Operacja pomostowania tętnic wieńcowych: zabieg ratujący życie w przypadku zwężenia tętnic wieńcowych

Operacja pomostowania tętnic w chorobie wieńcowej serca: wskazania, przebieg i rokowanie

Gdy leki lub stenty nie wystarczają już do zapewnienia odpowiedniego ukrwienia serca, operacja pomostowania jest często ostatnią i najskuteczniejszą opcją. Każdego roku w Niemczech wykonuje się tysiące takich zabiegów, aby uchronić ludzi przed śmiertelnym zawałem serca i zachować wydolność serca.

Wskazania: kiedy konieczna jest operacja pomostowania aortalno-wieńcowego?

Główną przyczyną operacji pomostowania jest choroba wieńcowa serca (CHD). W jej przebiegu na ściankach naczyń odkładają się tłuszcze i wapń. Ta miażdżyca prowadzi do tzw. zwężeń wieńcowych (stenoz). Gdy te zwapniałe miejsca znacznie utrudniają przepływ krwi, mięsień sercowy otrzymuje zbyt mało tlenu.

Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej wskazaniem do operacji jest zazwyczaj:

• Ciężkim zwężeniu głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej (zwężenie głównego pnia).
• „Chorobie trójnaczyniowej” (gdy dotyczy to wszystkich trzech głównych gałęzi tętnic wieńcowych).
• Pacjentach z cukrzycą, u których stenty często dają gorsze wyniki długoterminowe niż operacja.
• ostrym zawale serca, gdy rozszerzenie za pomocą cewnika sercowego nie jest technicznie możliwe.

Celem jest zawsze rewaskularyzacja, czyli przywrócenie przepływu krwi. Dzięki operacji dotknięty obszar znów jest odpowiednio zaopatrywany w krew bogatą w tlen.

Zasada działania: jak działa obwodnica?

Zasada operacji pomostowania: pomostowanie tętnicze (czerwone) i żylne (niebieskie) zwężeń.

Zasada operacji jest prosta pod względem mechanicznym, ale bardzo złożona pod względem chirurgicznym: zwężone miejsce w tętnicy nie jest usuwane, lecz omijane. Wykonuje się tzw. pomost. W tym celu chirurg potrzebuje zastępczego naczynia (przeszczepu), które pobiera się z innego miejsca w ciele. Naczynie to jest przyszywane jako „most naczyniowy” za zwężeniem do tętnicy wieńcowej. W ten sposób krew może ominąć blokadę i znów płynąć bez przeszkód.

Wybór naczyń do pomostowania: tętnica czy żyła?

Do wykonania pomostów stosuje się wyłącznie materiał pochodzący z organizmu pacjenta. Wybór naczynia ma duży wpływ na długoterminową trwałość (rokowanie).

1. Pomosty tętnicze (złoty standard) Najczęściej stosuje się tętnicę piersiową (arteria mammaria), która biegnie po wewnętrznej stronie ściany klatki piersiowej.

• Zaleta: pomosty tętnicze są odporne na wysokie ciśnienie w układzie tętniczym i pozostają drożne przez bardzo długi czas. Pacjenci poniżej 70. roku życia odnoszą szczególne korzyści z zastosowania obu tętnic piersiowych (BIMA).
• Całkowita rewaskularyzacja tętnicza: w tym przypadku chirurg całkowicie rezygnuje z żył i wykorzystuje wyłącznie tętnice, co może dodatkowo poprawić oczekiwaną długość życia.

2. Pomost żylny Często dodatkowo pobiera się żyłę z nogi (żyła odpiszczelowa). Nadaje się ona dobrze do pomostowania dłuższych odcinków do aorty jako pomost żylny. Jednak żyły mają tendencję do ponownego zamykania się z upływem lat, ponieważ anatomicznie są przystosowane do niższego ciśnienia krwi.

Przebieg i techniki operacyjne w szczegółach

Klasyczna operacja pomostowania trwa zazwyczaj od trzech do czterech godzin. We współczesnej kardiochirurgii istnieją dwie uznane metody leczenia, które dobiera się indywidualnie w zależności od pacjenta:

1. Konwencjonalna operacja pomostowania tętnic wieńcowych (z użyciem maszyny sercowo-płucnej) Jest to najczęściej stosowana na świecie standardowa procedura. Na czas zszywania naczyń pomostowych serce jest zatrzymywane (zastój kardioplegiczny).

