Rozmowa z prof. Düxem: MRgFUS – bezbolesne leczenie falami ultradźwiękowymi

Leading Medicine Guide: Panie profesorze Düx, czym właściwie jest MRgFUS? Jak możemy to sobie wyobrazić?

Prof. dr med. Markus Düx: Być może najpierw powiem coś o historii ultradźwięków o wysokiej intensywności. Technologia ta jest stosowana klinicznie od początku/połowy lat dziewięćdziesiątych, np. w urologii – czysto fizycznie i oczywiście bez kontroli MR. Od dawna wiadomo również, że rezonans magnetyczny lub tomografia rezonansu magnetycznego mogą służyć do pomiaru temperatury. Natomiast połączenie obu metod w jednym urządzeniu terapeutycznym jest nowością: ultradźwięki o wysokiej intensywności wytwarzają ciepło, a MRI je mierzy – do dziś istnieją tylko dwa systemy, które to umożliwiają. System, z którego korzystamy w radiologii we Frankfurcie, pochodzi od firmy Insightec z Izraela, przedsiębiorstwa z wieloletnim doświadczeniem w udoskonalaniu ultradźwięków o wysokim stopniu skupienia w kierunku procedury terapeutycznej sterowanej za pomocą MRI. W 2014 roku w Frankfurcie nabyliśmy tak zwany system Body, urządzenie, w którym źródło ultradźwięków jest zintegrowane ze stołem MRI. Z pewnością wiedzą Państwo, jak wygląda MRI, być może nawet mieli Państwo już okazję znaleźć się w takim urządzeniu...

Leading Medicine Guide: ... oczywiście...

Prof. dr med. Markus Düx: Duży tunel, do którego wjeżdża pacjent, to magnes. Pacjent leży na stole, który wjeżdża do magnesu. W przypadku urządzeń diagnostycznych pacjenci wjeżdżają do tuby i są badani. W naszym systemie terapeutycznym stół diagnostyczny jest odłączany i zastępowany stołem terapeutycznym. Źródło ultradźwięków jest zintegrowane z wnętrzem stołu – w kąpieli wodnej, jeśli tak to można nazwać...

Leading Medicine Guide: Kąpiel wodna?

Prof. dr med. Markus Düx: Tak, głowica ultradźwiękowa znajduje się w stole, a powierzchnia wejściowa dla ultradźwięków jest tworzona za pomocą kąpieli wodnej i tak zwanych środków sprzęgających – na przykład za pomocą wkładek żelowych. Pacjent, który ma być poddany zabiegowi w określonym obszarze ciała, przed wejściem do urządzenia jest „przyłączany” za pomocą podpórek i wody odgazowanej, aby ultradźwięki mogły precyzyjnie dotrzeć do ciała. Podczas zwykłego badania diagnostycznego ultrasonograficznego również nakłada się żel, na przykład na brzuch.

Należy to sobie wyobrazić w ten sposób: źródło ultradźwięków wygląda jak teleskopowa miska. Jest ona nieco zakrzywiona, a na niej znajduje się kilkaset pojedynczych głowic ultradźwiękowych. Wszystkie są ruchome, dzięki czemu fale ultradźwiękowe wychodzące z poszczególnych głowic mogą być skupione – w jednym punkcie ogniskowym.

Leading Medicine Guide: Czyli w jednym ognisku?

Prof. dr med. Markus Düx: Tak, dlatego nazywa się to ultradźwiękiem skupionym. Ściślej mówiąc, ultradźwiękiem wysoko skupionym, ponieważ w sensie technicznym możemy w ten sposób wytworzyć temperaturę sięgającą nawet stu stopni Celsjusza. Wytwarzamy więc skupiony ultradźwięk i kierujemy go na strukturę docelową. Za pomocą rezonansu magnetycznego, który jednocześnie wykonuje sekwencje obrazów regionu docelowego, możemy mierzyć zmiany temperatury: jak rozkłada się energia? Jak wysoka jest energia, którą generujemy w tkankach? Następnie, w zależności od potrzeb, decydujemy, co należy zrobić.

Leading Medicine Guide: Na przykład?

