Chirurdzy naczyniowi – lekarze specjaliści i informacje dotyczące chirurgii naczyniowej

Chirurgia naczyniowa to dziedzina chirurgii zajmująca się zabiegami na układzie naczyniowym człowieka. W jej centrum uwagi znajdują się przede wszystkim zwężenia naczyń (stenozy) oraz rozszerzenia naczyń (tętniaki). Zabiegi operacyjne, które mogą być wykonywane głównie metodą interwencyjną wewnątrznaczyniową (za pomocą cewników), ale także metodą otwartą (poprzez odsłonięcie obszaru operacyjnego), są często konieczne między innymi w przypadku aorty brzusznej, tętnic szyjnych i tętnic kończyn dolnych.

Dziedziny ściśle powiązane z chirurgią naczyniową to flebologia i kardiochirurgia.

Operacja naczyniowa w przypadku ogólnych niedrożności

Standardową metodą w przypadku zwężeń naczyń (stenoz) jest rozszerzenie zwężenia za pomocą cewnika i balonu (dilatacja cewnikiem balonowym, przezskórna angioplastyka transluminalna = PTA). Aby utrzymać naczynie krwionośne otwarte w dłuższej perspektywie, można dodatkowo wszczepić stent. Ponieważ zabiegi podczas operacji naczyniowej zawsze wiążą się ze zwiększonym ryzykiem oderwania się skrzepów, chirurg ma możliwość profilaktycznego wszczepienia małej osłonki w kierunku przepływu krwi w naczyniu.

Stent pomaga utrzymać drożność zamkniętych lub zwężonych naczyń krwionośnych @ peterschreiber.media /AdobeStock

Inną metodą chirurgii naczyniowej jest embolektomia. Polega ona na otwarciu dotkniętych chorobą tętnic w okolicy pachwiny lub zgięcia łokcia. Za pomocą cewnika balonowego skrzep jest następnie wyciągane przez otwartą tętnicę. Metodą podobną do embolektomii jest trombendarteriektomia. Po nacięciu skóry tętnica jest odsłonięta, zaciśnięta i otwarta. Osady (blaszki) przylegające do wewnętrznej ścianki naczynia są zeskrobywane. Usuwane są również skrzepy, które są nadal mocno związane ze ścianą naczynia. Następnie tętnicę można ponownie zamknąć.

W przypadku plastyki naczyniowej tętnica po zeskrobaniu jest naprawiana na większym obszarze. Dodatkową ściankę naczynia można wykonać z paska żyły własnej lub z tworzywa sztucznego.

Jeśli żadna z wymienionych operacji nie jest już możliwa do wykonania, zwężone lub zamknięte naczynie jest pomijane (= bypass). Do wykonania „obwodnicy” w większości przypadków wykorzystuje się żyłę własną pacjenta pobraną z nogi. Materiał pochodzący z własnego organizmu nie jest odrzucany i wywołuje mniej stanów zapalnych podczas procesu gojenia. Jeśli operacja pomostowania zakończyła się sukcesem, zapobiega się krzepnięciu krwi poprzez podawanie leków rozrzedzających krew, takich jak aspiryna lub Marcumar®.

Operacja naczyniowa w przypadku niedrożności w okolicy aorty

Zatory w odcinku aorty w pobliżu serca wynikają w większości przypadków również z miażdżycy. Dlatego też występują one szczególnie często w starszym wieku.

W wyniku niedrożności lub zwężenia dochodzi do zmniejszonego ukrwienia w okolicy głowy, a także do zmniejszonego wyrzutu krwi do krążenia ogólnego. Mogą wystąpić objawy niedomocy w obszarze mózgu, a także spadek ciśnienia krwi w organizmie. Operacja naczyniowa w okolicy aorty ma na celu usunięcie zwężenia i zapewnienie niezakłóconego przepływu krwi.

W łagodnych przypadkach miażdżycy w okolicy aorty stosuje się leczenie farmakologiczne. Leki przeciwzakrzepowe i leki na nadciśnienie są w tym przypadku lekami z wyboru.

