Nowoczesna chirurgia nowotworowa: specjalizacja w zabiegach z wykorzystaniem robotów w zakresie przełyku i trzustki – wywiad z ekspertem, prof. Bockhornem

Prof. dr med. Maximilian Bockhorn, FEBS, jest doświadczonym i cenionym chirurgiem, specjalizującym się w leczeniu schorzeń przełyku i trzustki. Jako dyrektor Kliniki Chirurgii Ogólnej i Wewnętrznej w Oldenburgu oraz profesor Uniwersytetu w Oldenburgu odgrywa kluczową rolę w opiece medycznej regionu. Kompetencje prof. dr. Bockhorna obejmują wiele dziedzin chirurgii, w szczególności chirurgię minimalnie inwazyjną i onkologiczną, w których stosuje najnowocześniejsze techniki w celu uzyskania delikatnych i skutecznych wyników leczenia.

Prof. dr Bockhorn przykłada szczególną wagę do chirurgii robotycznej, której rozwój w znacznym stopniu wspierał poprzez utworzenie Centrum Interdyscyplinarnej Chirurgii Robotycznej (ZIRCOL). Centrum to należy do Centrum Onkologicznego Północno-Zachodnich Niemiec i posiada certyfikat Niemieckiego Towarzystwa Onkologicznego. Połączenie najnowocześniejszej technologii i współpracy interdyscyplinarnej pozwala na precyzyjne wykonywanie skomplikowanych zabiegów z zachowaniem wysokiego poziomu bezpieczeństwa. Główne obszary zainteresowań klinicznych prof. dr. Bockhorna obejmują między innymi chirurgiczne leczenie nowotworów wątroby, woreczka żółciowego, trzustki, żołądka i przełyku.

Jego badania translacyjne koncentrują się na mechanizmach stanów zapalnych i oporności na chemioterapię w nowotworach, co podkreśla jego głębokie zrozumienie związku między badaniami naukowymi a praktyką kliniczną. Ponadto aktywnie angażuje się w działalność międzynarodowych stowarzyszeń specjalistycznych, co świadczy o jego silnych powiązaniach w międzynarodowej społeczności medycznej. Pod jego kierownictwem Klinika Chirurgii Ogólnej i Wewnętrznej w Oldenburgu odgrywa pionierską rolę w stosowaniu zaawansowanych technologii i metod medycznych.

W szczególności zabiegi minimalnie inwazyjne i wspomagane robotami pozwalają skrócić czas rekonwalescencji pacjentów i jak najlepiej zachować funkcjonowanie dotkniętych chorobą narządów. To sprawia, że klinika jest wiodącą placówką w regionie, znaną z doskonałej opieki medycznej. W przypadku zabiegów na przełyku i trzustce zastosowanie asystencji robotycznej może być bardzo korzystne. Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać o tym z prof. dr. Bockhornem.

W ostatnich latach zaawansowana chirurgia nowotworowa przeszła znaczącą transformację dzięki zastosowaniu procedur wspomaganych robotami. Szczególnie w przypadku skomplikowanych zabiegów na przełyku i trzustce technologia robotyczna oferuje nowe możliwości bardziej precyzyjnego i delikatniejszego leczenia. Te wysoce specjalistyczne procedury pozwalają na usuwanie nowotworów z większą dokładnością, jednocześnie lepiej chroniąc otaczającą zdrową tkankę. Dla pacjentów oznacza to często krótszy czas rekonwalescencji i mniejsze obciążenie związane z operacją. Specjalizacja w zabiegach wspomaganych robotami otwiera zatem nowe perspektywy w leczeniu ciężkich nowotworów.

Chirurgia przełyku i trzustki należy do najbardziej wymagających zabiegów w chirurgii jamy brzusznej. 

