Chirurgia aorty – chirurgia naczyniowa w przypadku schorzeń aorty w pobliżu serca

Czym jest chirurgia aorty?

Chirurgia aorty obejmuje wszystkie zabiegi chirurgiczne wykonywane na aorcie. Aorta wychodzi z serca, biegnie wzdłuż kręgosłupa przez klatkę piersiową i jamę brzuszną w dół. Na wysokości pępka dzieli się na dwie tętnice miedniczne. Aorta zaopatruje cały organizm w krew bogatą w tlen i odgrywa kluczową rolę w układzie sercowo-naczyniowym.

Choroby aorty to zwężenia lub niedrożności (choroba niedrożności tętnic, pAVK) lub wybrzuszenia (tętniaki).

W przypadku zwężeń lub niedrożności dochodzi do zaburzeń krążenia w narządach i tkankach.

Może to prowadzić do następujących objawów:

• Ból podczas chodzenia (choroba okienkowa)
• Nocne bóle spoczynkowe
• Rany na stopach i podudziach, które się nie goją

Jednak również sytuacja odwrotna, a mianowicie wybrzuszenie ściany naczynia (tętniak aorty), stanowi patologiczne zmianę naczyniową. Zagrożenie nie polega tu jednak na zaburzeniu krążenia, ale na pęknięciu wybrzuszenia, co zazwyczaj prowadzi do śmierci z powodu krwotoku.

Celem chirurgii aorty jest:

• wykonanie pomostu tętniczego i obejście lub przekierowanie krwi w przypadku niedrożności
• Usunięcie tętniaków poprzez zastąpienie chorego odcinka naczynia protezą

Przyczyny chorób aorty

Główną przyczyną chorób tętnic, a co za tym idzie również aorty, jest miażdżyca. W języku potocznym nazywa się ją często zwapnieniem naczyń.

Powstaje ona w wyniku czynników ryzyka, takich jak:

• Podwyższone ciśnienie krwi
• Wysoki poziom lipidów we krwi
• Wysoki poziom cholesterolu
• Palenie
• Cukrzyca

W wyniku zwapnienia ścianki naczynia staje się ona słaba i mniej elastyczna. W związku z tym ścianka nie jest już tak elastyczna i może ulec wybrzuszeniu.

Z drugiej strony zwapnienia mogą również rozprzestrzeniać się do wewnątrz i zwężać lub zamykać naczynie.

Oprócz miażdżycy istnieją również inne choroby aorty, takie jak:

• Wrodzona słabość tkanki łącznej
• stany zapalne
• Choroby autoimmunologiczne

Zabiegi chirurgiczne na aorcie

Podobnie jak w przypadku wszystkich innych naczyń, lekarze rozróżniają zabiegi otwarte i wewnątrznaczyniowe (wykonywane od wewnątrz):

• W przypadku zabiegów otwartych lekarze odsłaniają naczynie poprzez nacięcie skóry.
• W przypadku zabiegów wewnątrznaczyniowych odbywa się to od wewnątrz za pomocą cewników, specjalnych stentów, balonów lub protez stentowych.

Możliwe są następujące zabiegi:

• Bypasy w przypadku niedrożności (otwarte)
• Rozszerzenie za pomocą cewników balonowych (endowaskularne)
• Wymiana w przypadku tętniaków (otwarta)
• Stentowanie od wewnątrz (stentoproteza)

Zastosowanie pomostów w aorcie

W przypadku niedrożności aorty często konieczne jest zastosowanie obwodów obejściowych (bypassów).

Są to sztuczne naczynia krwionośne, które lekarze przyszywają do zdrowych naczyń krwionośnych powyżej i poniżej zatorów. Następnie krew przepływa przez pomost. Zapewnia to lepsze ukrwienie tkanek położonych poniżej.

Proteza typu Y znajduje się w pomostowaniu aorty brzusznej. Lekarze odwracają protezę z tworzywa sztucznego w kształcie litery Y, przyszywają ją u góry do aorty brzusznej, a u dołu do tętnic miednicznych.

W ten sposób lekarze omijają zwężenia tętnicy głównej i kierują krew obok nich. Ważne jest, aby powyżej zamknięcia aorty brzusznej nie występowały zwężenia. Równie ważne jest, aby poniżej znajdowały się niezakłócone naczynia w miednicy i na nodze. W przeciwnym razie istnieje duże ryzyko, że pomost się zamknie.