Prof. dr med. Markus Düx: Jeśli chodzi o zniszczenie guza, możemy doprowadzić do śmierci komórek. Albo pobudzamy komórki, aby wywołać procesy regeneracyjne, na przykład poprzez hipertermię – czyli przegrzanie. W tym celu w określonych obszarach ciała bardzo precyzyjnie podnosi się temperaturę ciała, co może być pomocne na przykład w terapii nowotworowej. Obecnie przedmiotem badań jest również obejście bariery krew-mózg za pomocą MRgFUS. W ten sposób można zapewnić, że leki będą mogły przekroczyć tę barierę. Jest to szeroki obszar badań, poświęcony głównie leczeniu nowotworów mózgu. We Frankfurcie nie wykorzystujemy dotychczas HIFU do badań podstawowych, zajmujemy się wyłącznie terapiami, które są dopuszczone do stosowania i które następnie stosujemy w leczeniu chorób. Posiadamy w tym zakresie certyfikat CE.

Leading Medicine Guide: A w jakim obszarze stosujecie głównie MRgFUS?

Prof. dr med. Markus Düx: Nasze spektrum obejmuje przede wszystkim leczenie bólu. Leczymy na przykład bóle pleców poprzez termiczną desensytyzację bolesnych artroz stawów, w ramach której poddajemy działaniu ciepła nerwy przenoszące ten ból. Jest to bardzo skuteczne. Obecnie często wykonuje się to za pomocą igieł, ale wtedy zawsze istnieje ryzyko, że nerw zostanie poddany zabiegowi w niewłaściwym miejscu, co w przypadku naszego systemu jest technicznie i fizycznie niemożliwe. MRgFUS jest zasadniczo zabiegiem nieinwazyjnym, więc po zabiegu pacjenci nie mają blizn ani zmian na skórze. Pracujemy w głębi, gdzie skupiamy ultradźwięki.

Leading Medicine Guide: Jakie inne zabiegi Państwo wykonują?

Prof. dr med. Markus Düx: Mamy możliwość leczenia nowotworów. Jedna z najdłużej stosowanych metod leczenia z wykorzystaniem MRgFUS dotyczy łagodnych mięśniaków, które są najczęstszym rodzajem nowotworów występujących u kobiet. Mięśniaki można oczywiście leczyć operacyjnie, ale można też zwalczać je bez zabiegu – mianowicie poprzez leczenie termiczne, polegające po prostu na spaleniu mięśniaka.

Leading Medicine Guide: Czy to tak proste, jak się wydaje?

Prof. dr med. Markus Düx: Prawie. Ponieważ nie może przeszkadzać żadne jelito, podczas zabiegu pacjentka leży na brzuchu, tak aby macica przylegała do ściany brzucha. Ponadto mięśniak musi spełniać określone kryteria morfologiczne, aby można go było leczyć. Nie powinien być zbyt mocno ukrwiony, a na zdjęciach MRI, które wykonujemy w celu zaplanowania zabiegu, nie może być widoczna żadna nowotworowa choroba macicy lub jajników. Większość mięśniaków, z którymi mamy do czynienia, ma taką budowę, że osiągamy dobre wyniki. Celem jest zniszczenie mięśniaka w 70–80%, wtedy kurczy się on i ulega naturalnej resorpcji. A dolegliwości pacjentek ustępują.

Leading Medicine Guide: A co z pozostałą częścią mięśniaka?

Prof. dr med. Markus Düx: Zazwyczaj leczymy objawowo. Mięśniak powodujący krwawienia jest w większości niszczony. W rezultacie miesiączka kobiety zazwyczaj wraca do normy. Inne pacjentki cierpią na objawy ucisku, takie jak bóle pleców, nietrzymanie moczu i problemy z trawieniem. Po zabiegu MRgFUS pacjentki nie odczuwają już objawów związanych z mięśniakiem. Nie ma rany, a leczenie zazwyczaj prowadzimy ambulatoryjnie. Po terapii pacjentka wraca do domu – i czuje się dobrze. Przez wszystkie lata, w których stosuje się już terapeutyczne leczenie mięśniaków metodą MRgFUS, dziesiątki tysięcy pacjentek na całym świecie przeszło tę terapię. Chociaż nie ma zbyt wielu ośrodków, które wykonują tę terapię, wiemy o niej bardzo dużo. Wszyscy widzą pozytywne wyniki: przede wszystkim wielkim sukcesem jest to, że pacjentki już następnego dnia są znowu w formie.

