Prof. Hornemann i jego nowatorska metoda: ścięgna w leczeniu dolegliwości związanych z wypadaniem narządów

Już wiele lat temu prof. dr med. Amadeus Hornemann przyciągnął uwagę świata medycznego i trafił na pierwsze strony gazet na całym świecie: Był jednym z pierwszych specjalistów, którzy zajęli się wówczas mało znaną chirurgią 3D metodą „keyhole” – rewolucjonizując w ten sposób całą dziedzinę chirurgii 3D. A kiedy przeprowadził pierwszą na świecie operację jajników bez widocznych blizn, zdumieli się nawet najbardziej doświadczeni ginekolodzy w USA, Japonii czy Australii: prof. Hornemann bowiem zapewnił swojej pacjentce dostęp do jajników poprzez żołądek.

Najpóźniej od czasu tej głośnej operacji w kręgach specjalistów wiadomo: jeśli prof. Hornemann zapowiada innowację, oznacza to z dużym prawdopodobieństwem fundamentalne zmiany dla całej ginekologii. Nic więc dziwnego, że prof. Hornemann należy również do czołowych międzynarodowych autorytetów w dziedzinie dna miednicy.

Leading Medicine Guide: Panie profesorze Hornemann, w opracowanej przez Pana metodzie trwałego leczenia wypadania macicy pobiera Pan ścięgno z dołu kolanowego w celu przeszczepu. Proszę powiedzieć wprost: dlaczego to robi Pan?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Z ginekologicznego punktu widzenia wykorzystanie ścięgna do unieruchomienia macicy stanowi wyraźną zaletę. Początkowo za optymalne rozwiązanie uznawano korygowanie wypadania macicy za pomocą siatki z tworzywa sztucznego. Można to wykonać w ramach zabiegu minimalnie inwazyjnego. Jednak oczywiste jest, że taka siatka pozostaje ciałem obcym. Chociaż zdarza się to rzadko, czasami taka siatka z tworzywa sztucznego powoduje niepożądane reakcje. Wówczas pacjentka jest narażona na realne niebezpieczeństwo – a siatka musi zostać usunięta podczas skomplikowanej operacji. Pojawia się wtedy kolejny problem, a mianowicie to, czy siatka może zostać rzeczywiście całkowicie usunięta.

Leading Medicine Guide: Jeśli używa się ścięgna, problem ten oczywiście nie występuje.

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Dokładnie tak. Korzystając z materiału pochodzącego z organizmu, takiego jak ścięgno z podkolanowej, jest się po bezpiecznej stronie. Należy również pamiętać, że taka siatka z tworzywa sztucznego jest stosowana u młodszych kobiet i często pozostaje w organizmie przez dziesiątki lat. Również ze względu na wydłużającą się średnią długość życia będzie dochodziło do coraz większej liczby powikłań, a zwłaszcza u osób starszych konieczne usunięcie siatki z tworzywa sztucznego stanowi dodatkowe ryzyko.

---

Około połowa wszystkich kobiet w ciągu swojego życia cierpi na dolegliwości związane z wypadaniem dna miednicy, a w podeszłym wieku niektórzy eksperci szacują nawet, że odsetek ten wynosi sześćdziesiąt procent. Dno miednicy utrzymuje w odpowiedniej pozycji narządy w małej miednicy – czyli pęcherz, macicę i jelita. Co jednak, jeśli już tego nie robi? Może się to zdarzyć na przykład po ciąży: gdy dochodzi do wypadania pochwy, a co za tym idzie do wypadania narządów w małej miednicy, narządy tracą swoje podparcie. Konsekwencją tego są początkowo uczucie ucisku i ciągnięcia w okolicy miednicy, które rozciąga się aż do pochwy. Następnie pojawia się nietrzymanie moczu, a także mogą wystąpić wybrzuszenia pęcherza i jelita w kierunku wejścia do pochwy. Dolegliwości związane z wypadaniem narządów pojawiają się częściej w przypadku dziedzicznej słabości tkanki łącznej, po porodach, w wyniku podnoszenia ciężarów – oraz z powodu nadwagi. Ważne jest, aby już przy pierwszych podejrzeniach zgłosić się do specjalisty!

---

Leading Medicine Guide: A mimo to siatki z tworzyw sztucznych są nadal powszechnie stosowane? W większości operacji są one nadal standardem.

