Prof. Amadeus Hornemann o medycynie precyzyjnej w ginekologii. Nowoczesna chirurgia, nowe techniki, lepsza jakość życia

Ginekologia operacyjna obejmuje obecnie szerokie spektrum wysoce wyspecjalizowanych zabiegów chirurgicznych dotyczących żeńskich narządów płciowych. Najważniejsze znaczenie ma precyzyjne i delikatne postępowanie, które obejmuje zarówno nowoczesne techniki minimalnie inwazyjne, jak i skomplikowaną chirurgię nowotworową oraz zabiegi rekonstrukcyjne.

Celem wszystkich tych metod jest precyzyjne leczenie schorzeń, takich jak endometrioza, mięśniaki, obniżenie narządów lub nowotwory – przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum obciążenia fizycznego pacjentek.

W ostatnich latach ginekologia operacyjna poczyniła znaczne postępy dzięki innowacyjnym technikom, które znacznie poprawiają zarówno bezpieczeństwo pacjentek, jak i przebieg rekonwalescencji. 

„W ginekologii operacyjnej w ostatnich latach zaszła wyraźna zmiana: nowoczesne zabiegi minimalnie inwazyjne stały się coraz mniej inwazyjne i umożliwiają przeprowadzanie operacji przy znacznie mniejszym uszkodzeniu otaczających tkanek, niższym odsetku powikłań oraz praktycznie niewidocznych bliznach. Jednocześnie wprowadzenie wizualizacji 3D w laparoskopii zauważalnie zwiększyło precyzję czynności chirurgicznych, co dodatkowo poprawia bezpieczeństwo pacjentek.

Równolegle ugruntowała się chirurgia wspomagana robotami, która dzięki precyzyjniejszemu prowadzeniu narzędzi i optymalnym warunkom widoczności umożliwia operacje szczególnie oszczędzające tkanki oraz przyspiesza powrót do zdrowia. Z tymi postępami technicznymi wiąże się zasadnicza zmiana podejścia: obecnie operuje się znacznie bardziej ostrożnie. Tam, gdzie wcześniej szybko zalecano histerektomię, obecnie dokładnie sprawdza się, czy operacja jest w ogóle konieczna. Jeszcze kilka lat temu w Niemczech wykonywano około 200 000 zabiegów usunięcia macicy rocznie – obecnie liczba ta spadła o około połowę.

Wynika to z faktu, że wiele dolegliwości, takich jak zaburzenia krwawienia, można obecnie skutecznie leczyć za pomocą terapii hormonalnych lub innych metod zachowawczych. Również mięśniaki macicy można dziś często usunąć bez konieczności usunięcia samej macicy. W szpitalu Bürgerhospital konsekwentnie stosuje się to nowoczesne podejście: każda pacjentka jest oceniana indywidualnie i dokładnie rozważa się, czy zabieg jest naprawdę konieczny. „Jeśli operacja okaże się konieczna, przeprowadza się ją w możliwie najmniej inwazyjny i najdelikatniejszy sposób – przy wsparciu najnowszych osiągnięć technicznych, które sprzyjają bezpieczeństwu, precyzji i szybkiemu powrotowi do zdrowia” – mówi prof. dr Hornemann. 

Wizualizacja 3D w laparoskopii stała się nowoczesnym osiągnięciem w dziedzinie chirurgii minimalnie inwazyjnej w ginekologii i umożliwia obecnie znacznie precyzyjniejsze zabiegi niż wcześniejsze metody oparte na obrazowaniu 2D. 

„Laparoskopia przeszła w chirurgii ginekologicznej niezwykłą przemianę. W początkowych latach była bardzo kontrowersyjna, a środowisko specjalistów reagowało na nią sceptycznie. Jednym z głównych zarzutów był brak trzeciego wymiaru: operowanie w dwuwymiarowym polu widzenia jest równie wymagające, jak praca przy użyciu tylko jednego oka.

Właśnie w tym miejscu pojawia się trójwymiarowa wizualizacja w laparoskopii, którą wprowadziłem w Niemczech w 2012 roku. Uwidacznia ona głębię przestrzenną i zapewnia obraz znacznie bardziej zbliżony do naturalnego postrzegania człowieka. Technika ta oferuje decydujące zalety w porównaniu z konwencjonalnymi metodami dwuwymiarowymi, zwłaszcza w przypadku złożonych schorzeń ginekologicznych, takich jak endometrioza, mięśniaki macicy czy zmiany uroginekologiczne. Dzięki realistycznemu postrzeganiu głębi można znacznie precyzyjniej rozpoznawać naczynia krwionośne, nerwy i cienkie warstwy tkanek oraz odróżniać je od siebie.