Leading Medicine Guide: Czy to trwa tak krótko?

Prof. dr med. Markus Düx: Zabieg trwa około trzech godzin. Pacjentka, dzięki lekkiemu środkowi uspokajającemu lub lekowi przeciwbólowemu, niewiele z tego pamięta, przez co czas zabiegu wydaje się jej krótszy. Następnie odpoczywa jeszcze przez godzinę lub dwie – i wraca do domu bez dolegliwości. W przypadku operacji pacjentka, nawet jeśli zabieg jest wykonywany laparoskopowo, ma dłuższe problemy – a nasze pacjentki tego nie doświadczają. Nie potrzebują więc w ogóle okresu rekonwalescencji. Wiele z nich jest samodzielnych i traci w ten sposób zaledwie jeden dzień.

Leading Medicine Guide: To same zalety. Dlaczego więc ta metoda jest tak mało znana?

Prof. dr med. Markus Düx: G-BA, Wspólna Federalna Komisja ds. Świadczeń Zdrowotnych, jako najwyższy organ zatwierdzający świadczenia zdrowotne w Niemczech, opracowała badanie pilotażowe, do którego właśnie rekrutowane są pacjentki. Testujemy naszą metodę w porównaniu z miomektomią, czyli operacyjnym usunięciem mięśniaków – aby udowodnić, że mamy taką samą skuteczność w kontrolowaniu objawów. W przypadku tradycyjnej operacji mięśniak jest wycinany, natomiast w przypadku MRgFUS jest on spalany. Obie metody prowadzą do ustąpienia objawów. Ale pojawia się również pytanie: czy po naszym zabiegu kobiety szybciej wracają do codziennych zajęć i pracy?

Leading Medicine Guide: Czy nie jest to oczywiste?

Prof. dr med. Markus Düx: Na podstawie dostępnych danych możemy jednoznacznie potwierdzić, że tak. Ale zawsze trzeba to udowodnić w ramach badania. Ostatecznie to badanie kliniczne jest również badaniem rejestracyjnym. Jeśli wszystko pójdzie zgodnie z naszymi oczekiwaniami, metoda ta zostanie zatwierdzona jako świadczenie refundowane. Wówczas publiczny system opieki zdrowotnej będzie refundował te usługi w ramach opieki ambulatoryjnej.

Leading Medicine Guide: A do tego czasu?

Prof. dr med. Markus Düx: Jeśli procedura zostanie zatwierdzona, będzie to ogromny krok w kierunku wprowadzenia MRgFUS do opieki zdrowotnej. Do tego czasu nasza metoda leczenia jest usługą indywidualną, która co prawda jest refundowana przez wiele prywatnych kas chorych, ale nie jest jeszcze standardową usługą pokrytą przez ustawowe ubezpieczenia zdrowotne. Jesteśmy zatwierdzeni jako ośrodek badawczy przez centrum badawcze odpowiedzialne za przeprowadzenie i analizę danych z badania i możemy wykonywać zabiegi MRgFUS w ramach badania w przypadku mięśniaków macicy. W tym przypadku zabieg jest refundowany przez kasę chorych.

Leading Medicine Guide: Ale korzyści są przecież ogromne, prawda?

Prof. dr med. Markus Düx: Szczególnie w przypadku mięśniaków, które dotykają tak wiele kobiet, nasza metoda ma ogromne znaczenie pod wieloma względami. Już samo to pozwoliłoby drastycznie zmniejszyć liczbę histerektomii, co zresztą potwierdza również wielu ginekologów. Dotyczy to również częstych powikłań, jakie może powodować usunięcie macicy – na przykład problemów z dnem miednicy. Jeśli nasza metoda zostanie zatwierdzona, będzie to ogromny postęp w ginekologii. Nawiasem mówiąc, nasza metoda miałaby również duże znaczenie dla gospodarki. Po pierwsze dlatego, że jest tańsza niż operacja, a po drugie dlatego, że praktycznie nie ma okresu rekonwalescencji, co pozwala uniknąć nieobecności w pracy.

