Nowe perspektywy w leczeniu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych (PAVK): zabiegi interwencyjne i innowacyjne terapie aż po czubki palców – wywiad z ekspertem Arunem Kumarasamym

Arun Kumarasamy MBA, renomowany specjalista radiologii interwencyjnej we Frankfurcie nad Menem, cieszy się w środowisku medycznym znakomitą reputacją. Koncentrując się na minimalnie inwazyjnych zabiegach cewnikowych pod kontrolą obrazowania, wyspecjalizował się w szczególności w leczeniu chorób naczyniowych, w tym choroby niedokrwiennej kończyn dolnych (PAVK = Peripheral Arterial Occlusive Disease). Jego doświadczenie w radiologii interwencyjnej, stosunkowo nowej dziedzinie medycyny, przyczyniło się do wzrostu znaczenia tej specjalizacji.

Jako ordynator Centrum Kompetencji ds. Diagnostyki, Leczenia i Profilaktyki Chorób Naczyniowych w szpitalu Sachsenhausen we Frankfurcie, Kumarasamy jest uznawany za doświadczonego specjalistę w zakresie chorób układu naczyniowego, zwłaszcza w angiologii interwencyjnej, gdzie jest jednym z pionierów w leczeniu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych. Radiologia interwencyjna zyskała na znaczeniu w ostatnich latach, zwłaszcza w łagodnym i skutecznym leczeniu chorób naczyniowych. Dyscyplina ta wykorzystuje zaawansowane techniki obrazowania nie tylko do celów diagnostycznych, ale także terapeutycznych.

Pan Kumarasamy rozpoczął swoją karierę jako asystent w radiologii i wyspecjalizował się w minimalnie inwazyjnych metodach leczenia chorób naczyniowych z wykorzystaniem cewników. Od 2017 roku Arun Kumarasamy pełni funkcję ordynatora radiologii interwencyjnej w szpitalu Sachsenhausen. Oprócz wiedzy specjalistycznej w dziedzinie radiologii uzyskał tytuł MBA w zakresie międzynarodowego zarządzania szpitalami i opieką zdrowotną we Frankfurt School of Finance. Ten tytuł akademicki podkreśla jego wszechstronną wiedzę w zakresie zarządzania opieką zdrowotną i znajduje odzwierciedlenie w przemyślanej organizacji kliniki, charakteryzującej się krótkim czasem oczekiwania i doskonałą opieką nad pacjentami.

Oddział cieszy się międzynarodową renomą, zwłaszcza w zakresie leczenia obwodowej choroby niedokrwiennej tętnic, znanej jako choroba okienkowa, w której klinika zapewnia leczenie na najwyższym poziomie. Arun Kumarasamy specjalizuje się w minimalnie inwazyjnych zabiegach z użyciem cewników, w tym w rotacyjnej aterektomii, angioplastyce balonowej i implantacji stentów w celu poszerzenia zwężonych lub zablokowanych naczyń krwionośnych. Jego precyzja i doświadczenie są szczególnie przydatne w przypadku ostrych niedrożności tętnic, gdzie szybka diagnoza i leczenie mają kluczowe znaczenie. Około 4 do 20 procent osób w Niemczech cierpi na chorobę niedokrwienną kończyn dolnych (PAVK). Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem i częściej diagnozuje się ją u osób powyżej 65 roku życia. Aby dowiedzieć się więcej na ten temat, redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z Arunem Kumarasamym.

Choroba niedokrwienna kończyn dolnych (PAVK), potocznie nazywana „chorobą witrynową”, jest chorobą naczyniową, która dotyka przede wszystkim tętnic w nogach. Choroba ta prowadzi do zwężenia lub zablokowania tętnic, a tym samym upośledza krążenie krwi w nogach. Potoczna nazwa „choroba witrynowa” wywodzi się z częstego objawu: bólu w nogach, który powoduje, że osoby dotknięte tą chorobą muszą podczas chodzenia co chwilę robić krótkie przerwy, podobnie jak podczas oglądania witryn sklepowych, aby złagodzić ból. Gdy krążenie krwi jest upośledzone z powodu zwężeń tętnic, mięśnie nie otrzymują wystarczającej ilości tlenu, co prowadzi do bólu. 