„Zarówno operacja przełyku, jak i trzustki zalicza się do poważnych zabiegów chirurgicznych. Decydujące znaczenie ma tu nie tylko sama technika operacyjna, ale także ogólna funkcjonalna operacyjność. Oba zabiegi mają ogromny wpływ na cały organizm. Dlatego podczas takich operacji należy zwracać szczególną uwagę na ogólny stan pacjenta. Ważne jest, aby wiedzieć, czy pacjent, na przykład w przypadku operacji przełyku, jest w stanie dobrze znieść zabieg dwukomorowy. Ta różnica między operacyjnością techniczną a funkcjonalną ma kluczowe znaczenie właśnie w przypadku tych dwóch operacji” – wyjaśnia prof. dr Bockhorn na początku naszej rozmowy.

W chirurgii przełyku szczególnym wyzwaniem jest położenie anatomiczne, ponieważ narząd ten przebiega głęboko w klatce piersiowej i jest trudno dostępny. Szczególnie zabiegi w górnej części przełyku, w pobliżu szyi i przepony, wymagają precyzyjnych technik operacyjnych, często z wykorzystaniem kilku dostępów, takich jak klatka piersiowa i jamę brzuszną. Ponadto w pobliżu przełyku przebiegają struktury o znaczeniu życiowym, takie jak aorta, duże żyły i tchawica, co zwiększa ryzyko urazów. Kolejną trudnością jest przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego po usunięciu części przełyku. Zespolenia te, czyli połączenia między przełykiem a żołądkiem lub jelitami, muszą być wykonane niezwykle precyzyjnie, ponieważ nieszczelności w tych połączeniach mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak infekcje lub posocznica.

Równie złożona jest chirurgia trzustki. Trzustka leży głęboko w jamie brzusznej, osadzona pomiędzy narządami takimi jak żołądek, jelito cienkie i wątroba, co utrudnia dostęp. Szczególnym wyzwaniem jest bliskość dużych naczyń krwionośnych, takich jak wena wrotna i tętnica wątrobowa, co zwiększa ryzyko krwawień śródoperacyjnych. Po usunięciu części trzustki, jak w przypadku tzw. operacji Whipple'a, konieczne jest zrekonstruowanie kilku narządów, takich jak resztka trzustki, drogi żółciowe oraz połączenie żołądka z jelitem cienkim. Ta rekonstrukcja wymaga najwyższej precyzji chirurgicznej, ponieważ każda nieszczelność lub nieprawidłowe dopasowanie może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak przetoki trzustkowe lub infekcje. Kolejnym potencjalnym problemem po operacji trzustki jest rozwój cukrzycy, ponieważ może to wpłynąć na produkcję insuliny, a także opóźnione opróżnianie żołądka, co utrudnia proces gojenia.

W ostatnich latach chirurgia robotyczna poczyniła znaczne postępy i oferuje wyraźne korzyści w zakresie precyzji i bezpieczeństwa w porównaniu z tradycyjnymi metodami, zwłaszcza w przypadku złożonych zabiegów na przełyku i trzustce.

„Korzyści wynikające z zastosowania robotyki są różnorodne. Istotną zaletą jest powiększenie pola operacyjnego dzięki trójwymiarowemu obrazowi o wysokiej rozdzielczości, który jest jeszcze wyraźniejszy niż w przypadku tradycyjnej chirurgii minimalnie inwazyjnej. Ponadto należy wspomnieć, że podczas operacji wydaję robotowi polecenia dotyczące określonych ruchów, które są zawsze wykonywane z dużą precyzją i nie podlegają ręcznym zakłóceniom. Kolejnym aspektem jest to, że dzięki rosnącemu zastosowaniu chirurgii wspomaganej robotami standaryzacja w nadchodzących latach zyska zupełnie nowy potencjał. W ten sposób poruszam się w znacznie szerszym gronie chirurgów na całym świecie, a jakość standaryzacji z pewnością można jeszcze poprawić. Do tego dochodzi fakt, że niektóre operacje trzustki lub przełyku łatwiej jest wykonać przy użyciu robotyki niż w przypadku klasycznej chirurgii minimalnie inwazyjnej lub otwartej. „Chodzi tu jednak o techniczne aspekty – nie można bowiem zapominać, że robot wykonuje tylko to, co mu zleci chirurg” – wyjaśnia prof. dr Bockhorn.