Leading Medicine Guide: A to dotyczy tylko tematu mięśniaków – a przecież leczycie Państwo również inne schorzenia.

Prof. dr med. Markus Düx: Dokładnie. We Frankfurcie leczymy również nowotwory kości. Również w tym przypadku chodzi przede wszystkim o złagodzenie bólu spowodowanego nowotworem kości. W większości przypadków są to zaawansowane nowotwory, które dały przerzuty. Chodzi o to, aby uśmierzyć ból! Standardową terapią w takich przypadkach jest radioterapia, w razie potrzeby w połączeniu z chemioterapią. Gdy po takiej terapii u pacjentów pojawiają się nowe bóle, ponieważ guz kości ponownie rośnie, zgłaszają się do nas. Nasze leczenie przynosi bardzo szybki i wyraźnie odczuwalny efekt dla cierpiących pacjentów! W ciągu kilku dni ból nowotworowy u naszych pacjentów wyraźnie ustępuje – ma to również sens z onkologicznego punktu widzenia, ponieważ osoby te mają czasami jeszcze perspektywę życia – ale ból w kościach sprawia, że życie staje się nie do zniesienia. W każdym indywidualnym przypadku sprawdzamy, czy możemy podjąć leczenie. Jeśli tak, to dzięki terapii zazwyczaj osiągamy bardzo wiele – kontrolę bólu i poprawę jakości życia. Potwierdzają to również badania.

Leading Medicine Guide: Czyli stosujecie również ablację guzów kości?

Prof. dr med. Markus Düx: Oczywiście! Guz kości niszczy beleczki kostne, prowadzi do niestabilności i nacieka okostną. Gdy guz przebija okostną, pacjenci odczuwają bardzo silny ból. Możemy znieczulić okostną za pomocą ultradźwięków, celowo niszcząc nerwy, które przekazują ten ból – i często udaje nam się również ustabilizować kość poprzez niszczenie tkanki nowotworowej, podobnie jak w przypadku mięśniaków. W krótkim czasie pacjenci czują się lepiej, odczuwają mniejszy ból i mogą znacznie swobodniej się poruszać. Nie oznacza to, że ludzie są całkowicie wolni od bólu, ale przynajmniej przez tygodnie, a czasem miesiące, mają zupełnie inną jakość życia i można również przeprowadzić ponowną terapię. Nie chodzi tu o wyleczenie.

Leading Medicine Guide: Czy jest jeszcze jakaś dziedzina, w której Pan działa?

Prof. dr med. Markus Düx: Jest jeszcze jedna dziedzina, w której działamy we Frankfurcie – należymy do światowych centrów, które najczęściej się tym zajmują: leczymy osteoidosteomy.

Leading Medicine Guide: Czym są osteoidosteomy?

Prof. dr med. Markus Düx: Są to małe guzy kości, które pojawiają się głównie u dzieci i młodzieży. Większość guzów występuje przed trzydziestym rokiem życia. Jest to choroba łagodna – ale niezwykle bolesna. Zasadniczo są to małe skupiska komórek, które mogą pojawić się w dowolnym miejscu ciała. Chociaż najczęściej występują na długich kościach rurkowych, na przykład na nogach lub miednicy, mogą również – znacznie rzadziej – pojawić się na głowie lub kręgosłupie. Młodzi pacjenci mają czasem za sobą wieloletnią odyseję, ponieważ osteoidosteoma nie jest diagnozowana lub jest diagnozowana jedynie przypadkowo. Osteoidosteoma jest jedynym nowotworem, który można rozpoznać wyłącznie na podstawie obrazowania i typowych objawów; nie można go potwierdzić histologicznie.

Leading Medicine Guide: A czy usuwa Pan te małe guzy?

Prof. dr med. Markus Düx: W przeszłości osteoidosteomy często operowano, ale istnieje duże ryzyko, że zniszczy się również mięśnie. Chirurg musi najpierw znaleźć to niewielkie, liczące zaledwie kilka milimetrów miejsce. Widziałem już wielu pacjentów, u których operacja nie przyniosła oczekiwanych rezultatów, a guz oczywiście nadal istniał – a to jest niebezpieczne, zwłaszcza u dzieci. Niestety, operacja ta jest nadal oferowana, mimo że obecnie w literaturze medycznej terapią z wyboru jest już terapia ciepłem. W tym celu stosuje się zazwyczaj gorące igły.