Lepsza orientacja w polu operacyjnym prowadzi do bezpieczniejszej preparacji, zmniejsza ryzyko urazów i pozwala na ogólnie mniej inwazyjne postępowanie. Ponadto technika 3D umożliwia bardziej precyzyjne i kontrolowane ruchy oraz dokładniejsze prowadzenie instrumentów. Dla pacjentek oznacza to mniejszą utratę krwi, mniejszy ból pooperacyjny i szybszy powrót do zdrowia. Obecnie laparoskopia 3D jest powszechnie stosowana w wielu klinikach, a w chirurgii wspomaganej robotami – na przykład z wykorzystaniem systemów daVinci – już dawno stała się standardem.

Co ciekawe, nadal istnieją jednak pojedynczy chirurdzy, którzy nadal stawiają na systemy dwuwymiarowe, mimo że zalety trzeciego wymiaru są oczywiste. „Dzięki technice 3D cała operacja przebiega w bardziej relaksującej atmosferze, ponieważ nie trzeba już mozolnie wyobrażać sobie głębi przestrzennej” – wyjaśnia prof. dr Hornemann. 

---

Laparoskopia 3D w decydujący sposób przyczynia się do tego, by zabiegi były bezpieczniejsze, mniej inwazyjne dla tkanek i przynosiły długotrwałe sukcesy – jest to postęp, który trwale zmienił chirurgię ginekologiczną.

---

Skupienie się na technikach minimalnie inwazyjnych trwale zmieniło chirurgię ginekologiczną i ma bezpośredni wpływ na rekonwalescencję pooperacyjną oraz jakość życia pacjentek. Ponieważ zabiegi przeprowadza się obecnie przez najmniejsze nacięcia, a otaczające tkanki są w znacznym stopniu oszczędzane, pacjentki szybciej wracają do zdrowia, odczuwają mniejszy ból i mogą wcześniej powrócić do codziennych zajęć.

 

„Wybór dostępu zawsze zależy od tego, jaki zabieg jest planowany, ponieważ istnieją różne sposoby dotarcia do jamy brzusznej. Nacięcie poprzeczne – podobne do tego stosowanego przy cięciu cesarskim – zapewnia dobry dostęp do narządów w małej miednicy. W przypadku bardzo rozległych zmian, na przykład rozległych nowotworów, konieczne jest natomiast nacięcie podłużne. Nawet jeśli organizm zasadniczo dobrze goi takie nacięcia, tkanka bliznowata zawsze jest mniej wytrzymała niż tkanka pierwotna.

Dlatego dużą zaletą jest możliwość uniknięcia takich otwartych dostępów. Dodatkowo jamy brzusznej otwartej poprzez nacięcie zapewnia jedynie ograniczony widok. Jeśli jednak jama brzuszna zostanie wypełniona dwutlenkiem węgla – tak jak podczas laparoskopii – powstaje szeroka, przejrzysta przestrzeń operacyjna. Dzięki temu wszystkie struktury są wyraźnie widoczne i można je ocenić znacznie precyzyjniej, co znacznie poprawia bezpieczeństwo i dokładność zabiegu” – wyjaśnia prof. dr Hornemann. 

Drobne, ledwo widoczne blizny powstające w wyniku zabiegów minimalnie inwazyjnych są nie tylko korzystne z medycznego punktu widzenia, ale także znacznie mniej rzucają się w oczy pod względem estetycznym niż większe nacięcia stosowane w klasycznych technikach operacyjnych. Jednocześnie liczne badania dowodzą, że zabiegi minimalnie inwazyjne wiążą się ogólnie z niższym odsetkiem powikłań. Mniej dolegliwości pooperacyjnych oznacza z kolei mniejsze obciążenie fizyczne i organizacyjne, niższe koszty związane z dalszym leczeniem, a przede wszystkim mniejszą presję psychiczną dla pacjentek. 

Prof. dr Hornemann ilustruje to na przykładzie: „Podczas otwartej histerektomii powstaje nacięcie brzucha o długości około 15 cm – zabieg ten wymaga odpowiednio długiej i starannej fazy gojenia. Natomiast w technice minimalnie inwazyjnej wykonuje się kilka niewielkich nacięć skóry o długości od 5 do 10 mm. To znacznie mniejsze obciążenie tkanek prowadzi do znacznie szybszego i przebiegającego bez komplikacji gojenia się rany.

Duże nacięcie brzucha wymaga długotrwałego unieruchomienia, aby mogło się stabilnie zagoić. Natomiast zabiegi minimalnie inwazyjne znacznie mniej obciążają organizm. Wiele operacji, które wcześniej wymagały kilkutygodniowego pobytu w szpitalu – w tym również usunięcie macicy – można dziś przeprowadzić nawet ambulatoryjnie”. 

Endometrioza: cicha choroba, która wymaga uwagi. 