W ciężkich przypadkach pozostaje jednak zazwyczaj tylko zabieg operacyjny. Ta operacja naczyniowa nazywana jest również angioplastyką z użyciem stentu. Chirurg wykonuje niewielkie nacięcie w okolicy obojczyka, aby dotrzeć cewnikiem do tętnicy obojczykowej. Cewnik jest wprowadzany aż do aorty, a z jego wnętrza do tętnicy wprowadza się nadmuchiwany balonik (tzw. stent). Pozwala to rozszerzyć i udrożnić zwężenie.

Pacjenci z wielonaczyniowymi niedrożnościami lub z długim zwężeniem mogą wymagać operacji na otwartym sercu lub obejścia dotkniętego naczynia za pomocą pomostu podczas operacji naczyniowej.

Operacja naczyniowa w przypadku ostrego zamknięcia tętnicy

W przypadku ostrego niedrożności tętnic obwodowych dochodzi nagle do zmniejszenia przepływu krwi w ramieniu lub nodze, co wiąże się z ryzykiem odumierania danej kończyny. W ponad 85 procentach przypadków dotyczy to nóg.

Ostre zamknięcie tętnicy to sytuacja nagła, bo już po 2 godzinach bez tlenu obumiera tkanka nerwowa w kończynie, a po około 6 godzinach także mięśnie. Główną przyczyną niedrożności tętnicy jest zakrzepica lub oderwany skrzep (= zator).

Obrzęk i uczucie ciepła w dotkniętym miejscu są objawami zakrzepicy @ hriana /AdobeStock

Jako ogólny środek doraźny podaje się heparynę i inne leki przeciwzakrzepowe, aby farmakologicznie usunąć niedrożność. Jeśli to nie zadziała, trzeba zrobić operację naczyniową. W przypadku tej operacji klasycznym zabiegiem jest usunięcie zatoru za pomocą cewnika (= cewnikowa tromboembolektomia według Fogarthy'ego). Metoda ta działa analogicznie do operacji naczyniowej w przypadku zatorów w okolicy aorty.

Operacja naczyniowa w przypadku zwężenia tętnicy szyjnej

Wraz z wiekiem nasila się miażdżyca naczyń, która nie omija również tętnic szyjnych (arteria carotis) jako dróg zaopatrzenia mózgu.

Osady i skrzepy mogą prowadzić do niedostatecznego zaopatrzenia mózgu w krew i tlen. Również małe skrzepy mogą się odrywać i powodować niedrożność tętnic mózgowych, co prowadzi do udaru mózgu. W leczeniu zwężenia tętnicy szyjnej stosuje się operację na otwartym sercu oraz poszerzenie naczynia za pomocą cewnika balonowego (= stent).

Zatory tętnic podudzia

Zatory tętnicze w podudziach wynikają zazwyczaj z miażdżycy. Jeśli dotyczy to tylko jednej tętnicy, pacjent zazwyczaj nie odczuwa żadnych dolegliwości. Dopiero w przypadku ostrego zatoru i zatrzymania dopływu krwi do podudzia pojawiają się silne bóle.

W przypadku niedrożności, których nie można usunąć za pomocą odpowiednich leków, można zastosować zabieg chirurgiczny znany jako angioplastyka (PTA). Polega on na poszerzeniu i oczyszczeniu zwężenia w naczyniu za pomocą cewnika. Cewniki balonowe pomagają utrzymać drożność tętnic w podudziu również w dłuższej perspektywie.

Jeśli tętnica podudzia jest uszkodzona na większym odcinku, należy ją zastąpić własnym przeszczepem. W tym celu pobiera się żyły z zdrowej nogi i wykorzystuje je jako zastępcze naczynia krwionośne. Można również wykonać pomosty, które wyłączają uszkodzoną część tętnicy z krążenia krwi.

Operacja naczyniowa w przypadku tętniaka

Tętniaki to workowate rozszerzenia tętnic, zwłaszcza aorty brzusznej, które pękają w wyniku przeciążenia lub tępego urazu, co w bardzo krótkim czasie może prowadzić do niewydolności krążenia i wykrwawienia. Pęknięte tętniaki stanowią stan nagły i wymagają natychmiastowej operacji naczyniowej.

W leczeniu tętniaków stosuje się zasadniczo dwie metody:

• otwartą operację naczyniową oraz
• wewnątrznaczyniowa likwidacja tętniaka (= endowaskularna likwidacja tętniaka).

