Leczenie nowotworów metodą hipertermii

Hipertermia stanowi uzupełnienie radioterapii i chemioterapii, ponieważ w sposób ukierunkowany podgrzewa tkankę nowotworową do temperatury 40–43 °C, osłabiając w ten sposób wrażliwe na ciepło komórki nowotworowe, przyspieszając ich obumieranie oraz aktywując układ odpornościowy. W połączeniu z innymi metodami leczenia może ona poprawić skuteczność terapii, zwłaszcza w przypadku nowotworów miejscowo zaawansowanych lub nawracających, zmniejszyć ból oraz umożliwić zachowanie narządu.

W zależności od głębokości guza stosuje się hipertermię powierzchniową lub głęboką. Redakcja Leading Medicine Guide mogła dowiedzieć się więcej na ten temat podczas rozmowy z ordynatorem dr. med. Emanuelem Stutzem, zastępującym dyrektora kliniki, profesora dr. Aebersolda.

dr med. Emanuel Stutz

„Hipertermia oznacza dosłownie »przegrzanie«. W leczeniu nowotworów celowo ogrzewamy obszar guza, zazwyczaj do temperatury około 40–43 °C. Można to sobie w uproszczeniu wyobrazić jako sztuczną gorączkę ograniczoną wyłącznie do obszaru guza – całe ciało nie ma przy tym gorączki. Ważne jest to, że hipertermia nie jest samodzielną metodą leczenia nowotworów. Jej zaletą jest zwiększanie skuteczności innych terapii, przede wszystkim radioterapii, a w niektórych sytuacjach również chemioterapii. Podczas radioterapii dochodzi do uszkodzenia materiału genetycznego komórek nowotworowych.

W tym procesie ważną rolę odgrywa tlen. Pod wpływem ciepła rozszerzają się naczynia krwionośne, guz jest lepiej ukrwiony, a do guza dociera więcej tlenu. Dzięki temu radioterapia może działać skuteczniej. W wyższych temperaturach dodatkowo zaburzana jest zdolność komórek nowotworowych do naprawy. Oznacza to, że: „Radioterapia powoduje uszkodzenia w komórce nowotworowej, a hipertermia utrudnia jej naprawę tych uszkodzeń” – wyjaśnia dr Stutz na początku naszej rozmowy. 

Zmienione ukrwienie odgrywa również rolę w połączeniu z chemioterapią. Dzięki ogrzaniu naczynia stają się bardziej przepuszczalne, a leki chemioterapeutyczne mogą lepiej i głębiej wnikać w tkankę nowotworową, zwłaszcza w obszary guza o słabym ukrwieniu. 

---

W praktyce hipertermia jest zawsze stosowana jako terapia uzupełniająca, na przykład w połączeniu z radioterapią w przypadku nawrotów w ścianie klatki piersiowej lub z chemioterapią w przypadku niektórych mięsaków tkanek miękkich. Nie zastępuje ona operacji, radioterapii ani leków, lecz działa wzmacniająco: Ciepło zmienia nowotwór i jego otoczenie w taki sposób, że uznane metody leczenia działają skuteczniej. Właśnie w tym tkwi jej główna zaleta – nie w cieple jako „głównej broni”, ale w ukierunkowanym wsparciu pozostałych terapii przeciwnowotworowych.

---

Hipertermia jest szczególnie pomocna w przypadku guzów litych, które są ograniczone lokalnie lub znajdują się w zaawansowanym stadium lokalnym i w przypadku których same klasyczne terapie nie działają optymalnie. Największe korzyści przynosi w przypadku guzów słabo ukrwionych, ubogich w tlen lub już poddanych wcześniejszym zabiegom, ponieważ właśnie w takich sytuacjach ciepło może znacznie wzmocnić działanie radioterapii lub chemioterapii.