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Rzeczywiście, w Niemczech co roku wykonuje się ponad 20 000 operacji w chirurgii wypadania narządów, a tylko niewielką część z nich wykonuję przy użyciu ścięgna. Siatki z tworzywa sztucznego są tu powszechnie stosowane i zazwyczaj przynoszą dobre wyniki.

Leading Medicine Guide: A co z ryzykiem?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Trudno jest jednoznacznie wypowiedzieć się na temat ryzyka. Z jednej strony na rynku tworzyw sztucznych stale pojawiają się nowe materiały, dlatego brakuje długoterminowych danych dotyczących poszczególnych siatek. Pojawiło się jednak wiele ostrzeżeń, ponieważ udowodniono, że siatki z tworzyw sztucznych stosowane w pochwie prowadziły do powikłań, w niektórych przypadkach poważnych. Do tego dochodzi fakt, że te implanty z tworzyw sztucznych są obarczane odpowiedzialnością nie tylko za powikłania lokalne, ale także za wiele innych, niespecyficznych objawów. Spowodowało to, że również stosowanie taśm z tworzyw sztucznych w chirurgii nietrzymania moczu jest krytycznie kwestionowane. A to z kolei doprowadziło do poszukiwania alternatyw.

Leading Medicine Guide: Czy niektóre kraje nie zakazały już stosowania tworzyw sztucznych?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Stosowanie tych siatek z tworzyw sztucznych może powodować długotrwałe problemy u pacjentek i wiązać się z licznymi zagrożeniami, dlatego w wielu krajach ta metoda nie jest już dozwolona. W dłuższej perspektywie siatki z pewnością znikną.

---

Coraz więcej zakazów stosowania siatek: wiosną 2019 r. właściwy organ rejestracyjny w USA zakazał sprzedaży siatek z tworzyw sztucznych do przezpochwowego leczenia dolegliwości związanych z wypadaniem narządów, natomiast w Wielkiej Brytanii wydano wyrok, zgodnie z którym specjaliści powinni zaprzestać stosowania siatek. Wielu producentów siatek z tworzyw sztucznych ma obecnie do czynienia z poważnymi pozwami – chodzi o odszkodowania sięgające wielu miliardów. W rzeczywistości ponad 100 000 kobiet na całym świecie złożyło pozwy, głównie z powodu przewlekłego bólu, problemów z oddawaniem moczu, ale także dlatego, że siatki z tworzyw sztucznych prowadziły do infekcji, krwawień i przemieszczeń.

---

Leading Medicine Guide: Nic więc dziwnego, że wieść o Pana innowacyjnym podejściu szybko rozeszła się w kręgach specjalistów. Jak możemy to sobie wyobrazić?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Moje nowe podejście łączy po prostu dwie uznane metody: pobranie ścięgna z podkolanowej jamy kolanowej oraz sakropeksję lub pektopeksję, które są stosowane od wielu lat. Pektopeksja to stosunkowo nowa metoda stabilizacji dna miednicy, opracowana przede wszystkim z myślą o pacjentkach otyłych – lub takich, które mają już za sobą operacje.

Leading Medicine Guide: Czyli istnieje kilka metod operacyjnego leczenia wypadania dna miednicy?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Tak, do tej pory opisano nawet ponad czterdzieści procedur operacyjnych. Standardem w przypadku wypadania macicy jest unieruchomienie przy kręgosłupie lub przy strukturze więzadłowej przed kręgosłupem. Jednak w pierwszej kolejności zawsze próbuje się uniknąć operacji w celu korekcji wypadania. Istnieje wiele możliwości, na przykład leczenie zachowawcze z wykorzystaniem gimnastyki dna miednicy. Jeśli to nie przynosi efektów, można spróbować terapii za pomocą pessara – w kształcie pierścienia, krążka lub kostki. Wprowadza się go do pochwy, aby podtrzymać struktury w górę. Ponieważ jednak zazwyczaj przynosi to tylko tymczasową ulgę, często operacja jest jedyną opcją skuteczną w dłuższej perspektywie.

Leading Medicine Guide: A jak konkretnie wygląda procedura?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Po zdezynfekowaniu wszystkich istotnych obszarów i przykryciu ich sterylnymi obłożeniami wykonuje się najpierw laparoskopię, czyli zabieg przez tzw. otwór klucza, w ramach którego przygotowuje się implantację ścięgna w jamie brzusznej. Podczas tych przygotowań sprawdzamy również, czy technika ta rzeczywiście może zostać zastosowana. Dopiero gdy wiem, że to zadziała, przystępuję do pobrania ścięgna. W tym celu w wybranym miejscu w zagłębieniu kolanowym wykonuje się poziome nacięcie skóry nad ścięgnem, które zazwyczaj jest wyczuwalne, o długości około dwudziestu milimetrów. Pobranie ścięgna jest wtedy bardzo proste i trwa zaledwie kilka minut. Skórę zamyka się następnie jednym lub dwoma pojedynczymi szwami. Teraz ścięgno wprowadza się przez trokar...

