Leczenie przepuklin pępkowych: wywiad z ekspertem – prof. Langenbachem

Prof. dr Mike Ralf Langenbach jest wybitną postacią w dziedzinie chirurgii przepuklin i refluksu. Od momentu objęcia stanowiska ordynatora jesienią 2019 roku kieruje Kliniką Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Wnętrznościowej i Koloproktologii w Szpitalu Ewangelickim w Lippstadt, wykazując się niezwykłym zaangażowaniem i kompetencjami fachowymi. Jego bogata wiedza obejmuje szerokie spektrum procedur chirurgicznych, przy czym specjalizuje się w szczególności w chirurgii przepuklin oraz leczeniu chorób refluksowych.

Dzięki wieloletniemu doświadczeniu prof. dr Langenbach wraz ze swoim wysoko wykwalifikowanym zespołem wykonuje co roku setki operacji przepuklin. Wykorzystuje przy tym zarówno sprawdzone, jak i innowacyjne metody operacyjne, aby zapewnić swoim pacjentom długotrwałą ulgę. Ścisła współpraca z najnowszymi technologiami medycznymi oraz stosowanie najnowocześniejszych metod sprawiają, że jest on czołowym ekspertem w swojej dziedzinie. Ponadto prof. dr Langenbach wyróżnia się dodatkowymi kwalifikacjami w proktologii i chirurgii minimalnie inwazyjnej.

Jego szeroka wiedza specjalistyczna i wszechstronne umiejętności pozwalają mu tworzyć indywidualnie dostosowane plany leczenia, dostosowane do konkretnych potrzeb każdego pacjenta. Jako ordynator jednego z największych szpitali ostrych przypadków w regionie, przyjmującego około 18 000 pacjentów hospitalizowanych rocznie, prof. dr Langenbach wykracza poza czysto chirurgiczną opiekę. Przywiązuje dużą wagę do współpracy interdyscyplinarnej i holistycznego podejścia do opieki nad pacjentem. Dobro pacjenta jest zawsze w centrum jego wysiłków.

Jego pasja do medycyny i niezwykłe zaangażowanie sprawiły, że prof. dr Langenbach stał się bardzo cenionym członkiem personelu medycznego. Jego umiejętność zrozumiałego wyjaśniania złożonych zagadnień medycznych, a także empatia i troska sprawiają, że jest on godnym zaufania partnerem dla swoich pacjentów i ich bliskich.

W swojej działalności klinicznej w Evangelisches Krankenhaus Lippstadt prof. dr Langenbach wywarł decydujący wpływ na dziedzinę chirurgii przepuklin i refluksu oraz przyczynił się do jej rozwoju. Jego zaangażowanie w badania i nauczanie, a także liczne publikacje naukowe podkreślają jego wyjątkową pozycję w środowisku medycznym. Prof. dr Mike Ralf Langenbach jest bez wątpienia wybitną osobowością i ważną postacią w dziedzinie chirurgii przepuklin i refluksu.

Redakcja Leading Medicine Guide skorzystała z okazji, aby porozmawiać z prof. dr Langenbachem na temat leczenia przepuklin pępkowych.

Przepuklina pępkowa to schorzenie, w którym tkanki lub narządy wybrzuszają się przez słabe miejsce lub szczelinę w ścianie brzucha w okolicy pępka. To słabe miejsce powstaje, gdy mięśnie lub tkanka łączna wokół pępka nie zamykają się prawidłowo, co zwykle ma miejsce podczas rozwoju płodowego. 