Choroba niedokrwienna kończyn dolnych (PAVK) powstaje w wyniku zwężenia lub zablokowania tętnic, co najczęściej wynika z miażdżycy. 

Miażdżyca to odkładanie się tłuszczu, cholesterolu i innych substancji na ściankach tętnic, co prowadzi do ich stwardnienia i zwężenia. „Pierwszymi objawami, które często zauważają osoby dotknięte tą chorobą, są bóle lub skurcze mięśni łydek podczas chodzenia, opisywane jako ostre lub uciskające. Bóle te, znane również jako „chód przerywany”, pojawiają się z powodu zmniejszonego przepływu krwi, który nie dostarcza mięśniom wystarczającej ilości tlenu. Ból zazwyczaj ustępuje w spoczynku i powraca, gdy osoba ponownie zaczyna chodzić lub się poruszać. Jeśli jednak zwężenia się nasilają, pojawia się również ból w spoczynku. Ważną rolę odgrywa tu tzw. słup wody. Słup wody jest miarą ciśnienia, które krew musi pokonać, aby przepływać przez tętnice. Im wyższy słup wody, tym większe ciśnienie i tym trudniej jest krwi pokonać opór zwężonych lub zablokowanych tętnic. „Przejście do kolejnego etapu następuje wtedy, gdy mniejsze rany po prostu nie goją się lub powiększają się” – wyjaśnia Arun Kumarasamy na początku naszej rozmowy.

Przyczyny powstawania choroby niedokrwiennej kończyn dolnych mogą być różne. „Główną przyczyną jest w rzeczywistości predyspozycja genetyczna. Człowiek dziedziczy tę chorobę. Pozostałe 20–30%, które wynika z miażdżycy, zakrzepicy, zatorów oraz czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie i wysoki poziom cholesterolu, to elementy, nad którymi można pracować. Oznacza to, że palacz może podjąć wysiłek, aby rzucić palenie, można regulować poziom cukru we krwi, cholesterolu i tłuszczów oraz prowadzić ogólnie zdrowy tryb życia, którego naturalnym elementem jest aktywność fizyczna” – wyjaśnia Arun Kumarasamy i dodaje: „Okres, w którym tętnice u ludzi zwężają się lub wręcz zamykają, jest bardzo zróżnicowany. Istnieje na przykład ostra niedokrwistość kończyn, która jest wywołana w bardzo krótkim czasie przez skrzep krwi, który zatyka tętnice. Istnieje również przewlekłe niedokrwienie kończyn, w którym zwężenie powstało w dłuższym okresie czasu. Może to trwać kilka lat, a nawet dziesięcioleci. W tym czasie organizm kompensuje powstające zwężenie poprzez obwodnie krążenie. W związku z tym pojawiają się tylko krótkotrwałe dolegliwości, których pacjent prawie nie zauważa”.

Diagnoza choroby niedokrwiennej kończyn dolnych (PAVK) odbywa się poprzez szereg procedur diagnostycznych, których celem jest zidentyfikowanie zaburzeń krążenia w nogach. 

Lekarz często zaczyna od dokładnego wywiadu, w którym rejestruje historię choroby pacjenta oraz występujące objawy. „Ważne jest, aby szczegółowo porozmawiać z pacjentem, aby dowiedzieć się, jakie dolegliwości odczuwa, a także jakie są jego warunki życia. Rozmowa jest tak ważna również dlatego, że niektórzy pacjenci, mimo zaawansowanego stadium choroby, nie odczuwają konkretnego bólu. Zauważają jedynie, że nie są już w stanie na przykład chodzić na dłuższych dystansach. Następnie przeprowadza się badanie fizykalne, podczas którego lekarz zwraca uwagę na nieprawidłowości, takie jak ból podczas chodzenia, zmiany skórne lub mięśniowe w nogach” – podkreśla Kumarasamy. 