Dzięki robotowi konieczne są jedynie niewielkie nacięcia, co w porównaniu z zabiegami otwartymi powoduje mniejszy uraz tkanek, mniejsze ryzyko infekcji i szybsze gojenie. Jest to szczególnie korzystne w chirurgii przełyku, ponieważ operacja tradycyjnie odbywa się poprzez dostęp przez klatkę piersiową lub jamę brzuszną, co jest bardzo uciążliwe dla pacjenta. Dzięki minimalnie inwazyjnej, wspomaganej robotem technice dostęp do trudno dostępnych obszarów można zapewnić w sposób mniej inwazyjny, co zmniejsza ból pooperacyjny i ryzyko powikłań. 

Proces decyzyjny dotyczący tego, czy pacjent może odnieść korzyści z zabiegu robotycznego na przełyku lub trzustce, jest złożony i opiera się na dokładnym rozważeniu różnych czynników. 

Najpierw przeprowadza się kompleksową ocenę diagnostyczną pacjenta, obejmującą badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny lub endoskopia, w celu określenia dokładnej lokalizacji, wielkości i rozprzestrzenienia się guza. Pomaga to w ocenie dostępności operacyjnej i bliskości ważnych struktur anatomicznych. 

„Dla każdego pacjenta należy opracować indywidualną terapię. Jednak nie każdy pacjent kwalifikuje się do chirurgii wspomaganej robotem lub zasadniczo do chirurgii minimalnie inwazyjnej. I tu znowu chodzi o aspekt funkcjonalny. Oczywiście staramy się operować w sposób jak najbardziej minimalnie inwazyjny, ale możemy o tym zdecydować dopiero po osobistym obejrzeniu pacjenta w gabinecie, aby ustalić algorytm leczenia. U pacjentów, którzy przeszli już operację w jamie brzusznej lub klatce piersiowej, blizny lub zrosty mogą znacznie utrudnić operację minimalnie inwazyjną, a nawet ją wykluczyć. Ponadto istotną rolę odgrywa lokalizacja guza i jego bliskość do określonych struktur naczyniowych. „Jeśli więc guz nacieka określone naczynia lub znajduje się w delikatnych miejscach, wskazana jest operacja otwarta, zwłaszcza w przypadku chirurgii trzustki” – wyjaśnia prof. dr Bockhorn.

Oprócz charakterystyki guza brana jest pod uwagę kondycja fizyczna pacjenta. Pacjenci o dobrym ogólnym stanie zdrowia i bez znaczących chorób współistniejących są często lepszymi kandydatami do zabiegów wspomaganych robotem. Zespoły operacyjne oceniają ogólny stan, choroby współistniejące i wywiad pacjenta, aby upewnić się, że pacjent dobrze zniesie dodatkowe wymagania i specyficzną technikę chirurgii wspomaganej robotem. Prof. dr Bockhorn komentuje to następująco: „Mamy specjalne zespoły do poszczególnych operacji. W ramach zespołu podejmowane są decyzje interdyscyplinarne – rolę odgrywa tu nie tylko chirurgia, ale także anestezjologia i onkologia. Rozważa się, która terapia jest najskuteczniejsza dla pacjenta. Zależy to właśnie od parametrów operacyjności funkcjonalnej i technicznej”.

Życzenia i preferencje pacjentów są również brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji. Świadome decyzje pacjentów, w ramach których pacjent jest informowany o korzyściach i potencjalnym ryzyku chirurgii wspomaganej robotami, a także o alternatywnych metodach operacji otwartych, są ważnym elementem procesu decyzyjnego. Indywidualne preferencje pacjenta, wraz z zaleceniem lekarza, są uwzględniane w ostatecznej decyzji. Wreszcie brane są pod uwagę oczekiwania dotyczące rekonwalescencji pooperacyjnej i możliwych powikłań. 

Zabiegi minimalnie inwazyjne wspomagane robotami oferują w porównaniu z tradycyjnymi operacjami otwartymi szereg konkretnych korzyści, które mają pozytywny wpływ na rekonwalescencję pooperacyjną i jakość życia pacjentów. 