„Endometrioza należy do najczęstszych schorzeń ginekologicznych i może powodować znaczne dolegliwości u dotkniętych nią kobiet. Główną przyczyną jej rosnącej częstości występowania są zmiany w stylu życia i planowaniu rodziny. Z biologicznego punktu widzenia kobiece ciało jest przystosowane do częstych ciąż lub karmienia piersią w wieku rozrodczym – czyli w okresach, w których nie występuje miesiączka. Obecnie jednak ciąże są świadomie planowane lub opóźniane za pomocą środków antykoncepcyjnych, przez co kobiety przechodzą znacznie więcej cykli menstruacyjnych niż poprzednie pokolenia.

Z każdym krwawieniem wzrasta prawdopodobieństwo, że błona śluzowa macicy – czyli tkanka, której dotyczy endometrioza – osadzi się poza macicą w jamie brzusznej. Te rozproszone wyspy błony śluzowej często znajdują się w pobliżu macicy, ale mogą również dotyczyć innych obszarów. Problem wynika z faktu, że tkanka ta nadal reaguje na sygnały hormonalne, ale nie może się wykrwawić tak jak w macicy. Prowadzi to do stanów zapalnych, bólu i typowych dolegliwości związanych z cyklem miesiączkowym.

Aby skutecznie złagodzić te objawy, kluczowe znaczenie ma chirurgiczne usunięcie dotkniętych chorobą ognisk tkankowych. Następnie specjaliści zazwyczaj zalecają ciągłą terapię hormonalną bez comiesięcznych przerw. Celem jest zapobieganie dalszym krwawieniom miesiączkowym, a tym samym zmniejszenie ryzyka powstania nowych ognisk endometriozy. Leczenie to powinno być kontynuowane najlepiej do menopauzy lub do planowanej ciąży, aby zapewnić długotrwałą ulgę w dolegliwościach” – wyjaśnia prof. dr Hornemann, odnosząc się do problematyki endometriozy. 

---

Endometrioza oznacza, że tkanka podobna do błony śluzowej macicy rozrasta się poza macicą – na przykład w jamie brzusznej lub na jajnikach. Tkanka ta reaguje na cykl menstruacyjny tak samo jak normalna błona śluzowa i może powodować bóle, stany zapalne oraz zrosty. Typowe objawy to silne bóle menstruacyjne, ból podczas stosunku płciowego lub wypróżniania, a także niemożność zajścia w ciążę.

---

Leczenie wypadania macicy wiąże się z szeregiem szczególnych wyzwań, które dotyczą zarówno indywidualnej anatomii, jak i osobistych potrzeb pacjentek. Każda kobieta ma inne uwarunkowania anatomiczne i indywidualny stopień zaawansowania wypadania, co wymaga bardzo dokładnej diagnostyki i indywidualnie dostosowanego planu leczenia.

Zdjęcie macicy wygenerowane przez sztuczną inteligencję

„Częstość występowania wypadania macicy – podobnie jak w przypadku endometriozy – od lat rośnie, co wiąże się przede wszystkim z wyższym wiekiem wielu kobiet przy pierwszym porodzie. Wraz z wiekiem zmienia się tkanka łączna: traci on jędrność i elastyczność, co można rozpoznać na zewnątrz na przykład po zmarszczkach lub ogólnym osłabieniu napięcia tkanek. Jednocześnie wiele kobiet, nawet po 30. lub 40. roku życia, pragnie porodu drogami natury, co dodatkowo obciąża i tak już osłabione tkanki.

W przypadku wystąpienia wypadania większość kobiet początkowo odczuwa nieprzyjemne uczucie obecności ciała obcego w pochwie. Często pojawiają się również dolegliwości związane z oddawaniem moczu lub wypróżnianiem. Celem leczenia operacyjnego jest stabilizacja lub wymiana osłabionych struktur. Wiele metod operacyjnych opracowanych na przestrzeni lat nie sprawdziło się jednak w dłuższej perspektywie.

Dlatego zaczęto wzmacniać osłabione tkanki siatkami z tworzywa sztucznego – podejście to początkowo wydawało się bardzo obiecujące i w wielu przypadkach sprawdzało się dobrze. Dopiero po kilku latach okazało się, że siatki te mogą powodować powikłania, których wcześniej nie znano. Podczas prób usunięcia siatek stało się jasne, jak silnie zrosły się one z otaczającymi tkankami, przez co ich usunięcie było praktycznie niemożliwe.