Zdjęcie: hipertermia

„Zasadniczo hipertermię można rozważać, gdy stosowana jest również radioterapia. Szczególnie dobrze zbadano jej zastosowanie w przypadku niektórych rodzajów nowotworów, na przykład nawrotów raka piersi, mięsaków tkanek miękkich, czerniaków (czarnego raka skóry) oraz raka szyjki macicy. Ponadto dostępne są również dane dotyczące nowotworów w okolicy miednicy, takich jak rak pęcherza moczowego, odbytnicy lub odbytu.

Hipertermia może być również bardzo pomocna w przypadku nawrotów, czyli gdy nowotwór powraca po wcześniejszym leczeniu. Często jest to trudna sytuacja, ponieważ obszar ten mógł już wcześniej zostać napromieniowany. Nie można wtedy po prostu ponownie podać pełnej dawki promieniowania, ponieważ w przeciwnym razie zdrowa tkanka zostałaby zbyt mocno obciążona. „W takich przypadkach hipertermia może pomóc wzmocnić działanie niższej lub ostrożniej dobranej dawki promieniowania” – wyjaśnia dr Stutz. 

Również w przypadku, gdy operacja nie jest możliwa lub guz znajduje się w obszarze trudno dostępnym chirurgicznie, hipertermia może zwiększyć skuteczność innych metod leczenia. W przypadku przerzutów dodatkowa hipertermia, stosowana w połączeniu z radioterapią w przypadku przerzutów ograniczonych lokalnie i nadających się do napromieniowania, może przyczynić się do lepszej kontroli bólu i guza. 

Hipertermia może wzmocnić działanie leczenia nowotworów, zazwyczaj bez dodatkowych skutków ubocznych. Dzięki temu może przyczynić się do lepszej kontroli objawów i potencjalnie umożliwić stosowanie mniej intensywnych dalszych terapii, co może poprawić jakość życia osób dotkniętych chorobą.

Dr Stutz wyjaśnia: „Najważniejszą zaletą hipertermii jest to, że możemy wzmocnić działanie radioterapii w guzie, nie spodziewając się w takim samym stopniu dodatkowych skutków ubocznych w zdrowych tkankach. Przykładem jest leczenie bólu: gdy przerzuty do kości powodują ból, radioterapia jest sprawdzoną metodą leczenia.

Dodatkowa hipertermia może zwiększyć szansę na silniejsze ustąpienie bólu i jego dłuższe opanowanie. Dla osób dotkniętych chorobą może to oznaczać: mniej bólu, mniej leków przeciwbólowych, lepszą ruchomość i większą swobodę w codziennym życiu. Drugą ważną kwestią jest zachowanie narządu. W przypadku raka pęcherza moczowego u niektórych pacjentów połączenie usunięcia guza przez cewkę moczową, radioterapii i chemioterapii może stanowić alternatywę dla usunięcia pęcherza, pozwalając uniknąć konieczności założenia sztucznego ujścia moczu.

Hipertermia, jako dodatkowy element terapii, może jeszcze bardziej wzmocnić działanie radioterapii i chemioterapii oraz zwiększyć szansę na długotrwałe wyleczenie. Podobne koncepcje są również badane w przypadku raka odbytnicy: wielu pacjentów przed operacją przechodzi już wstępne leczenie polegające na radioterapii i chemioterapii. W ramach europejskiego badania sprawdza się, czy dodatkowa hipertermia może przyczynić się do częstszego całkowitego ustąpienia nowotworu.

Osiągnięcie takiej całkowitej odpowiedzi na leczenie może pozwolić u wybranych pacjentów na rezygnację z operacji wiążącej się z ewentualnym utworzeniem sztucznego ujścia jelitowego – lub przynajmniej na znaczne odłożenie jej w czasie. Może to mieć ogromne znaczenie dla jakości życia, ponieważ zachowanie naturalnej funkcji pęcherza lub odbytnicy często znacznie mniej obciąża codzienne życie niż sztuczne wyjście narządu”. 