W trakcie operacji otwartej tętniak jest stabilizowany za pomocą protezy rurkowej. Najpierw wykonuje się nacięcie brzucha, a następnie odsłania aortę brzuszną. Poszerzony odcinek naczynia można usunąć (resekcja). Odbudowa aorty odbywa się za pomocą rurkowej protezy z tworzywa sztucznego, którą umieszcza się w miejscu usuniętych fragmentów naczynia.

W przypadku operacji wewnątrznaczyniowej protezę wprowadza się do tętnicy za pomocą cewnika. Wykonuje się nakłucie naczynia krwionośnego w okolicy pachwiny i wprowadza się powlekaną siateczkę drucianą (stent) przez tętnicę miedniczną aż do rozszerzonej aorty brzusznej. Stent jest mocowany w taki sposób, że krew może przepływać wyłącznie przez niego. W ten sposób poszerzona aorta brzuszna zostaje wyłączona z krwiobiegu.

Zabieg ten jest zasadniczo możliwy, jeśli nie ma ryzyka, że stent zablokuje naczynia odchodzące od aorty brzusznej. Ta operacja naczyniowa nie jest jednak dostępna dla wszystkich pacjentów, ponieważ jej powodzenie zależy od stopnia zwężenia w samej tętnicy.

Dostęp naczyniowy do hemodializy („oczyszczania krwi”)

Osoby z zaburzeniami czynności nerek lub niewydolnością nerek muszą być wcześnie przygotowane do dializy („oczyszczania krwi”). Obejmuje to również badanie układu naczyniowego, aby w odpowiednim czasie założyć dostęp naczyniowy do hemodializy.

Szczególnie odpowiednim miejscem do założenia przetoki jako dostępu naczyniowego jest okolice nadgarstka. Chirurg łączy tam tętnice i żyły za pomocą zastawki („zwarcia”), umożliwiając w ten sposób stały pobór i powrót krwi podczas dializy.

U niektórych pacjentów ze słabymi naczyniami lub silnymi zwężeniami pomocna jest operacja naczyniowa, podczas której wprowadza się protezę cylindryczną lub cewnik. Alternatywnie, przetoki do dializy można wykonać również w okolicy zgięcia łokcia lub na nogach.

Operacja naczyniowa w przypadku zespołu pozakrzepowego

W wyniku zakrzepicy żył głębokich nóg, która została wyleczona farmakologicznie, często dochodzi do utrudnień w odpływie krwi lub zaburzeń pracy zastawek żylnych w tym obszarze. Powoduje to opóźnienie odpływu krwi do serca, co prowadzi do nadciśnienia w układzie żylnym nóg. Zwiększona objętość krwi w nogach może sprzyjać gromadzeniu się wody w tkankach (= powstawanie obrzęków).

W leczeniu zespołu pozakrzepowego stosuje się metody mechaniczne, farmakologiczne i chirurgiczne.

W leczeniu mechanicznym sprawdziły się pończochy uciskowe, które wywierają lekki nacisk na żyły, zmniejszając w ten sposób obrzęki i wspomagając odpływ krwi. W leczeniu farmakologicznym, jako uzupełnienie tzw. terapii kompresyjnej, stosuje się środki poprawiające krążenie oraz leki przeciwzakrzepowe. Odpowiednio dobrane leczenie bólu może dodatkowo poprawić jakość życia.

Należy pamiętać, że środki antykoncepcyjne, takie jak „pigułka”, mogą zawsze zwiększać ryzyko zakrzepicy po zakrzepicy żył głębokich nóg. W chirurgii naczyniowej chodzi o poprawę krążenia krwi.

Usuwane są żylaki i obwodnice, które prowadzą do krążenia wahadłowego lub zastoju krwi. Odbudowa żył lub zastawek żylnych jest zasadniczo możliwa dzięki operacji naczyniowej, jednak zabieg ten jest oferowany tylko w nielicznych wyspecjalizowanych ośrodkach. Ryzyko ponownej zakrzepicy po operacji naczyniowej jest po prostu znacznie wyższe niż korzyści, jakie ta operacja przyniosłaby pacjentowi.

Operacja naczyniowa w przypadku żylaków

Choroby żył zaczynają się zazwyczaj niepozornie i są prawie niezauważalne. Mogą jednak dość szybko przerodzić się w poważniejsze problemy. Dlatego bardzo ważne jest wczesne wykrycie żylaków.