Leading Medicine Guide: Trokara?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: ... tak, trokar to „rurka”, którą wprowadza się przez ścianę brzucha do jamy brzusznej. Dzięki temu można wprowadzić do jamy brzusznej narzędzia lub kamerę. Przez trokar wprowadza się również ścięgno do jamy brzusznej i mocuje do struktur, które mają być unieruchomione.

Leading Medicine Guide: Ile czasu zajmuje taka operacja?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Pobranie ścięgna trwa nie więcej niż dziesięć minut, a przeszczep i zamocowanie, bez dodatkowych zabiegów, zajmują około czterdziestu minut. Ponieważ jednak zazwyczaj konieczne są dalsze kroki, zawsze planuję łączny czas trwania operacji na około dwie godziny.

Leading Medicine Guide: Jak zareagowała Pana pierwsza pacjentka na pomysł pobrania ścięgna z zagłębienia podkolanowego?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Była to operacja zatwierdzona przez komisję etyczną w ramach badania klinicznego. Pacjentka przyjechała z Holandii i od razu była zachwycona, ponieważ od wielu lat cierpiała na skutki wypadania macicy. Odczuwała silne bóle podbrzusza i miała duże problemy z oddawaniem moczu. Pacjentkę towarzyszył mąż i zaraz po operacji była przeszczęśliwa. Wtedy w sali operacyjnej rozległy się spontaniczne oklaski. Po dwóch latach spotkałem ją ponownie podczas wizyty kontrolnej. Nadal jest bardzo zadowolona i w każdej chwili podjęłaby tę samą decyzję. Obecnie stara się rozpowszechnić tę metodę w Holandii, aby jak najwięcej kobiet mogło z niej skorzystać.

Oczywiście pacjentki są zawsze informowane o tym, jakie procedury operacyjne wchodzą w grę. Nawiasem mówiąc, zazwyczaj usuwam tylko połowę ścięgna, dzięki czemu utrata ta nie powoduje prawie żadnych szkód funkcjonalnych. A ścięgno regeneruje się w ciągu dwóch lat.

Leading Medicine Guide: Jak w ogóle opracował Pan tę metodę, o której dziś mówi cała branża?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Ściśle rzecz biorąc, było to dziełem przypadku: przyglądałem się operacji wykonywanej przez kolegę z ortopedii. Ortopedzi od dawna chętnie sięgają po ścięgno z uda, gdy trzeba wymienić więzadło krzyżowe. Ponieważ jest to prosty, atraumatyczny zabieg, przeniesienie go na moją specjalizację było dla mnie oczywiste. Do tego dochodzi fakt, że ortopedia ma już duże doświadczenie w tej dziedzinie: oprócz dość prostego pobrania tkanki ścięgnistej przekonuje jej wysoka wytrzymałość na zerwanie, a ponadto zachorowalność związana z utratą ścięgna jest niewielka, więc praktycznie nigdy nie występują powikłania ani choroby następcze. Chirurdzy kolanowi zakładają, że po przeszczepie do stawu kolanowego ścięgno będzie służyć przez całe życie. Ponadto badania wykazały, że usunięta tkanka ścięgna ulega regeneracji. Jak już wspomniałem: średnio po dwóch latach tkankę tę można ponownie wykryć w miejscu eksplantacji.

Leading Medicine Guide: Czyli metoda ta jest całkowicie skuteczna?

Prof. dr med. Amadeus Hornemann: Można tak powiedzieć. Jak dotąd wszystkie pacjentki były bardzo zadowolone i stwierdziły, że bez zastrzeżeń polecają tę metodę innym kobietom dotkniętym tym problemem. Powrót do zdrowia przebiega szybko, a wypis ze szpitala jest zazwyczaj możliwy drugiego lub trzeciego dnia po operacji. Już dawno udowodniliśmy wykonalność i bezpieczeństwo tej metody. Dlatego spodziewam się, że zabieg ten będzie odgrywał ważną rolę w chirurgii opadania narządów w przyszłości.

Profesorze dr Hornemann, bardzo dziękujemy za tę niezwykle interesującą rozmowę!