Wreszcie ważną rolę odgrywa również aspekt psychologiczny. Hipertermia daje wielu osobom poczucie, że otrzymują dodatkowy, aktywny środek, który działa precyzyjnie tam, gdzie nowotwór powoduje problemy. To poczucie kontroli i wsparcia może zmniejszyć lęki i zapewnić większą stabilność emocjonalną w trakcie terapii. 

To, czy odpowiednia jest hipertermia powierzchniowa, czy głęboka, zależy przede wszystkim od tego, gdzie znajduje się guz, jak głęboko osadzony jest w tkankach, jak duży jest obszar poddawany leczeniu oraz jaka terapia jest planowana równolegle.

„Decyzja zależy przede wszystkim od tego, gdzie znajduje się guz i jak głęboko leży pod skórą. W przypadku hipertermii powierzchniowej leczymy guzy lub nawroty, które znajdują się blisko skóry. Zazwyczaj są to guzy sięgające na głębokość kilku centymetrów. W tym celu na skórę nad guzem nakłada się aplikator – mówiąc najprościej, rodzaj płaskiej płytki z poduszką wodną.

Aplikator ten emituje mikrofale i ogrzewa obszar guza. W przypadku hipertermii głębokiej chodzi o guzy położone głębiej w organizmie, na przykład w miednicy lub jamie brzusznej. W tym przypadku pacjenci są umieszczani w specjalnym urządzeniu. Kilka anten emituje energię w postaci mikrofal z różnych stron. Fale są sterowane w taki sposób, aby ciepło koncentrowało się w obszarze guza” – wyjaśnia dr Stutz i dodaje: 

„Istnieją również formy bardzo powierzchowne, na przykład z wykorzystaniem promieniowania podczerwonego. Przenikają one tylko na bardzo niewielką głębokość i dlatego nadają się wyłącznie do bardzo powierzchownych zmian. Mogą jednak obejmować duże obszary nowotworowe. Ważne jest to, że nie każdy obszar ciała nadaje się w równym stopniu do leczenia. Guzów mózgu lub guzów w okolicy płuc nie da się ogrzać, ponieważ powietrze i określone uwarunkowania anatomiczne utrudniają zastosowanie hipertermii.

Warto również wspomnieć, że skuteczność hipertermii zależy od temperatury osiągniętej w guzie. Renomowane urządzenia do hipertermii są zatem zawsze wyposażone w zintegrowany moduł pomiaru temperatury. Przecież w domu też chcieliby Państwo wiedzieć, czy zamrażarka działa w temperaturze -5°C, czy -18°C, prawda? Wysokiej jakości urządzenia do hipertermii powinny być w stanie ogrzać obszary nowotworowe do temperatury powyżej 40°C”. 

---

Hipertermia powierzchniowa nadaje się do guzów powierzchownych znajdujących się bezpośrednio pod skórą, ponieważ ciepło wnika tylko na głębokość kilku centymetrów i można je bardzo precyzyjnie kontrolować. Stosuje się ją przede wszystkim w przypadku nawrotów ograniczonych lokalnie lub już poddanych radioterapii, a odczuwa się ją jako równomierne ciepło na skórze.

Hipertermię głęboką stosuje się, gdy guz znajduje się w miednicy, jamie brzusznej lub pomiędzy narządami. W tym przypadku fale elektromagnetyczne są sterowane w taki sposób, aby ciepło powstawało dopiero w głębi tkanki. Procedura ta jest znacznie bardziej złożona.

---

Sesja hipertermii przebiega według jasno określonego schematu, którego celem jest ukierunkowane ogrzanie tkanki nowotworowej przy jednoczesnym oszczędzaniu organizmu. Ciepło jest stopniowo zwiększane, stale monitorowane i regulowane tak, aby oddziaływało dokładnie tam, gdzie jest to konieczne z terapeutycznego punktu widzenia.