„Główną przyczyną powstawania przepuklin pępkowych jest predyspozycja genetyczna, w tym przypadku związana z budową tkanki łącznej kolagenowej, która odpowiada za jędrność, elastyczność i strukturę tkanki. Występuje wówczas naturalne osłabienie ściany brzucha, co ułatwia wypchnięcie tkanek lub narządów na zewnątrz przez pępek. Nadwaga jest również ważnym czynnikiem i występuje powszechnie, ponieważ dodatkowy ciężar zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, osłabia tkankę łączną, powoduje zmiany metaboliczne i utrudnia gojenie. Również osoby z przewlekłym kaszlem lub palacze, którzy najczęściej kaszlą rano, mogą w ten sposób zwiększać ciśnienie w jamie brzusznej, co powoduje, że istniejące słabe punkty w jamie brzusznej mogą się otworzyć i utworzyć przepuklinę. Kobiety po ciąży są bardziej narażone na przepuklinę pępkową z powodu rozciągniętej tkanki, zwłaszcza jeśli mają za sobą kilka ciąż. Diabetycy również są bardziej narażeni na przepuklinę pępkową, ponieważ zazwyczaj mają gorszą regenerację tkanek. „Również podnoszenie ciężarów, najczęściej z przyczyn zawodowych, bez stosowania właściwej techniki, może zwiększyć ciśnienie w jamie brzusznej i spowodować przepuklinę pępkową” – opisuje prof. dr Langenbach na początku naszej rozmowy i szczegółowo wyjaśnia, dlaczego tkanki i narządy mogą wypychać się na zewnątrz:

„Przepuklina pępkowa powstaje właśnie z powodu osłabienia ściany brzucha w okolicy pępka, co powoduje, że tkanki z jamy brzusznej wypychają się na zewnątrz przez ten otwór. Te wypchnięte tkanki tworzą woreczek, który może być widoczny pod skórą. Zazwyczaj zawartość worka przepuklinowego składa się z narządów jamy brzusznej lub tłuszczu brzusznego, które normalnie znajdują się w jamie brzusznej. Tkanki te mogą wywierać dodatkowy nacisk na ścianę brzucha z powodu wyżej wymienionych czynników, takich jak nadwaga, ciąża lub wysiłek fizyczny, zwiększając w ten sposób ryzyko wystąpienia przepukliny pępkowej. Luka w ścianie brzucha umożliwia wysunięcie się worka na zewnątrz i utworzenie przepukliny. Wielkość worka i stopień zaawansowania przepukliny pępkowej mogą się różnić w zależności od wielkości luki w ścianie brzucha i objętości zawartości worka. Należy pamiętać, że mała przepuklina pępkowa często powoduje silniejszy ból niż duża, ponieważ ma tendencję do uciskania większej liczby nerwów, jest bardziej podatna na uwięzienie i łatwiej ulega przemieszczeniu.

Przepukliny pępkowe można zazwyczaj zdiagnozować na podstawie badania fizykalnego i leczyć w zależności od wielkości i stopnia zaawansowania, poprzez obserwację, stosowanie specjalnych pasów brzusznych lub, w cięższych przypadkach, operację mającą na celu usunięcie przepukliny. W przypadku osób z podwyższonym ryzykiem ze względu na wagę, wiek lub inne schorzenia szczególnie ważne jest regularne poddawanie się badaniom lekarskim w celu wczesnego wykrycia i leczenia przepukliny pępkowej.

---

Przepuklina pępkowa jest ściśle związana z obszarem powięzi, ponieważ powięzi odgrywają ważną rolę w strukturze i wytrzymałości ściany brzucha. Powięzi to struktury tkanki łącznej, które otaczają i podtrzymują mięśnie, narządy i inne tkanki w organizmie. W okolicy brzucha warstwa powięzi otacza mięśnie brzucha i wraz z nimi tworzy ścianę brzucha. Jeśli w tej ścianie brzucha pojawia się słabe miejsce lub luka, jak to ma miejsce w przypadku przepukliny pępkowej, oznacza to, że powięzi w tym obszarze również są uszkodzone. Słabe miejsce lub ubytek w powięzi umożliwia wybrzuszenie się tkanek lub narządów przez ścianę brzucha, co prowadzi do powstania przepukliny.

---

W ostatnich latach nowoczesne techniki chirurgiczne znacznie się rozwinęły, aby leczenie przepuklin pępkowych było skuteczniejsze i mniej inwazyjne. Jedną z najbardziej zaawansowanych metod jest laparoskopowa naprawa przepuklin, zwana również chirurgią minimalnie inwazyjną lub chirurgią przez małe nacięcia. 