„Zasadniczo operacje minimalnie inwazyjne umożliwiają pacjentowi szybszy powrót do zdrowia po zabiegu. Dzieje się tak jednak tylko wtedy, gdy przebieg okołooperacyjny jest bezproblemowy. Gdy tylko pojawiają się problemy lub powikłania, zanika przewaga operacji minimalnie inwazyjnej lub wspomaganej robotem w porównaniu z operacją otwartą. Nie każda operacja otwarta przebiega gorzej. Oczywiście wykonujemy również operacje otwarte i zabiegi te również przebiegają bardzo dobrze. Zauważamy jednak, że pacjenci po klasycznych operacjach minimalnie inwazyjnych lub wykonywanych przy użyciu robotyki szybciej wracają do zdrowia, a na koniec mają również mniej blizn. „Po operacji przełyku lub trzustki pacjenci pozostają w szpitalu średnio przez dziesięć dni” – mówi prof. dr Bockhorn, a następnie porusza temat ogólnego wskaźnika przeżywalności:

„W przypadku obu rodzajów nowotworów, trzustki i przełyku, ogólny sukces, a tym samym wskaźnik przeżywalności, zależy od wykrycia ich w jak najwcześniejszym stadium. Gdy tylko można je operować, pacjenci mają znacznie lepsze szanse na przeżycie niż bez operacji. W ostatnich latach intensywna współpraca między chirurgią, onkologią, radioterapią i anestezjologią w ramach zintegrowanego leczenia nowotworów ma decydujące znaczenie dla poprawy przeżywalności. W tym kontekście ważną rolę odgrywają również nowsze metody onkologiczne, takie jak na przykład immunoterapia”.

Kształcenie i szkolenie chirurgów w zakresie robotycznej chirurgii nowotworowej ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia optymalnych wyników leczenia. 

„Każdy chirurg, który chce operować z wykorzystaniem robotyki, musi przejść bardzo rozbudowany i ustrukturyzowany program szkoleniowy, który początkowo obejmuje zadania komputerowe na robocie. Następnie ćwiczenia te są kontynuowane na modelach, zanim będzie można operować pacjentów pod okiem doświadczonego chirurga robotycznego, aż w końcu będzie można i wolno operować samodzielnie – przy czym proces ten podlega ciągłej certyfikacji. Jest to dynamiczny proces nauki, nawet dla tych, którzy pracują z robotem już od dłuższego czasu. Regularnie odbywają się szkolenia z modułami edukacyjnymi. Ponieważ w Klinice Oldenburg wykonujemy stosunkowo dużo operacji przełyku i trzustki, krzywa uczenia się jest w końcu dość krótka – wykonujemy około 40 operacji przełyku i 60–70 operacji trzustki rocznie. Dzięki temu plasujemy się w bardzo dobrym przedziale w porównaniu z resztą kraju i nie bez powodu jesteśmy jednym z 30 certyfikowanych ośrodków leczenia przełyku. Jeśli chodzi o szkolenie z zakresu operacji robotycznych, mamy tutaj tę szczególną cechę, że dysponujemy konsolą szkoleniową, przy której można siedzieć bez konieczności wykonywania operacji. Konsola ta pozwala na wykonywanie mniejszych czynności operacyjnych, trochę tak jak u instruktora nauki jazdy z drugą kierownicą.

Chirurgia robotyczna stale się rozwija, a obecne i przyszłe innowacje mogą znacznie poprawić leczenie nowotworów przełyku i trzustki. 

„W zakresie czysto technicznego rozwoju instrumentów z pewnością jest jeszcze pole do poprawy, również jeśli chodzi o zapobieganie słabościom szwów. A jeśli chodzi o obsługę robota chirurgicznego, z pewnością wiele rzeczy zostanie jeszcze zoptymalizowanych, na przykład dokowanie i oddokowanie robota do stołu operacyjnego lub do pacjenta. Jest wiele aspektów, które wciąż są w fazie rozwoju” – stwierdza prof. dr Bockhorn, kończąc tym samym naszą rozmowę.

Serdecznie dziękujemy, panie profesorze dr Bockhorn, za pouczający wgląd w świat chirurgii robotycznej!