni powrócić do normalnego życia, niezależnie od tego, czy obejmuje ono uprawianie sportu wyczynowego, czy też ciężką pracę fizyczną” – opisuje prof. dr Albert.
W dziedzinie minimalnie inwazyjnej chirurgii zastawki mitralnej istnieją różne innowacje i przyszłe rozwiązania, które mogą poszerzyć zakres leczenia i jeszcze bardziej poprawić wyniki dla pacjentów.
Jednym z najbardziej obiecujących kierunków rozwoju są ulepszone minimalnie inwazyjne drogi dostępu i instrumenty. Przyszłe rozwiązania mogą wprowadzić nowe drogi dostępu, które będą jeszcze mniej inwazyjne, a tym samym pozwolą na mniejsze uszkodzenie tkanek i szybszy powrót do zdrowia. Obejmują one zabiegi wspomagane robotami, które mogłyby umożliwić bardziej precyzyjne ruchy i delikatniejsze manipulacje w obszarze operacyjnym. „Już dziś można przeprowadzić operację zastawki mitralnej również przy pomocy robota. Osobiście nie korzystam z tego rozwiązania i wolę patrzeć bezpośrednio na zastawkę. Każdą operację filmujemy, a zespół może śledzić jej przebieg na monitorze, ale nacięcia i szwy wolę wykonywać pod bezpośrednim wzrokiem i z wyczuciem tkanki; uważam to obecnie za bezpieczniejsze i bardziej precyzyjne. Wtedy wymagane nacięcie może być odrobinę większe, ale wyczucie dotykowe jest po prostu lepsze. Czuje się tkankę, co jest szczególnie ważne w przypadku zastawki mitralnej, ponieważ w celu umieszczenia pierścienia niezbędne szwy muszą być koniecznie zakotwiczone w szkielecie serca na określonej głębokości. Szwy muszą być precyzyjne, ponieważ w przeciwnym razie pierścień może się wyrwać, jeśli zostaną wykonane zbyt płytko, a z drugiej strony naczynia wieńcowe i inne struktury mogą zostać uszkodzone, jeśli szwy zostaną wykonane zbyt głęboko. Być może kiedyś, gdy roboty staną się lepsze, zajmę się tym – komentuje prof. dr Albert i na zakończenie naszej rozmowy dodaje: „Ciągłe doskonalenie własnej techniki operacyjnej jest zawsze celem, aby być jeszcze lepszym. W dziedzinie chirurgii zastawki mitralnej obecny stan wiedzy jest bardzo dobry. Ważne jest jednak, aby leczenie zastawki mitralnej było stale ulepszane. Myślę, że główna innowacja nastąpi nie w kardiochirurgii, ale w kardiologii, że postępy będą widoczne przede wszystkim u osób starszych i że zastawki będzie można wymieniać na przykład za pomocą cewnika sercowego; i oczywiście w terapii farmakologicznej, gdzie obecnie również wiele się dzieje”.
Serdecznie dziękujemy, szanowny Panie Profesorze dr Albercie, za ten fascynujący wgląd w chirurgię zastawki mitralnej!