Leading Medicine Guide: Gorące igły?

Prof. dr med. Markus Düx: Tak, igły, które można podgrzać, a następnie wprowadzić. My również stosujemy ciepło – ale oczywiście bez igieł. Po naszym zabiegu MRgFUS pacjenci nie mają żadnych widocznych na zewnątrz śladów, a my możemy precyzyjnie skierować wiązkę na guz. Ze względu na niesamowity ból, jaki odczuwają pacjenci, zabieg ten można jednak przeprowadzić tylko w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Nasza sala MRI jest przystosowana do znieczuleń ogólnych! Nowotwory kości leczymy wyłącznie w znieczuleniu ogólnym i współpracujemy z anestezjologami, którzy usypiają pacjentów i są odpowiedzialni za znieczulenie. Dzięki temu my, jako terapeuci, możemy w pełni skoncentrować się na uwidocznieniu niewielkiego guza w badaniu MRI i jego termicznej destrukcji. Zabieg trwa zazwyczaj niecałą godzinę. Nasi pacjenci przyjeżdżają z różnych stron, ponieważ jesteśmy liderami w tej dziedzinie – również pod względem doświadczenia. Często są to dzieci, a leczenie jest niezwykle delikatne. Ponieważ pracujemy z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego, nie potrzebujemy ani szkodliwego promieniowania rentgenowskiego, ani środków kontrastowych. Jest to bardzo przyjemne zwłaszcza dla tak młodych pacjentów: dzieci lub młodzież, które nieustannie cierpiały z powodu bólu, budzą się ze znieczulenia ogólnego – i po krótkim czasie są naprawdę wolne od bólu.

Leading Medicine Guide: Czy jest to również leczenie ambulatoryjne?

Prof. dr med. Markus Düx: Tak, to właśnie jest piękne w tym leczeniu: możemy pracować bardzo efektywnie, nie widać żadnych śladów – a wszystkie zabiegi są ambulatoryjne. Pacjenci zazwyczaj wracają do domu z bardzo dobrym wynikiem klinicznym.

Leading Medicine Guide: Czy w tym przypadku wyleczeni?

Prof. dr med. Markus Düx: Dokładnie, w tym przypadku wyleczone. Są to również podejścia, które sprawiają nam wiele radości. Dzięki tym sukcesom spotykamy również pacjentów, którzy wcześniej raczej nie trafiliby do nas. Wieść się rozchodzi, a wtedy wielu pacjentów z tymi problemami przychodzi do nas i jest leczonych.

Leading Medicine Guide: Czy to oznacza, że pionierska praca zaczyna się opłacać?

Prof. dr med. Markus Düx: Jesteśmy jeszcze daleko od tego. Ale tak: to, co robimy, to rzeczywiście pionierska praca. Widać to nie tylko na przykładzie badania G-BA, dzięki któremu, miejmy nadzieję, nasza metoda leczenia wkrótce zyska stałe miejsce w powszechnie uznanym systemie opieki medycznej. Do tego czasu możemy rzeczywiście uważać się za pionierów.

W rozmowie, która odbyła się za pośrednictwem wideokonferencji, uczestniczył również dr Daniel Düx. Syn profesora przebywa obecnie na kalifornijskim Uniwersytecie Stanforda, gdzie prowadzi badania, które mogą mieć kluczowe znaczenie dla MRgFUS – na przykład w zakresie bariery krew-mózg oraz raka prostaty. O tym, co ma do powiedzenia Daniel Düx oraz o czym opowiada prof. dr med. Markus Düx na temat rzeczywistych korzyści płynących z MRgFUS, na przykład w przypadku raka prostaty, a także o ogólnych perspektywach na przyszłość, które mogą obejmować również terapie choroby Parkinsona, dowiemy się wkrótce w drugiej części. Bardzo dziękujemy za rozmowę! Osoby, które chcą dowiedzieć się więcej o tym specjalisty i MRgFUS, mogą skontaktować się bezpośrednio z prof. Düxem.