Refluks i przepukliny przeponowe – nowa metoda operacyjna RefluxStop: wywiad z ekspertem, dr Zehetnerem

Prof. dr med. Jörg Zehetner jest wysoko wykwalifikowanym specjalistą w dziedzinie chirurgii jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem chirurgii górnej części brzucha, chirurgii otyłości oraz chirurgii przełyku i żołądka. Dzięki swojej wiedzy specjalistycznej w zakresie leczenia nowotworów, chorób refluksowych oraz skomplikowanych przepuklin rozworu przełykowego i ściany brzucha zyskał doskonałą reputację. Prof. dr Zehetner przez wiele lat był profesorem na Uniwersytecie Południowej Kalifornii (USC) i wnosi do swojej praktyki swoją rozległą wiedzę oraz doświadczenie. Prof. dr Zehetner ukończył studia medyczne w Szwajcarii, Austrii i USA.

Specjalizację z chirurgii i chirurgii jamy brzusznej odbył w renomowanych klinikach w Szwajcarii i Austrii, a następnie w 2008 roku wyjechał do USA, gdzie przez siedem lat pracował jako starszy lekarz i naukowiec. W tym czasie otrzymał liczne wyróżnienia za swoją działalność dydaktyczną i jest członkiem honorowym Society of Graduate Surgeons przy USC w Los Angeles. Od 2015 roku prof. dr Zehetner prowadzi własną praktykę chirurgii brzusznej w Bernie i pracuje jako lekarz kontraktowy w renomowanej prywatnej klinice Hirslanden Beau-Site oraz w szpitalu Hirslanden Salemspital.

W 2017 roku założył Swiss1Chirurgie AG, która obecnie działa w kilku lokalizacjach w Szwajcarii, w tym w Bernie, Solurze i Wallis. Swiss1Chirurgie AG jest największą prywatną praktyką w dziedzinie chirurgii otyłości oraz chirurgii refluksu w Szwajcarii i ściśle współpracuje z Centrum Chirurgii Bariatrycznej (ZfbC). Rocznie opiekuje się tu około 3500 pacjentów. Prof. dr Zehetner posiada wieloletnie doświadczenie w chirurgii minimalnie inwazyjnej i chirurgii robotycznej. Specjalizuje się nie tylko w operacjach pierwotnych, ale jest również europejskim liderem w zakresie reoperacji i leczenia skomplikowanych przypadków w chirurgii refluksowej i bariatrycznej.

Jego doświadczenie obejmuje leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD), w którym stosuje najnowsze metody. Jest jedynym chirurgiem w Szwajcarii, który opanował wszystkie uznane i nowe metody operacyjne w chirurgii refluksowej, co pozwala mu indywidualnie dobrać najlepszą metodę dla każdego pacjenta. Prof. dr Jörg Zehetner posiada wieloletnie doświadczenie na najwyższym poziomie w laparoskopii, czyli chirurgii przez małe nacięcia, a ponadto stosuje najnowocześniejsze metody, takie jak chirurgia robotyczna. Jest nie tylko specjalistą w zakresie operacji pierwotnych, ale także liderem w leczeniu skomplikowanych przypadków i reoperacji w chirurgii refluksowej i bariatrycznej.

Kolejną zaawansowaną metodą jest operacja RefluxStop, która naprawia wszystkie trzy elementy bariery przeciwrefluksowej. Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z prof. dr Zehetnerem na temat nowoczesnej operacji RefluxStop i dowiedzieć się więcej na ten temat.