W tej technice przez niewielkie nacięcia w ścianie brzucha wprowadza się specjalne narzędzia i kamerę w celu naprawy przepukliny. W porównaniu z tradycyjną chirurgią otwartą metoda laparoskopowa ma wiele zalet. Należą do nich szybszy powrót do zdrowia, mniejszy ból pooperacyjny, mniejsze blizny i krótszy pobyt w szpitalu. „Zazwyczaj tutaj, w Lippstadt, zawsze operujemy metodą minimalnie inwazyjną i do stabilizacji używamy siatek z tworzywa sztucznego, które umieszcza się wewnątrz jamy brzusznej, aby wzmocnić przepuklinę i zapobiec jej ponownemu powstaniu oraz wślizgiwaniu się do niej jakichkolwiek elementów. Siatki wspomagają gojenie, zmniejszając obciążenie tkanki i rozkładając napięcie. Wcześniej otwór powstały w wyniku przepukliny był po prostu zszywany – powodowało to większy ból u pacjentów, a odsetek nawrotów był znacznie wyższy. Siatki z tworzywa sztucznego, które są obecnie stosowane, wykonane są z polipropylenu i poliestru i są bardzo dobrze tolerowane. Ponadto obecnie podczas operacji minimalnie inwazyjnej próbuje się jednocześnie usunąć worek przepuklinowy, który wywrócił się na zewnątrz, oraz zszyć powięź nad siatką, co daje dobry efekt plastyczny również na zewnątrz”, wyjaśnia prof. dr Langenbach i dodaje: 

„Zabiegi minimalnie inwazyjne odbywają się w znieczuleniu ogólnym. Do jamy brzusznej wprowadza się CO2, dzięki czemu rozszerza się ona jak balon. Następnie wprowadza się trokary (tuleje) oraz kamerę wideo, aby obejrzeć jamę brzuszną od wewnątrz i zdecydować, jak postępować operacyjnie, a także wykonuje się dwa nacięcia w celu umieszczenia instrumentów. Następnie można wszczepić siatkę pokrytą kolagenem, którą mocuje się za pomocą wchłanialnych zszywek (siatki wrastają w jamę brzuszną i po kilku miesiącach na obrazach diagnostycznych siatkę można by rozpoznać co najwyżej jako strukturę siatkową). Pacjent zazwyczaj wstaje jeszcze tego samego dnia po operacji, może chodzić, a także normalnie jeść i pić. Siatka jest zazwyczaj lekko wyczuwalna i trochę boli przy ruchu, a w razie potrzeby można zażyć środek przeciwbólowy. Drugiego dnia pobiera się krew w celu kontroli, a pacjent może zostać wypisany ze szpitala. W ciągu następnych dwóch do czterech tygodni nie powinien on podnosić ciężarów większych niż 2–10 kg, ale normalne codzienne czynności nie stanowią problemu. Powikłania występują raczej rzadko. W nielicznych przypadkach może dojść do infekcji w okolicy siatki – wówczas najpierw próbuje się leczyć antybiotykami. Jeśli to nie pomaga, siatkę trzeba usunąć, ponieważ w przeciwnym razie nie da się wyeliminować zarazków z organizmu”.

---

W szpitalu Evangelisches Krankenhaus Lippstadt gGmbH co roku operuje się około 300 przepuklin, z czego około 100 to przepukliny pępkowe. Prof. dr Langenbach zauważa ogólny wzrost liczby przepuklin pępkowych, ponieważ ludzie niestety przybierają na wadze, a tym samym wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej.

---

Kolejną innowacyjną techniką jest robotyczna naprawa przepuklin, którą wykonuje się w Lippstadt.