Aby uzyskać dokładne informacje na temat przepływu krwi w nogach, można zastosować metody nieinwazyjne, takie jak ultrasonografia dopplerowska i duplex. Te badania ultrasonograficzne pozwalają na wizualizację przepływu krwi w tętnicach nóg oraz identyfikację zwężeń lub blokad. Ponadto pomiar ciśnienia krwi w różnych miejscach nóg w porównaniu z ramieniem może dostarczyć wskazówek dotyczących zaburzeń krążenia. W niektórych przypadkach można wykonać angiografię. Polega ona na wstrzyknięciu środka kontrastowego do tętnic, a za pomocą zdjęć rentgenowskich można uwidocznić zwężenia lub niedrożności naczyń krwionośnych. Dodatkowo można przeprowadzić testy wysiłkowe, podczas których pacjent pod nadzorem lekarza chodzi lub biegnie, aby obserwować i ocenić dolegliwości podczas wysiłku fizycznego. Wybór metod diagnostycznych jest indywidualny, oparty na objawach pacjenta i zaleceniach lekarza prowadzącego, aby umożliwić postawienie precyzyjnej diagnozy.

W radiologii interwencyjnej stosuje się różne techniki leczenia choroby niedokrwiennej kończyn dolnych (PAVK), w tym również specyficzne procedury, takie jak aterektomia oraz ukierunkowane zabiegi w okolicy podudzia i stopy.

„Istnieją dwa podejścia do leczenia – po pierwsze endowaskularne, czyli z użyciem cewnika, a po drugie chirurgiczne z zastosowaniem pomostu. Zasadniczo próbuje się usunąć zwężenie za pomocą cewnika. Jeśli to nie wystarczy, można podjąć działania chirurgiczne. Oczywiście istnieje również podejście zachowawcze, gdy pacjent ma problemy z pokonywaniem większych odległości. W takich przypadkach często pomaga trening chodzenia, który wspomaga obieg obwodowy. Zasadniczo muszę powiedzieć – nie leczymy, a jedynie poprawiamy jakość życia poprzez łagodzenie objawów. Możemy zrekonstruować naczynia, ale nie możemy w ten sposób zatrzymać procesu starzenia się” – tak Arun Kumarasamy opisuje pierwsze możliwości leczenia.

Zabiegi minimalnie inwazyjne odgrywają znaczącą rolę w leczeniu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych (PAVK) w porównaniu z konwencjonalnymi zabiegami chirurgicznymi. Oferują one różne potencjalne korzyści, zwłaszcza w odniesieniu do czasu rekonwalescencji i długoterminowych wyników.

W porównaniu z konwencjonalnymi operacjami otwartymi zabiegi minimalnie inwazyjne są mniej inwazyjne i mniej obciążające dla organizmu. Wymagają jedynie niewielkich nacięć lub nakłuć skóry zamiast dużych cięć w celu uzyskania dostępu do tętnic. Dzięki temu znacznie zmniejsza się ryzyko powikłań, takich jak ryzyko związane ze znieczuleniem, infekcje, utrata krwi i ból pooperacyjny. Czas rekonwalescencji po zabiegach minimalnie inwazyjnych jest zazwyczaj krótszy niż w przypadku tradycyjnych procedur chirurgicznych. Pacjenci często mogą szybciej wrócić do aktywności i mają skrócony czas pobytu w szpitalu. To pomaga im szybciej powrócić do normalnych zajęć. 

„W przypadku wykonywanych tutaj zabiegów wewnątrznaczyniowych możemy wprowadzić cewnik przez punkt wkłucia o średnicy 2 mm, a następnie ponownie otworzyć zamknięte naczynia i przeprowadzić leczenie przez ten niewielki wprowadzony kanał. Oprócz wszystkich wyżej wymienionych zalet, efekt estetyczny jest ostatecznie znacznie lepszy, a powikłania po zabiegu zazwyczaj nie występują często. Teoretycznie niektóre z tych zabiegów będą mogły być w najbliższej przyszłości wykonywane ambulatoryjnie, co jednak zależy od indywidualnych przypadków” – wyjaśnia Arun Kumarasamy. Dzięki poprawie ukrwienia dotkniętych tętnic łagodzone są objawy, takie jak ból podczas chodzenia, a ryzyko poważniejszych powikłań, takich jak utrata tkanki lub amputacje, jest zmniejszone. Wybór między zabiegami minimalnie inwazyjnymi a konwencjonalnymi zabiegami chirurgicznymi zależy jednak od różnych czynników, w tym od stopnia zaawansowania choroby, lokalizacji zwężenia tętnicy oraz indywidualnych cech zdrowotnych pacjenta. 