 

Refluks, znany w medycynie również jako choroba refluksowa przełyku (GERD = Gastroesophageal Reflux Disease), jest powszechną chorobą, w której kwas żołądkowy, a czasem także zawartość żołądka, cofają się do przełyku. Ten refluks często powoduje nieprzyjemne objawy, takie jak zgaga, kwaśne odbijanie i bóle w okolicy klatki piersiowej. W ciężkich przypadkach refluks może prowadzić do zapalenia przełyku, przewlekłego zapalenia oskrzeli, a nawet raka przełyku. Przyczyny refluksu są różnorodne i obejmują zarówno anomalie anatomiczne, takie jak przepukliny przeponowe, jak i czynniki związane ze stylem życia, takie jak niezdrowa dieta i nadwaga. Pomimo częstego występowania i potencjalnej ciężkości choroby, obecnie istnieje wiele skutecznych metod leczenia, od terapii farmakologicznych po innowacyjne zabiegi chirurgiczne. Współczesna medycyna poczyniła znaczne postępy, zwłaszcza w chirurgicznym leczeniu refluksu, dzięki czemu wielu pacjentów może doświadczyć długotrwałej ulgi w objawach i poprawy jakości życia.

Refluks występuje, gdy kwas żołądkowy lub inne treści żołądkowe cofają się do przełyku. 

Dzieje się tak z powodu osłabienia lub nieprawidłowego działania dolnego zwieracza przełyku, mięśnia znajdującego się na styku przełyku i żołądka, który normalnie powinien zapobiegać cofaniu się treści żołądkowej. Do powstawania refluksu mogą przyczyniać się różne czynniki, w tym nadwaga, przepukliny przeponowe, różne pokarmy i napoje, palenie tytoniu oraz niektóre leki. 

„Do typowych objawów należy zgaga, którą opisuje się jako uczucie pieczenia za mostkiem i która często pojawia się po jedzeniu lub w pozycji leżącej. Częstym objawem jest również regurgitacja, czyli cofanie się kwaśnej treści żołądkowej do jamy ustnej. Należy pamiętać, że przełyk ma wewnątrz budowę podobną do jamy ustnej i nie jest przystosowany do znoszenia dużej ilości kwasu, dlatego nadmiar kwasu może powodować oparzenia i ból. „W najgorszym przypadku nadmiar kwasu prowadzi do przewlekłych zmian w błonie śluzowej, a nawet do raka przełyku” – wyjaśnia prof. dr Zehetner na początku naszej rozmowy. Pacjenci mogą również cierpieć na trudności w połykaniu, odczuwane jako ból lub nieprzyjemne uczucie podczas połykania. Inne objawy to przewlekły kaszel i chrypka, zwłaszcza rano, a także ból gardła lub zapalenie krtani, które mogą być spowodowane podrażnieniem dróg oddechowych przez kwas żołądkowy. 

Wskazania do leczenia refluksu

„Należy rozważyć leczenie, jeśli objawy występują regularnie, znacznie obniżają jakość życia lub nie ustępują pomimo stosowania leków dostępnych bez recepty. Na początku można wziąć pod uwagę pewne czynniki, które mogą zmniejszyć refluks, takie jak rezygnacja z czosnku, cebuli, smażonych potraw, napojów gazowanych i alkoholu, spożywanie kolacji nie za późno, unikanie palenia oraz podniesienie wezgłowia łóżka podczas snu. Reakcja na takie zmiany zachowania jest kwestią indywidualną. Jeśli objawy są częstsze i regularne, należy zgłosić się do lekarza. To, dlaczego jedna osoba jest bardziej podatna na refluks, a inna mniej, zależy w pewnym stopniu od anatomii. Refluks powstaje, gdy dolny zwieracz przełyku, który normalnie zapobiega cofaniu się kwasu żołądkowego do przełyku, nie działa już prawidłowo. Ten pierścień mięśniowy otwiera się zazwyczaj tylko po to, aby przepuścić pokarm do żołądka, ale poza tym pozostaje zamknięty. Jednak w przypadku osłabienia lub nieprawidłowego działania kwas żołądkowy może przedostawać się do przełyku, co prowadzi do objawów takich jak zgaga i kwaśne odbijanie. Przepuklina przeponowa (przepuklina rozworu przełykowego) wzmacnia ten efekt. W tym przypadku część żołądka przemieszcza się przez szczelinę w przeponie do klatki piersiowej, co zakłóca mechanizm ciśnieniowy i dodatkowo upośledza mechanizm zamykający zwieracza. „Szczególnie w przypadku częstej postaci, czyli przepukliny ślizgowej, przejście z przełyku do żołądka zostaje przesunięte w górę, co sprzyja refluksowi” – wyjaśnia prof. dr Zehetner i dodaje:

„Prawdopodobieństwo wystąpienia refluksu jest również w pewnym stopniu uwarunkowane genetycznie. Do tego dochodzi fakt, że wszyscy starzejemy się, mamy nadwagę i jesteśmy coraz niżsi, co sprzyja zmniejszeniu naturalnego zaworu refluksowego. W zależności od objawów, dla osoby dotkniętej tym problemem wystarczające może być przyjmowanie leków blokujących wydzielanie kwasu. Oczywiście nie leczy to uszkodzonej zastawki, ale „odkwasza” treść, która cofa się do góry. Osoby cierpiące na tzw. refluks objętościowy, czyli odczuwające faktyczne cofanie się treści żołądkowej, nie mogą leczyć tego schorzenia za pomocą leków”.

Diagnostyka obejmuje przede wszystkim dokładny wywiad i badanie kliniczne, podczas którego zbierana jest szczegółowa historia choroby i oceniane są objawy pacjenta. 

„Oczywiście konieczne jest wykonanie gastroskopii w celu zbadania przełyku, żołądka i górnej części jelita cienkiego. Ważne jest tutaj obejrzenie przejścia błony śluzowej z przełyku do żołądka, aby sprawdzić, czy występują stany zapalne lub zmiany w błonie śluzowej. Można również ocenić zastawkę refluksową, zaglądając do żołądka, aby sprawdzić, czy wejście do żołądka jest tak wąskie, jak powinno. Druga część diagnostyki polega na wykonaniu prześwietlenia podczas połykania, aby sprawdzić, czy przełyk funkcjonuje prawidłowo. Można sprawdzić, czy pokarm i płyny przemieszczają się prawidłowo przez przełyk, czy też dochodzi do cofania się treści żołądkowej do przełyku. Czasami konieczne jest również pomiar kwasowości i ciśnienia w przełyku – dzieje się to zazwyczaj u tych pacjentów, u których prawdopodobna jest interwencja chirurgiczna”, wyjaśnia prof. dr Zehetner.

Bariera refluksowa składa się z trzech głównych mechanizmów, które wspólnie zapobiegają cofaniu się treści żołądkowej do przełyku. 

Dolny zwieracz przełyku, pierścień mięśniowy znajdujący się na styku przełyku i żołądka, pełni rolę kluczowego zaworu. Dzięki swojej funkcji zamykającej zwieracz ten zapobiega cofaniu się treści żołądkowej do przełyku. „Pierwszym ważnym mechanizmem jest zatem mięsień przepony, który oddziela klatkę piersiową od jamy brzusznej i wywiera dodatkowy nacisk na przełyk. Ten dodatkowy poziom ciśnienia pomaga utrzymać dolny zwieracz przełyku w jego pozycji i skutecznie go zamknąć. Zaburzenia w funkcjonowaniu przepony, które mogą wystąpić w przypadku przepukliny przeponowej, mogą zakłócać działanie tych mechanizmów ochronnych. Drugim ważnym czynnikiem jest przełyk, który nie biegnie bezpośrednio do żołądka, ale pod kątem, tworząc w ten sposób naturalną zastawkę. Jeśli jednak przełyk i wejście do żołądka są uniesione do góry, zastawka przestaje działać, ponieważ wszystko przebiega w jednej linii. Trzecim czynnikiem jest zwieracz na końcu przełyku. Musi on znajdować się w jamie brzusznej, aby mógł prawidłowo funkcjonować – wyjaśnia prof. dr Zehetner.