• Zastosowanie maszyny sercowo-płucnej: w tym czasie maszyna przejmuje funkcje serca i płuc, wzbogaca krew w tlen i pompuje ją do organizmu.
• Zaleta: umożliwia to chirurgowi pracę z najwyższą precyzją na spokojnym, pozbawionym krwi sercu, na drobnych naczyniach krwionośnych, często mających zaledwie 1–2 mm.

2. Pomostowanie tętnic wieńcowych bez użycia pompy (OPCAB) W tej metodzie operacja wykonywana jest na bijącym sercu, czyli bez użycia maszyny sercowo-płucnej. Specjalny stabilizator („Oktopus”) unieruchamia tylko niewielki obszar ściany serca, na którym właśnie wykonywane są szwy.

• Zaleta: ta metoda jest łagodniejsza dla mózgu i nerek oraz zmniejsza ryzyko udaru mózgu.
• Wada: jest ona bardziej wymagająca technicznie i nie nadaje się do wszystkich chorób serca.

Ryzyko i powikłania

Chociaż operacja pomostowania tętnic wieńcowych jest obecnie zabiegiem rutynowym, pozostaje poważną operacją kardiologiczną. Ryzyko zależy w dużym stopniu od wieku, zmniejszonej wydajności serca oraz chorób współistniejących, takich jak cukrzyca lub niewydolność nerek. Możliwe powikłania to:

• Zakażenia rany na klatce piersiowej (mostku) lub na nodze (miejscu pobrania).
• Krwawienia w klatce piersiowej.
• Zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków).
• Zdarzenia neurologiczne (udar mózgu), często wywołane przez złogi wapnia z aorty.

Jednakże: nieleczona choroba wieńcowa serca jest nadal najczęstszą przyczyną zgonów w krajach uprzemysłowionych. Ryzyko operacyjne w wyspecjalizowanych ośrodkach (np. Niemieckim Centrum Kardiologicznym) jest obecnie bardzo niskie i zazwyczaj znacznie mniejsze niż ryzyko ponownego zawału bez operacji.

Rokowanie i oczekiwana długość życia

Rokowanie po udanej operacji pomostowania jest dobre. Typowe objawy, takie jak dławica piersiowa (ból w klatce piersiowej), u większości pacjentów ustępują natychmiast. Powraca wydolność fizyczna. Badania pokazują, że operacje pomostowania, zwłaszcza w przypadku złożonych schorzeń, przedłużają przeżycie w porównaniu ze stentami. Celem jest poprawa ukrwienia za zwężeniem i ochrona mięśnia sercowego.

Ważne dla oczekiwanej długości życia: operacja przywraca krążenie, ale nie leczy podstawowej choroby, jaką jest miażdżyca. Zdrowy tryb życia (rzucenie palenia, aktywność fizyczna, zdrowa dieta) ma kluczowe znaczenie dla tego, aby nowe pomosty nie uległy ponownemu zablokowaniu.

Często zadawane pytania dotyczące operacji pomostowania (FAQ)

Jak długo trwa rehabilitacja po operacji pomostowania?

Pobyt w szpitalu trwa zazwyczaj od 10 do 14 dni. Po nim prawie zawsze następuje trzytygodniowa dalsza terapia (rehabilitacja). Zanim klatka piersiowa całkowicie się zagoi i będzie można wrócić do pełnego obciążenia, mija około 2 do 3 miesięcy.

Co jest lepsze: stent czy pomost?

To zależy od wyników badań. W przypadku pojedynczych zwężeń często wystarcza stent (podpora naczyniowa). Jeśli jednak dotyczy to wielu naczyń krwionośnych, zwężona jest główna tętnica wieńcowa lub występuje cukrzyca, zgodnie z wynikami badań naukowych operacja pomostowania tętnic wieńcowych jest bezpieczniejszym i trwalszym rozwiązaniem.

Czym jest minimalnie inwazyjna operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (MIDCAB)?

W metodzie MIDCAB dostęp nie odbywa się poprzez rozcięcie mostka, ale poprzez niewielkie nacięcie między żebrami. Jest to jednak zazwyczaj możliwe tylko wtedy, gdy dotyczy to wyłącznie tętnicy przedniej ściany i wymagany jest tylko jeden pomost.

Gdzie mogę znaleźć specjalistów?

Duże centra kardiologiczne i kliniki uniwersyteckie mają największe doświadczenie w chirurgii pomostowej. W Leading Medicine Guide znajdziesz wybranych ekspertów w leczeniu choroby wieńcowej serca.