„Ja również stosowałem tę metodę przez wiele lat, ponieważ po prostu nie było lepszej alternatywy” – tak prof. dr Hornemann opisuje szczególne trudności w leczeniu wypadania macicy oraz to, jak te wyzwania ostatecznie doprowadziły go do zupełnie nowego podejścia: 

„Po raz pierwszy świadomie zwróciłem uwagę na pobranie ścięgna z uda u mojego przyjaciela, chirurga urazowego: Pobierał on ścięgno od pacjenta poprzez niewielkie nacięcie w zagłębieniu podkolanowym, aby zastąpić nim zerwane więzadło krzyżowe – i to z nogi, która i tak była już uszkodzona, bez powodowania dodatkowych obrażeń u pacjenta. Ta obserwacja wywarła na mnie ogromne wrażenie. Pokazała, jak wytrzymałe, a jednocześnie zbędne mogą być niektóre ścięgna własnego organizmu.

Stąd zrodziła się myśl, by przenieść tę zasadę na leczenie dolegliwości związanych z obniżeniem narządów miednicy. Skoro tkanka ścięgna jest tak łatwo dostępna i wytrzymała, dlaczego nie wykorzystać jej do ponownej stabilizacji obniżonych struktur w miednicy? W rzeczywistości ścięgno doskonale się do tego nadaje: można za jego pomocą przywrócić macicę do jej anatomicznie prawidłowej pozycji lub – jeśli macica została już usunięta – bezpiecznie unieruchomić pochwę. Decydującą zaletą jest to, że wykorzystuje się wyłącznie tkankę własną organizmu, a nie materiał obcy.

Dzięki temu eliminuje się ryzyko związane z siatkami z tworzyw sztucznych, takie jak zrosty lub późniejsze powikłania. Z technicznego punktu widzenia połączyłem po prostu dwie znane już metody – co miało tę wielką zaletę, że metoda ta mogła być natychmiast zastosowana w praktyce klinicznej. Obecnie zabieg ten jest stosowany w sześciu klinikach w Niemczech oraz po jednej klinice w Szwajcarii i Austrii. Dotychczasowe wyniki są bez wyjątku pozytywne, a popyt ze strony pacjentek stale rośnie”.

W Klinice Ginekologii Operacyjnej przy Bürgerhospital we Frankfurcie stawia się na strategię integracyjną, mającą na celu bezpośrednie wykorzystanie najnowszych osiągnięć nauki i techniki w opiece nad kobietami z dolegliwościami uroginekologicznymi. Głównym celem jest stosowanie innowacyjnych procedur – od technik minimalnie inwazyjnych, przez nowoczesne obrazowanie, aż po nowe metody rekonstrukcyjne – w taki sposób, aby diagnostyka i terapia były optymalnie dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjentek.

Szczególnie kobiety cierpiące na choroby macicy, endometriozę lub łagodne nowotwory, takie jak mięśniaki, znajdują tu nowoczesne i dostosowane do indywidualnych potrzeb możliwości terapeutyczne. Szczególną uwagę poświęca się leczeniu wypadania macicy, które należy do najczęstszych dolegliwości u kobiet powyżej 50. roku życia, ale może również dotyczyć młodszych kobiet po ciążach lub w wyniku innych obciążeń. 

„Obecna reforma szpitalna zmienia warunki ramowe dla wielu klinik, a w tej fazie dużą zaletą jest, gdy placówki celowo pozyskują dodatkową wiedzę specjalistyczną do swojego zespołu. Dokładnie tak było w Bürgerhospital we Frankfurcie – i tutaj współpraca układała się idealnie. Bürgerhospital dysponuje największym oddziałem położniczym w Niemczech, na którym co roku odbywa się ponad 4000 porodów. Dzięki temu powstaje bardzo harmonijne uzupełnienie: silna orientacja położnicza placówki łączy się z wysoce wyspecjalizowaną ginekologią operacyjną, która sensownie rozszerza dotychczasowy profil. „Szczególnie cenna jest ścisła współpraca z moim zespołem, który znam od wielu lat” – podkreśla prof. dr Hornemann, i tym samym kończymy naszą rozmowę.

---

• Od października 2024 r. kierownik Kliniki Ginekologii Operacyjnej w Bürgerhospital we Frankfurcie
• Specjalista w dziedzinie ginekologii onkologicznej i chirurgii minimalnie inwazyjnej z udokumentowanym doświadczeniem w zakresie endometriozy, mięśniaków macicy i złożonych schorzeń ginekologicznych
• Wieloletnie doświadczenie kierownicze jako ordynator w klinikach uniwersyteckich w Lubece i Mannheimie
• Profesor nadzwyczajny na Uniwersytecie w Heidelbergu – uznany naukowiec i badacz
• W nowej klinice skupia się na technikach operacyjnych minimalnie inwazyjnych, w tym na laparoskopii 3D, mającej na celu zwiększenie precyzji i bezpieczeństwa
• Innowacyjne metody operacyjne, m.in. opracowana przez niego technika leczenia wypadania macicy z wykorzystaniem tkanki własnej pacjentki
• Szeroki zakres zabiegów operacyjnych: leczenie endometriozy, mięśniaków macicy, objawów wypadania narządów oraz innych schorzeń ginekologicznych