„Endoprotezoplastyka to sztuka rzemiosła”: rozmowa z dr. med. Henningiem Röhl

Dr med. Henning Röhl: Endoprotezoplastyka rewizyjna – to w zasadzie wymiana protezy. Chodzi o wymianę protezy stawowej. Może to być konieczne z różnych powodów. Po pierwsze, z powodu zużycia protezy. Pacjent zauważa wtedy na przykład, że jego kolano puchnie lub staje się niestabilne. Dokumentujemy i kontrolujemy to za pomocą zdjęć rentgenowskich, a następnie stawiamy diagnozę. Drugim powodem wymiany implantu może być poluzowanie się protezy w miejscu połączenia z kością, co powoduje cofanie się kości, a objawy są podobne do tych opisanych wcześniej. Trzecim powodem wymiany może być infekcja. Na szczęście zdarza się to rzadko. Pacjent skarży się wtedy na ból. Również w tym przypadku wymieniamy protezę stawową na nowy implant. W niektórych przypadkach po pierwszym zabiegu funkcja mechaniczna zastępowanego stawu nie zostaje przywrócona w sposób zadowalający dla pacjenta; również ta przyczyna może prowadzić do konieczności rewizji operacyjnej.

Leading Medicine Guide: Do powszechnej wiedzy medycznej należy stwierdzenie: na protezę stawu należy być jak najstarszym. Właśnie dlatego, że wymiana nie jest taka prosta.

Dr med. Henning Röhl: Dzisiaj żadna z tych rzeczy już nie jest prawdziwa. Ta ocena pochodzi z dawnych czasów, kiedy faktycznie zakładano, że sztuczne stawy wytrzymają tylko około dziesięciu lat. Obecnie wyniki protezowania stawów są coraz lepsze, dzięki czemu nasi pacjenci z zużyciem stawów są coraz młodsi. Stawia to nowe wymagania przed endoprotezoplastyką. Dzisiejsze badania pozwoliły stworzyć kompozycje materiałowe, które w większości przypadków wystarczają na całe życie. Innowacje mogą na przykład polegać na tym, że tworzywa sztuczne w protezach są celowo wzbogacane witaminą E lub innymi substancjami, co pomaga spowolnić proces starzenia się materiału w organizmie. Ponadto nasze procedury operacyjne stały się coraz bardziej precyzyjne. Wykonujemy małe nacięcia, oszczędzając mięśnie i ścięgna. Pacjent jest operowany o dziesiątej, a już o trzeciej chodzi i może w pełni obciążać protezę. Dzisiaj myśli się również o wymianie – nowoczesne protezy są przygotowane tak, aby w razie potrzeby można je było łatwo wymienić.

Dr med. Henning Röhl: To zależy od tego, gdzie są stosowane. W przypadku implantów biodrowych tytan okazał się bardzo dobrze tolerowany w części łączącej się z kością. Natomiast część stawowa składa się z ceramiki lub polietylenu. Płyny ustrojowe tworzą wtedy warstwę kapilarną nad głową stawu, po której staw porusza się jak po warstwie cieczy w łożysku ślizgowym. Szczególnie w przypadku młodszych osób stosujemy protezy ceramiczne, ponieważ materiały te są niezwykle zaawansowane. Dzisiejsze złożone ceramiki charakteryzują się wysoką twardością i są odporne na zużycie. Również ryzyko pęknięć ceramiki, o którym czasami jeszcze się czyta, praktycznie zniknęło z praktyki dzięki ceramikom stosowanym obecnie.

Dr med. Henning Röhl: Staw kolanowy ma inną budowę, jego struktura powierzchniowa jest zupełnie inna. W tym przypadku do wykonania implantu stosuje się stal chromowo-kobaltową lub metale z powierzchniami ceramicznymi. Wynika to z innej zasady działania. Kolano jest po prostu bardziej wymagającym stawem, a jego funkcjonowanie w dużym stopniu zależy od osadzenia protezy – na co wpływ ma chirurg i jego doświadczenie. To, czym zajmujemy się jako endoprotezyści, przypomina rzemiosło artystyczne, jest dość wymagające pod względem mechanicznym, a rutyna i zrozumienie odgrywają tu dużą rolę. Podczas wszczepiania protezy kolana trzeba precyzyjnie trafić w kilka osi ruchu. Sprawdzamy to już podczas operacji, aby osiągnąć jak najlepszy wynik.

Dr med. Henning Röhl: Podczas konsultacji z pacjentami moje doświadczenie odgrywa oczywiście dużą rolę. Znam zalety i wady różnych protez, a pomaga mi w tym rejestr protez, który obecnie obejmuje prawie wszystkie modele protez wszczepianych w Niemczech wraz ze wszystkimi zmianami i wynikami. Delikatna 80-letnia pani ma inne wymagania wobec swojego implantu niż silny, aktywny 50-latek. W przypadku starszej pani istnieje raczej ryzyko zwichnięcia – czyli wyskoczenia stawu; mężczyzna potrzebuje protezy, która jest jak najbardziej wytrzymała i trwała. Okazało się, że rozsądna, oparta na doświadczeniu równowaga między innowacyjnością a konserwatyzmem najlepiej pomaga pacjentowi. Każdy model protezy jest ostatecznie dostosowywany indywidualnie. W gruncie rzeczy jest to mała maszyna, która po wszczepieniu do ciała powinna działać bez konserwacji przez kilka dziesięcioleci.

Leading Medicine Guide: To fascynujące, co można dziś osiągnąć w medycynie, aby przywrócić sprawność ruchową zarówno osobom starszym, jak i młodym. Dzięki stosunkowo niewielkim nacięciom operacyjnym pacjenci są mobilni już wkrótce po zabiegu. Jak wygląda rehabilitacja?