Zdjęcie: Struktura przebiegu zabiegu hipertermii

„Zawsze na początku odbywa się wstępna konsultacja lekarska. Sprawdza się podczas niej, czy hipertermia jest wskazana w konkretnym przypadku nowotworu oraz czy istnieją przeciwwskazania do jej zastosowania. Następnie zazwyczaj przeprowadza się próbne ułożenie pacjenta. Sprawdzamy wtedy, czy pacjent może wygodnie i bezpiecznie leżeć w urządzeniu oraz czy aplikator lub urządzenie dobrze dociera do obszaru guza. Sama sesja przebiega następnie w sposób ściśle kontrolowany. Pacjenci są odpowiednio ułożeni, a moc jest powoli zwiększana. Jest to faza rozgrzewania.

Celem jest osiągnięcie temperatury w obszarze guza wynoszącej około 41–43 stopni. Jeśli pacjenci odczują wcześniej nieprzyjemne uczucie ciepła, pieczenie lub ból, natychmiast zmniejszamy moc. Następnie następuje faza podtrzymująca, podczas której temperatura jest utrzymywana na możliwie stabilnym poziomie przez określony czas. Łącznie sesja trwa często około 60–90 minut, w zależności od techniki i planu leczenia. Większość pacjentów odczuwa przede wszystkim ciepło. W przypadku hipertermii głębokiej może to przypominać nieco saunę.

Niektórzy pacjenci pocą się, a tętno może wzrosnąć, ponieważ organizm próbuje odprowadzić ciepło. Zabieg nie powinien jednak być bolesny. Przez cały czas trwania zabiegu obecny jest wykwalifikowany personel, który monitoruje pacjentów i może w każdej chwili zareagować – na przykład poprzez zmniejszenie mocy, zastosowanie chłodzących ściereczek lub podanie napojów. Zabieg przeprowadza się zazwyczaj raz lub dwa razy w tygodniu w trakcie serii naświetlań” – wyjaśnia dr Stutz. 

Po sesji organizm szybko się ochładza i niemal wszyscy pacjenci mogą od razu wstać i powrócić do codziennych zajęć. Często zgłaszają uczucie rozluźnienia w obszarze poddanym zabiegowi, czasami również krótkotrwałe zmęczenie, które wynika raczej z ciepła niż z efektów ubocznych.

Cały proces ma na celu optymalne wykorzystanie terapeutycznego działania ciepła bez obciążania organizmu. Pacjent zazwyczaj odbiera sesję jako spokojną, kontrolowaną i dobrze tolerowaną fizycznie. 

Ogólnie rzecz biorąc, hipertermia jest uważana za dobrze tolerowaną formę terapii, jednak podobnie jak w przypadku każdego zabiegu medycznego, również tutaj mogą wystąpić zagrożenia i skutki uboczne. Są one zazwyczaj łagodne, przejściowe i wynikają przede wszystkim z lokalnego wytwarzania ciepła. Kluczowe znaczenie ma ścisły nadzór nad zabiegiem – zarówno pod względem technicznym, jak i klinicznym – tak aby niepożądane skutki zostały wcześnie wykryte i natychmiast skorygowane.

„W porównaniu z wieloma innymi terapiami przeciwnowotworowymi hipertermia charakteryzuje się korzystnym profilem skutków ubocznych. Niemniej jednak nie jest to terapia całkowicie pozbawiona skutków ubocznych. Często występują przejściowe zaczerwienienia skóry lub uczucie ciepła w obszarze poddanym zabiegowi. Czasami podczas zabiegu może pojawić się nieprzyjemne uczucie gorąca, pieczenia lub miejscowego bólu. Wówczas natychmiast zmniejsza się moc urządzenia lub dostosowuje się pozycję pacjenta.

W bardzo rzadkich przypadkach mogą wystąpić niewielkie oparzenia z pęcherzami. W przypadku hipertermii głębokiej układ krążenia może być bardziej obciążony, podobnie jak podczas wizyty w saunie. Dlatego ciężkie choroby serca lub płuc stanowią istotne czynniki, które należy wcześniej dokładnie zbadać. Podczas zabiegu monitoruje się samopoczucie pacjenta, temperaturę oraz, w zależności od sytuacji, inne parametry, takie jak tętno i ciśnienie krwi.