Również stabilne, normalne ciśnienie w jamie brzusznej wspiera dolny zwieracz przełyku i przyczynia się do tego, że zawartość żołądka nie jest wypychana z powrotem do przełyku. Podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej, które może być spowodowane czynnikami takimi jak nadwaga lub ciąża, może przeciążać ten mechanizm i sprzyjać refluksowi. Mechanizmy te razem tworzą skuteczną barierę przeciwko refluksowi, której zaburzenie może prowadzić do problemów z refluksem.

Metoda RefluxStop znacznie różni się od innych metod leczenia refluksu.

Podczas gdy tradycyjne metody często skupiają się tylko na jednym z elementów, metoda RefluxStop oferuje kompleksową naprawę całej bariery przeciwrefluksowej. Metoda ta koncentruje się na trzech głównych elementach: dolnym zwieraczu przełyku, mięśniu przepony i zaworze antyrefluksowym. 

„W metodzie RefluxStop najpierw uwalnia się przełyk i przepuklinę przeponową, umieszcza je z powrotem we właściwym miejscu i ponownie zamyka. Następnie żołądek mocuje się z boku na długości ok. 3–4 cm do przełyku, aby przywrócić niezbędną zastawkę. Na koniec implant RefluxStop, składający się z silikonowej kulki o średnicy 2 mm i 5 małych elementów, jest wszywany w górnej części worka żołądkowego, obok wykonanego zszycia między przełykiem a żołądkiem. Dzięki temu zwieracz przełyku pozostaje w naturalnej pozycji, czyli około 3–4 cm w jamie brzusznej, i znów działa prawidłowo. Zaletą metody RefluxStop jest to, że żołądek jest po prostu przymocowany z boku do przełyku i nie trzeba go owijać wokół przełyku (jak w przypadku tradycyjnych metod), a implant ostatecznie zapobiega ponownemu przesuwaniu się wszystkiego w górę. Dzięki tej metodzie można zdecydowanie spodziewać się mniejszego dyskomfortu podczas połykania, a odbijanie lub wymioty pozostają możliwe, co zmniejsza uczucie pełności lub wzdęcia. Wyniki innych metod są równie dobre, jednak skutki uboczne w przypadku metody RefluxStop są znacznie mniejsze ze względu na wspomniane już mniejsze pooperacyjne trudności w połykaniu oraz zachowaną możliwość odbijania się” – tak prof. dr Zehetner opisuje zalety metody RefluxStop.

---

„Metoda RefluxStop istnieje od 2018 roku. W klinice Beau Site stosuję ją od 2020 roku, do tej pory z powodzeniem operowałem 150 pacjentów i jestem chirurgiem z drugą co do wielkości liczbą pacjentów na świecie. W sumie w ostatnich latach przeszkoliłem 35 chirurgów w zakresie tej metody, głównie w Hiszpanii, Włoszech i Wielkiej Brytanii. W Stanach Zjednoczonych metoda ta nie jest jeszcze mocno ugruntowana, ale i tam przeszkoliłem już 20 chirurgów. „Tam metoda ta będzie prawdopodobnie dostępna w 2025 lub 2026 roku” – stwierdza prof. dr Zehetner, podkreślając w ten sposób ogromne znaczenie metody RefluxStop.

---

W długoterminowej kontroli objawów refluksu metoda RefluxStop oferuje tę zaletę, że oddziałuje jednocześnie na wszystkie istotne elementy bariery przeciwrefluksowej. Prowadzi to do kompleksowej poprawy funkcji bariery i przyczynia się do trwałej kontroli objawów refluksu. Pacjenci często zgłaszają znaczne zmniejszenie objawów i poprawę jakości życia, ponieważ metoda ta skutecznie zapobiega cofaniu się treści żołądkowej, a także minimalizuje ryzyko długotrwałych powikłań. Prof. dr Zehetner wyjaśnia dalsze szczegóły dotyczące metody RefluxStop:

„Cały zabieg, wykonywany laparoskopowo, trwa około godziny, a pacjent pozostaje w szpitalu przez 1–2 noce. Po operacji powrót do normalnego odżywiania następuje stosunkowo szybko: przez tydzień pacjent otrzymuje pokarm w postaci papki, przez kolejny tydzień pokarm miękki, a następnie może znów jeść normalnie. Po tej operacji pacjent może również po około 2–3 miesiącach bez problemu pić napoje gazowane. Metoda RefluxStop jest zasadniczo możliwa u każdego pacjenta. U tych, którzy mieli już wcześniej operację, nie zawsze. Również u pacjentów z bardzo dużym przepukliną przeponową, w której jedna trzecia lub nawet połowa żołądka przesunęła się do góry, metoda ta nie zawsze jest możliwa, ponieważ do zabiegu potrzebna jest wystarczająca długość przełyku, aby można go było bezpiecznie przeprowadzić. W przypadku przepukliny przeponowej o wielkości powyżej 8 cm metoda ta może być zastosowana tylko w ograniczonym zakresie, co jednak zdarza się bardzo rzadko. Jeśli chodzi o możliwe powikłania, sytuacja jest podobna jak w przypadku innych zabiegów laparoskopowych – może wystąpić krwawienie. Poza tym nie należy spodziewać się żadnych powikłań. Jeśli implant silikonowy wrośnie w żołądek, nie jest to sytuacja krytyczna, ponieważ składa się on z pięciu małych części, na które się rozpadnie i zostanie wydalony w naturalny sposób.

Do operacyjnego leczenia refluksu potrzebne jest doświadczone centrum!

„Refluks jest dość powszechny. A jeśli ktoś rozważa operacyjne leczenie refluksu, ponieważ objawy są bardzo silne, powinien udać się do ośrodka z dużym doświadczeniem! W klinice Beau Site wykonujemy około 150 operacji refluksu rocznie, z czego 50 metodą RefluxStop. Wymaga to odpowiedniej wiedzy specjalistycznej, również w celu podjęcia decyzji, która metoda operacyjna jest najbardziej odpowiednia dla danego pacjenta. „Pacjent nie powinien zgłaszać się do szpitala, w którym operuje się z powodu refluksu może tylko pięciu pacjentów rocznie” – wyjaśnia prof. dr Zehetner i na zakończenie naszej rozmowy udziela jeszcze kilku zaleceń, jak uniknąć refluksu lub go zminimalizować:

„W każdym razie należy dbać o własne zdrowie. Zaczyna się to od tego, że są ludzie, którzy palą, ale nie wiedzą, jak bardzo sobie tym szkodzą. Palenie sprzyja również refluksowi. Kolejną rzeczą, nad którą każdy może sam zapanować, jest ewentualna nadwaga. Należy sprawdzić, czy samemu uda się opanować nadmierną wagę, czy też potrzebna jest profesjonalna pomoc. Dalej chodzi o ogólne zmiany stylu życia, czy to nawyki związane ze snem, czy radzenie sobie ze stresem. Trzeba bowiem jasno powiedzieć, że refluks może znacznie obniżyć jakość życia. Oczywiście do jakości życia należy też czasem kieliszek wina lub coś z grilla. Ale jak zawsze obowiązuje zasada: wszystko z umiarem. Kto jednak naprawdę ma stałe objawy, powinien zgłosić się do specjalisty. Operacja ma sens, ponieważ pozwala odzyskać utraconą jakość życia. Osobiście zalecam osobom cierpiącym na refluks, aby zapisywały, jak często występują u nich poszczególne objawy. Jak często występuje zgaga, jak często budzisz się w nocy z tym problemem itp., aby oszacować częstotliwość. Jeśli na przykład ktoś ma refluks tylko raz na sześć tygodni, to prawdopodobnie nie trzeba tego leczyć operacyjnie. Wielu osobom pomaga również wspomagające leczenie farmakologiczne. Jeśli jednak refluks występuje 3–4 razy w tygodniu, należy zgłosić się do lekarza, aby omówić ewentualną operację”.

Serdecznie dziękujemy, szanowny Panie Profesorze dr Zehetner, za te szczegółowe wyjaśnienia na temat refluksu!