„Od połowy 2022 roku operujemy wiele przepuklin wewnętrznych przy użyciu robota da Vinci, zwłaszcza dużych przepuklin klatki piersiowej (około 15–20 rocznie). Jest to miejsce w przeponie, w którym przełyk przechodzi do jamy brzusznej, gdzie znajduje się żołądek. Jest kilku pacjentów, u których cały żołądek wsuwa się do jamy płucnej. Zazwyczaj najpierw udają się do pulmonologa, ponieważ często mają trudności z oddychaniem. A jednak duszności są spowodowane przepukliną klatki piersiowej, która leży skręcona nad przeponą. Ściśle współpracujemy z pulmonologiem, który regularnie kieruje do nas pacjentów z całych Niemiec, a wielu pacjentów trafia do nas również z polecenia poprzez portal Leading Medicine Guide. Operacje refluksu wykonujemy również przy użyciu robota da Vinci, podobnie jak skomplikowane przypadki, ponieważ pozwala to po prostu znacznie lepiej zidentyfikować problem” – wyjaśnia prof. dr Langenbach w odniesieniu do operacji wspomaganych robotem.

Operacja z wykorzystaniem robota da Vinci oferuje podobne korzyści jak chirurgia laparoskopowa, ale z dodatkową zaletą w postaci jeszcze bardziej precyzyjnej naprawy. Jednak robotyczna naprawa przepuklin wymaga specjalnie przeszkolonych chirurgów i odpowiedniego sprzętu, który nie jest dostępny we wszystkich placówkach medycznych. Wybór optymalnej metody zależy od różnych czynników, w tym od wielkości i rodzaju przepukliny, a także od stanu zdrowia pacjenta. 

Wypadnięcie pępkowe z uwięźnięciem to stan nagły, który wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. 

„W przypadku przepukliny uwięźniętej worek przepuklinowy, który wybrzuszył się przez ścianę brzucha, zostaje ściśnięty lub uwięziony, co prowadzi do poważnego ograniczenia dopływu krwi. Może to prowadzić do uszkodzenia i martwicy tkanek, co wymaga natychmiastowej operacji w celu naprawy przepukliny i uratowania tkanki. Nie jest to bez niebezpieczeństwa, ponieważ mogą również powstać dziury w jelicie. Jak to się ładnie mówi: „Nie można pozwolić, by słońce zaszło nad uwięzioną przepukliną”. Pacjenci trafiają wtedy do szpitala w trybie nagłym z bólem. Często wykonuje się jeszcze tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, aby sprawdzić, czy zawartość jelita jest uwięziona – czasami jest to widoczne nawet bez obrazowania. Jeśli tak jest, operację można przeprowadzić tylko metodą otwartą, a nie minimalnie inwazyjną. Natomiast przepuklina pępkowa bez uwięzienia nie wiąże się z takim ostrym ryzykiem. W tym przypadku worek przepuklinowy może wystawać przez ścianę brzucha bez ucisku lub uwięzienia, co prowadzi do przerwania dopływu krwi. „Leczenie przepukliny nieuwięzionej można zazwyczaj odłożyć do czasu, gdy pacjent będzie gotowy do planowej operacji, aby naprawić przepuklinę i zmniejszyć ryzyko powikłań” – mówi prof. dr Langenbach na temat tego konkretnego obrazu klinicznego.

Środki zapobiegawcze mające na celu uniknięcie przepuklin pępkowych mają na celu zmniejszenie ciśnienia w jamie brzusznej i wzmocnienie ściany brzucha. 

Zdrowy tryb życia odgrywa ważną rolę w zapobieganiu przepuklinom pępkowym. Obejmuje to zbilansowaną dietę i regularną aktywność fizyczną w celu utrzymania prawidłowej masy ciała i zmniejszenia ciśnienia w jamie brzusznej. „Nadwaga i otyłość mogą zwiększać ciśnienie w jamie brzusznej i podnosić ryzyko wystąpienia przepuklin pępkowych. Bardzo zalecane są specjalne ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha, mające na celu wzmocnienie ściany brzucha i wsparcie słabych punktów. Szczególnie u mężczyzn brzuch w kształcie jabłka, zwany też brzuszkiem piwnym, bardzo sprzyja powstawaniu przepuklin pępkowych, ponieważ w tym przypadku ciśnienie w jamie brzusznej jest szczególnie duże” – zaleca prof. dr Langenbach. W przypadku podwyższonego ryzyka warto porozmawiać z lekarzem o dodatkowych środkach zapobiegawczych i badaniach przesiewowych, aby wcześnie wykryć i leczyć potencjalne problemy. 