„Przywiązujemy dużą wagę do współpracy interdyscyplinarnej. Czasy „myślenia silosowego” już minęły. Trzeba współpracować z kolegami z innych specjalności, co pozwala poprawić ogólną jakość opieki i strategię leczenia pacjenta. Trzeba patrzeć na to całościowo, jak na koło zębate, które się obraca i gdzie potrzebne są dobrze zgrane elementy, które ze sobą współpracują” – komentuje Kumarasamy.

Aterotripsja to stosunkowo nowa technologia, którą można wykorzystać w leczeniu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych (PAVK). 

Metoda ta wykorzystuje fale dźwiękowe do rozdrabniania złogów płytki nazębnej w tętnicach, zamiast ich usuwania, jak ma to miejsce w przypadku konwencjonalnych procedur. W aterotripsji do zwężonej lub zablokowanej tętnicy wprowadza się specjalny cewnik balonowy. Balon posiada wbudowane elementy litotrypsyjne, które generują fale ultradźwiękowe. Fale te wytwarzają krótkotrwałe, kontrolowane impulsy, które rozbijają złogi płytki nazębnej bez uszkadzania otaczających zdrowych tkanek. Celem jest usunięcie zwężenia. Technologia aterotripsji jest postrzegana jako uzupełniająca innowacja, ponieważ oferuje nieinwazyjną metodę leczenia PAVK. Nie usuwa ona złogów płytki nazębnej, lecz je rozdrabnia.

„Procedura ta jest stosowana w innych dziedzinach medycyny już od dłuższego czasu, a ultradźwięki o wysokiej częstotliwości były wcześniej z powodzeniem wykorzystywane np. do rozbijania kamieni nerkowych. W ten sam sposób można rozbijać i usuwać złogi wapnia w naczyniach, dzięki czemu naczynie staje się znacznie bardziej elastyczne. Skuteczność technologii aterotripsji w leczeniu PAVK jest przedmiotem bieżących badań i studiów klinicznych. Wstępne wyniki wskazują, że metoda ta może być obiecująca w leczeniu złogów płytki nazębnej i przywracaniu przepływu krwi w dotkniętych chorobą tętnicach. Zabieg ten z pewnością nie jest odpowiedni dla każdego miejsca, ale stanowi kolejną opcję leczenia zwapniałych naczyń, których nie można wyleczyć za pomocą aterektomii. 

W ostatnich latach leczenie choroby niedokrwiennej kończyn dolnych (PAVK) poczyniło znaczne postępy, dając nową nadzieję pacjentom cierpiącym na tę chorobę. 

„Zabiegi wewnątrznaczyniowe stały się uznaną i rozwijającą się metodą minimalnie inwazyjną. Techniki te ograniczają konieczność wykonywania rozległych zabiegów chirurgicznych i znacznie skracają czas rekonwalescencji. Ponadto opracowano nowe leki, które mają na celu poprawę krążenia i mogą spowolnić postęp choroby. Skupienie się na spersonalizowanych podejściach terapeutycznych, dostosowanych do indywidualnych potrzeb, poprawiło skuteczność terapii. Ogólnie jednak dąży się do realizacji motta „Leave nothing behind” (nie zostawiaj nic za sobą), co oznacza, że stara się pracować bez ciał obcych, takich jak stenty. Oczywiście zawsze stara się też unikać amputacji. W Niemczech nadal wykonuje się zbyt wiele amputacji, mimo że możliwe są inne podejścia. Są regiony, w których wykonuje się więcej amputacji, ponieważ leczenie wewnątrznaczyniowe nie jest tam jeszcze tak powszechne jako standardowa metoda leczenia. W tym zakresie konieczne jest wniesienie większej wiedzy specjalistycznej i lepsze informowanie pacjentów. „Konieczność uzyskania drugiej opinii przed ewentualną amputacją jest obecnie zapisana w wytycznych dotyczących praktyk diabetologicznych i ma to zdecydowanie sens” – wyjaśnia dr Kumarasamy.