Rozruszniki serca lub wszczepione defibrylatory mogą reagować zakłóceniami na pole elektromagnetyczne. W takiej sytuacji rezygnujemy z zastosowania hipertermii. Również metalowe implanty w obszarze poddawanym zabiegowi mogą ulegać niekontrolowanemu nagrzewaniu i stanowią powód do nieprzeprowadzania hipertermii. Natomiast małe klipsy chirurgiczne zazwyczaj nie stanowią problemu. Bezpieczeństwo opiera się zatem na trzech czynnikach: starannym doborze pacjentów, dobrym planowaniu leczenia oraz bieżącym monitorowaniu z pomiarem temperatury podczas sesji.

Pacjent odgrywa przy tym ważną rolę w procesie kontroli: jeśli coś staje się nieprzyjemne, powinien natychmiast o tym poinformować. Wówczas można od razu dostosować poziom ciepła” – wyjaśnia dr Stutz, i na tym kończymy naszą rozmowę. 

---

Urządzenia te są stosowane w Klinice Uniwersyteckiej Radioonkologii:

• Urządzenie do hipertermii powierzchniowej ALBA ON 4000D
• System hipertermii powierzchniowej
• Aparat do hipertermii głębokiej ALBA 4D
• System do hipertermii głębokiej 

---

• Daniel M. Aebersold – uznany na arenie międzynarodowej ekspert w dziedzinie nowoczesnej radioterapii w Bernie; posiada rozległą wiedzę w całym spektrum radioonkologii, od radiochirurgii stereotaktycznej (SRS/SBRT), poprzez wszystkie formy brachyterapii (w tym IORT), aż po radioterapię adaptacyjną opartą na sztucznej inteligencji, hipertermię oraz złożone terapie skojarzone.
• Szeroka oferta najwyższej klasy rozwiązań – wykorzystanie najnowocześniejszych systemów, takich jak CyberKnife z funkcją śledzenia guza w czasie rzeczywistym, akceleratory TrueBeam-LINAC, radioterapia ortowoltowa i beta, a także współpraca z Instytutem Paula Scherra w zakresie terapii protonowej.
• Wiodąca struktura kliniczna – klinika uniwersytecka posiadająca certyfikat ISO, będąca częścią Comprehensive Cancer Center Inselspital; uznany na arenie międzynarodowej partner w zakresie radioterapii stereotaktycznej i brachyterapii, kładący duży nacisk na jakość, badania naukowe i doskonalenie zawodowe.
• Specjalistyczne centrum brachyterapii – wszystkie formy brachyterapii, w tym radioterapia śródoperacyjna; szczególne doświadczenie w zakresie śródmiąższowego napromieniowania części piersi.
• Doskonałość w stereotaksji – trzy najnowocześniejsze systemy, precyzyjna 6-osiowa korekcja pozycji, wyzwalanie oddechowe oraz śledzenie w czasie rzeczywistym oparte na technologii CyberKnife w przypadku nowotworów płuc oraz
• Adaptacyjna radioterapia oparta na sztucznej inteligencji – system Ethos ze zintegrowanym obrazowaniem tomografii komputerowej oraz opartą na sztucznej inteligencji aktualizacją planu leczenia na bieżąco, zapewniającą maksymalną precyzję.
• Kompetencje w zakresie hipertermii – od 2022 r. stosowana jako terapia skojarzona; hipertermia powierzchniowa i głęboka w celu wzmocnienia działania promieniowania w temperaturze 40–43°C.

• Emanuel Stutz – ordynator i kierownik oddziału hipertermii; odpowiada za realizację, ustalanie wskazań i dalszy rozwój programów hipertermii w szpitalu Inselspital.