---

Wzmocnione mięśnie brzucha mogą pomóc w zapobieganiu powstawaniu przepuklin pępkowych lub zmniejszyć ryzyko ponownego wystąpienia przepukliny po operacji. Oto kilka zalecanych ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha:

Deska: ćwiczenie to ma na celu wzmocnienie wszystkich mięśni tułowia, w tym mięśni brzucha. Stabilizując się w pozycji do pompek na przedramionach i utrzymując ciało w linii prostej, aktywuje się i wzmacnia mięśnie brzucha.

Brzuszki: Brzuszki to ukierunkowane ćwiczenia mięśni brzucha, które angażują mięśnie proste brzucha. Leżąc na plecach, zginając kolana i lekko unosząc ramiona nad podłogę, aktywuje się i wzmacnia mięśnie brzucha.

Podnoszenie nóg: To ćwiczenie skupia się na dolnych mięśniach brzucha. Leżąc na plecach i podnosząc nogi, aktywuje się i wzmacnia dolne mięśnie brzucha.

Skręty rosyjskie: To ćwiczenie angażuje boczne i skośne mięśnie brzucha. Siedząc na podłodze, zginając kolana i obracając tułów, wzmacniamy boczne mięśnie brzucha.

Ważne jest, aby ćwiczenia te wykonywać regularnie i prawidłowo, aby skutecznie wzmocnić mięśnie brzucha i zmniejszyć ryzyko wystąpienia przepukliny pępkowej. Osoby z podwyższonym ryzykiem wystąpienia przepukliny pępkowej powinny jednak przed rozpoczęciem programu treningowego skonsultować się z lekarzem, aby upewnić się, że ćwiczenia są dla nich odpowiednie.

---

Życzenie na przyszłość

„Robotyka to w gruncie rzeczy nic innego jak operacja minimalnie inwazyjna, podczas której robot sterowany przez chirurga prowadzi narzędzia. Ogromną zaletą jest to, że narzędzia, nawet przy wielu stopniach swobody ruchu, są o niebo lepsze. Dzięki nim można dotrzeć do miejsc, do których ręcznie nie ma się dostępu. W najbliższych latach całość z pewnością będzie dalej rozwijana, a sztuczna inteligencja (AI) odegra tu również większą rolę, na przykład w celu lepszej oceny obszarów ryzyka podczas operacji za pomocą zainstalowanego oprogramowania z zapisanymi tomografiami komputerowymi lub rezonansami magnetycznymi. Teoretycznie można sobie również wyobrazić, że chirurg może siedzieć zupełnie gdzie indziej niż robot i sterować nim na odległość” – prognozuje prof. dr Langenbach, dodając krytycznie: „Dalszy rozwój w dziedzinie badań i technologii jest zawsze konieczny, ale cała otoczka również powinna ulec poprawie, jeśli chodzi o politykę, która po prostu powinna wykazać większe zaangażowanie. Kliniki mają tendencję do coraz większego osłabienia finansowego i znajdują się pod ogromną presją. Należy zmniejszyć nacisk na kwestie finansowe i ponownie skupić się na dobru pacjenta. Potrzeba tu większej jasności, a sprawy finansowe nie powinny być załatwiane przez polityków za plecami lekarzy. Na przykład operacje z użyciem systemu da Vinci nie są dodatkowo finansowane, mimo że dla wielu pacjentów jest to lepsza opcja” – życzy sobie prof. dr Langenbach, i tym samym kończymy naszą rozmowę.

Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Langenbach, za te szczere słowa i interesujący wgląd w różnorodną chirurgię przepuklin!