W najbliższej przyszłości mogą nastąpić kolejne przełomy. Ciągłe udoskonalanie technik interwencyjnych jeszcze bardziej zwiększy dokładność i skuteczność leczenia PAVK. 

Ponadto większy nacisk na środki profilaktyczne i zmiany stylu życia mógłby zmniejszyć występowanie PAVK i zminimalizować potrzebę stosowania zabiegów inwazyjnych. Ciągły rozwój medycyny, wspierany przez innowacyjne technologie i głębsze zrozumienie choroby, otwiera obiecujące perspektywy dla lepszego leczenia i jakości życia osób dotkniętych PAVK.

„Myślę, że leczenie tętnic podudzia i stopy będzie nadal zyskiwać na znaczeniu, a nowe technologie, takie jak stenty bioresorbowalne oraz leczenie najmniejszych naczyń, np. tętnic stóp, ponownie staną się tematem i będą coraz bardziej w centrum uwagi. Zwiększy się również specjalizacja i podspecjalizacja lekarzy, nie tylko dlatego, że jest to wymagane z fachowego punktu widzenia, ale także dlatego, że pacjent wymaga lub oczekuje coraz bardziej szczegółowej wiedzy specjalistycznej” – mówi Arun Kumarasamy.

Złożoność zabiegów oraz konieczność poprawy ukrwienia aż do palców stóp wymagają starannego planowania i wiedzy specjalistycznej ze strony lekarzy. Pomimo tych wyzwań nowe terapie niosą ze sobą ogromny potencjał, zwłaszcza w odniesieniu do jakości życia osób dotkniętych chorobą. Możliwość poprawy ukrwienia aż do palców stóp może zdecydowanie przyczynić się do zapobiegania amputacjom oraz utrzymania mobilności i ogólnego samopoczucia pacjentów. 

W dobrych rękach w szpitalu Sachsenhausen we Frankfurcie nad Menem

„Tutaj, we Frankfurcie nad Menem, wykonujemy jedną z największych w Niemczech liczbą atherektomii i specjalizujemy się w innowacyjnych zabiegach udrożniających naczynia, polegających na wstępnym rozwierceniu zablokowanego lub zwężonego naczynia za pomocą wiertła, co prowadzi do zwiększonego przepływu krwi, a następnie możemy założyć balonik, a dzięki wcześniejszemu udrożnieniu można zminimalizować wysokie ciśnienie wywierane przez balon. W każdym razie metoda ta często pozwala uniknąć stosowania stentu, czyli ciała obcego. W naszej placówce dysponujemy dużym doświadczeniem i mogliśmy się w znacznym stopniu wyspecjalizować. W listopadzie 2022 roku ukazała się moja nowa publikacja na temat nowego cewnika do podudzia, który po zabiegu zapewnia pacjentom jeszcze lepszy stan (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36363551/). Aby inni również mogli skorzystać z naszej wiedzy specjalistycznej, jesteśmy centrum szkoleniowym i możemy przekazywać tę wiedzę, również przemysłowi, gdzie możemy oceniać i współtworzyć nowe produkty. „Lekarze z całego świata przyjeżdżają do nas, aby uczestniczyć w szkoleniach i obserwować pracę, a ja od czasu do czasu odwiedzam inne kliniki, jak ostatnio w Bangkoku – to wszystko motywuje, sprawia ogromną radość i pozwala bezpośrednio uczestniczyć w najnowszych osiągnięciach” cieszy się Arun Kumarasamy, i z tymi pozytywnymi perspektywami kończymy naszą interesującą rozmowę.

Szanowny Panie Kumarasamy, bardzo dziękujemy za tak ważne informacje na temat choroby okienkowej!