Dr med. Henning Röhl: Rehabilitacja powinna rozpocząć się jak najszybciej po operacji. Wykazano, że im wcześniej rozpocznie się pierwsze ćwiczenia, tym lepiej przebiega rekonwalescencja. Po wymianie stawu niezwykle ważne dla dobrej rehabilitacji jest przywrócenie dobrej ruchomości i koordynacji, a jednocześnie zapewnienie odpowiedniej kontroli obrzęku i gojenia się rany. Często pacjenci i terapeuci kładą zbyt duży nacisk na budowanie siły. Siła mięśni to jedyny aspekt, który w pierwszych dziesięciu tygodniach należy odłożyć na dalszy plan. Po całkowitym wygojeniu się rany i powrocie do codziennych obciążeń siła zazwyczaj wraca sama. Pierwsze tygodnie rehabilitacji służą utrzymaniu i przywróceniu utraconej ruchomości oraz wypracowaniu skoordynowanego, „płynnego” chodu.

Dr med. Henning Röhl: W zasadzie tak, oczywiście zależy to od kondycji fizycznej i sprawności sportowej, jaką miało się wcześniej. Można uprawiać bardzo wiele dyscyplin, zwłaszcza tych rekreacyjnych. Mniej odpowiednie są niektóre sporty o dużym obciążeniu, takie jak typowo piłka nożna lub być może skoki spadochronowe. Zasadniczo odradzałbym jednak uprawianie sportu na poziomie wyczynowym po wymianie stawu.

Leading Medicine Guide: Porozmawiajmy jeszcze raz o rewizji, czyli wymianie endoprotezy. Na początku wspomniał Pan, że zużycie i obluzowanie mogą być powodem wymiany. Trzecim powodem są infekcje. Jak do tego dochodzi? Pacjent zakłada przecież, że na sali operacyjnej panuje najwyższy poziom sterylności.

Dr med. Henning Röhl: To prawda, procesy te są obecnie na bardzo wysokim poziomie i całkowicie sterylne. Jednak każdy człowiek jest nosicielem wielu bakterii, więc niestety nawet po wszczepieniu protezy w organizmie może dojść do jej kolonizacji bakteryjnej. A ponieważ proteza nie jest żywa i nie ma własnego układu odpornościowego, który mógłby bronić się przed bakteriami, w pojedynczych przypadkach na implancie tworzy się prawdziwa warstwa glonów. Gdy taki stan już wystąpi, implantu nie da się już uratować i trzeba go wymienić.

Dr med. Henning Röhl: Cóż, można by ją zapobiegawczo pokryć określonymi powłokami, co w szczególnych przypadkach jest już stosowane. Jednocześnie istnieją jednak sprzeczne wymagania dotyczące powierzchni protez. Kość powinna przecież zrosnąć się z implantem. Jeśli jednak zostanie ona poddana wstępnej obróbce, proces ten nie przebiega w pożądany sposób, a to niestety również nie leży w naszym interesie.

Dr med. Henning Röhl: W zasadzie możemy to robić cztery, pięć razy lub nawet częściej. Ograniczeniem jest zazwyczaj dostępna tkanka kostna. Proteza rewizyjna musi być zazwyczaj nieco większa niż pierwotny implant, co oznacza, że przy każdej operacji dochodzi do niewielkiej utraty kości. Musimy więc zrekompensować tę utratę za pomocą protezy. Jeśli po przekroczeniu pewnego poziomu nie da się tego już sensownie osiągnąć, stosuje się alternatywnie lub dodatkowo takie procedury jak przeszczep kości. W tym celu używamy biologicznych lub syntetycznych substytutów kości. Z czasem są one przekształcane przez organizm i zastępowane własną tkanką kostną. Również te przeszczepy są natychmiast w pełni obciążalne. Odbudowa i regeneracja tkanki kostnej są ważne podczas wykonywania zabiegu rewizyjnego, aby stworzyć sytuację wyjściową o niskim ryzyku również dla ewentualnych zabiegów koniecznych w przyszłości. Już podczas wszczepiania pierwszej endoprotezy należy zawsze zapewnić dobrą pozycję wyjściową i od razu uwzględnić możliwość wymiany. Odbywa się to na przykład poprzez zastosowanie możliwie najmniejszych protez podczas pierwszej operacji; tak zwany krótki trzon w biodrze jest właśnie takim implantem.

Leading Medicine Guide: Gdyby zapytać Pana: biodro czy kolano – co stanowi dla Pana większe wyzwanie w pracy?

Dr med. Henning Röhl: Oczywiście zawsze cieszę się, gdy na sali operacyjnej mogę osiągnąć dobry wynik, nawet w przypadku skomplikowanych przypadków, korzystając z dostępnych nam narzędzi. Pierwotna proteza biodra jest pod względem technicznym „łatwiejszym” stawem. W związku z tym u pacjentów operowanych w biodrze odnotowujemy bardzo wysoki wskaźnik zadowolenia z protezy stawowej. Oczywiście do wszystkich moich operacji potrzebuję umiejętności manualnych i dobrej strategii planowania. Staw kolanowy uważam za większe wyzwanie techniczne, ponieważ wynik dla pacjenta zależy tu jeszcze bardziej od doświadczenia i wyczucia chirurga. Największym wyzwaniem są zazwyczaj wymiany protez wymagające skomplikowanej rekonstrukcji. Bardzo chętnie wykonuję wszystkie te zabiegi.

Leading Medicine Guide: Panie doktorze Röhl, bardzo dziękujemy za te spostrzeżenia na temat aktualnego stanu wiedzy w zakresie protez stawowych, ich stosowania i wymiany.