W przypadku wczesnego wykrycia możliwości leczenia są jeszcze bardziej zróżnicowane, a zabieg chirurgii naczyniowej mniej inwazyjny. W ten sposób wybrzuszenia żył (żylaki) lub zakrzepice często można wykryć już za pomocą ultrasonografii.

Początkowe niewielkie zmiany mogą bardzo szybko doprowadzić do nasilenia dolegliwości związanych z żylakami. Mogą pojawić się obrzęki i przebarwienia skóry, a w skrajnych przypadkach dojść do owrzodzenia kończyn dolnych. Wczesna operacja naczyniowa chroni zdrowe żyły i ogranicza obszar operacji do niewielkiego obszaru. Obecnie nawet większe żylaki można leczyć poprzez najmniejsze nacięcia.

Preferowaną metodą operacyjną jest operacja naczyniowa według Babcocka. Polega ona na oddzieleniu żył głównych w pachwinie lub w dołku podkolanowym od żył głębokich i wyciągnięciu ich za pomocą specjalnej sondy (sondy Babcocka). Odgałęzienia boczne muszą być wyciągnięte przez wiele małych nakłuć, co z kosmetycznego punktu widzenia nie jest optymalne.

Metodą lepszą również pod względem kosmetycznym jest operacja naczyniowa z użyciem kriosondy. Sondę tę wprowadza się do żyły głównej, a następnie uwalnia się podtlenek azotu. Żyła zamarza na sondzie i można ją wraz z nią wyciągnąć z podskórnej tkanki tłuszczowej. Ta operacja naczyniowa wymaga jedynie niewielkiego nacięcia w pachwinie, a nawet większe odgałęzienia boczne są jednocześnie wyciągane za pomocą kriosondy.

Nowsze metody leczenia żyły głównej wykorzystują

• lasera,
• fal radiowych,
• aplikacji prądu lub
• substancji chemicznych

i powodują obumarcie naczynia. Obumarła żyła pozostaje w organizmie.

Każda metoda ma swoje zalety i wady. W jakim stopniu ten rodzaj operacji naczyniowej przewyższa starsze metody, należy teraz zbadać w ramach badań klinicznych.

Naprawa urazów naczyniowych

Urazy naczyń odgrywają niewielką rolę w chirurgii naczyniowej. Problematyczne są zwłaszcza ukryte urazy naczyń z krwotokami, które mogą wystąpić w wyniku urazów i wypadków. W okolicy nóg nierozpoznany uraz naczynia może prowadzić nawet do amputacji.

Operacja naczyniowa w przypadku urazów naczyń ma na celu naprawę uszkodzenia. W przypadku mniejszych uszkodzeń po odsłonięciu odpowiednich tętnic lub żył można wykonać zszycie. W przypadku większych uszkodzeń może być konieczne zastąpienie zniszczonego naczynia przeszczepem żyły pochodzącej z własnego organizmu.

Operacja naczyniowa w przypadku infekcji naczyniowych

Infekcje naczyniowe mają szczególne znaczenie w chirurgii naczyniowej. Nierzadko kończą się one amputacją lub śmiercią pacjenta. Bardzo często operacji naczyniowej poprzedzała właściwa infekcja. Zarazki wywołujące infekcję to zazwyczaj zarazki szpitalne (= infekcje nosokomialne).

Szczególnie narażeni na infekcje są pacjenci, którzy otrzymali protezę w okolicy naczyń (np. protezę rurkową, balon).

Oprócz ogólnoustrojowego leczenia antybiotykami, w zależności od stopnia ciężkości, coraz większego znaczenia nabiera ponowna operacja naczyniowa. Z jednej strony „zainfekowaną” protezę można usunąć i zastąpić innym materiałem. Jest to uznana standardowa procedura w przypadku zakażeń po zabiegu chirurgii naczyniowej. Jednak rokowania dla tych pacjentów nie są tak dobre, jak mogłyby być.

Z drugiej strony można użyć materiału pochodzącego z własnego organizmu pacjenta, aby naprawić uszkodzony obszar. Najczęściej wykorzystuje się fragmenty żył nóg. Reakcje zapalne są co prawda nieco zmniejszone dzięki materiałowi pochodzącemu z organizmu pacjenta, jednak przygotowanie do operacji i późniejsza procedura pobrania materiału wiążą się z większym obciążeniem dla pacjenta.