Aby zszyć protezę z aortą, lekarze muszą otworzyć brzuch za pomocą dużego nacięcia. Zazwyczaj przebiega ono wzdłuż linii środkowej.

Operacja pomostowania serca zapewnia wystarczające ukrwienie mięśnia sercowego @ VectorMine /AdobeStock

Rozszerzenie aorty za pomocą cewników balonowych

Pod kontrolą promieniowania rentgenowskiego lekarze wykonują rozszerzenie za pomocą cewników balonowych, przy czym również w tym przypadku dostęp odbywa się przez tętnice pachwinowe.

Podczas rozszerzania zwężeń lekarze czasami wszczepiają stent, aby utrzymać naczynie w stanie rozwarcia przez dłuższy czas. Często nie jest nawet konieczne wykonywanie nacięcia. Lekarze nakłuwają naczynie pachwinowe przez skórę.

Dlatego ważne jest, aby po zabiegu lekarze uciskali pachwinę przez około 10–15 minut. Pacjent musi zachować leżenie w łóżku przez kilka godzin (często 24 godziny). W przeciwnym razie istnieje ryzyko krwawienia lub krwotoku.

Za pomocą cewników balonowych z powłoką można rozszerzyć tętnice @ Matthieu /AdobeStock

Otwarta operacja tętniaka

W przypadku tętniaków lekarze muszą wyciąć całe wybrzuszenie naczynia i zastąpić je protezą. Nazywa się to również otwartym leczeniem tętniaka aorty, ponieważ konieczne jest nacięcie brzucha.

Główna różnica między operacją tętniaka a operacją zwężeń i niedrożności polega na tym, że:

Podczas operacji tętniaka lekarze całkowicie zastępują tętniak protezą. Ma to zapobiec pęknięciu wybrzuszonej tętnicy brzusznej.

Jeśli tętnice miednicze nie są objęte wybrzuszeniem, stosuje się protezę rurkową. Jest to (jak sama nazwa wskazuje) proteza w kształcie rurki.

Jeśli jednak tętnice miednicze również są dotknięte, lekarze zazwyczaj muszą wszczepić protezę typu Y.

Stent aortalny

Otwarte leczenie tętniaka to tradycyjna metoda, która istnieje już od dawna. Endowaskularne leczenie tętniaka aorty jest stosowane od końca ubiegłego tysiąclecia.

W przeciwieństwie do operacji otwartej, w przypadku stentu aortalnego lekarze nie muszą otwierać brzucha dużym nacięciem. Wystarczy odsłonić tętnice pachwinowe i wprowadzić przez nie protezę stentową aż do miejsca rozszerzenia.

Ponieważ protezę wprowadza się od wewnątrz przez światło naczynia, zabieg ten nazywa się endowaskularnym (endo = wewnątrz i waskularny = naczyniowy). Prawidłowe położenie protezy można sprawdzić za pomocą promieniowania rentgenowskiego.

W przypadku tętniaka aorty brzusznej lekarze wprowadzają stent aortalny (procedura wewnątrznaczyniowa) aż do miejsca rozszerzenia ściany @ peterschreiber.media /AdobeStock

Zalety leczenia wewnątrznaczyniowego

Zabieg wewnątrznaczyniowy z użyciem stentu aortalnego jest znacznie mniej obciążający dla pacjenta niż operacja „otwarta”. 

Czasami jednak istnieją ważne powody, dla których konieczne jest zastosowanie zabiegu „otwartego”:

• Stent aortalny musi być umieszczony wewnątrz naczynia. W tym celu lekarz potrzebuje kilku centymetrów zdrowych odcinków naczynia powyżej i poniżej wybrzuszenia. Nie zawsze tak jest, dlatego konieczne jest zastosowanie specjalnych protez wykonanych na miarę. 
• Protezy te nie mogą zamykać ważnych odgałęzień aorty (tętnic zaopatrujących jelita i nerki). W takich przypadkach konieczne są dodatkowe odgałęzienia w protezie.
• Czasami może być konieczne otwarcie aorty brzusznej w celu chirurgicznego (ręcznego) wszycia protezy.
• Proteza może się przesunąć wiele lat po operacji. Możliwe jest również wystąpienie nieszczelności. Z tego powodu lekarze muszą regularnie kontrolować położenie protezy w organizmie. Kontrola często odbywa się za pomocą tomografii komputerowej. Badanie to zawsze wiąże się z ekspozycją na promieniowanie.
• Początkowo kontrole odbywają się co 3–6 miesięcy, a następnie w odstępach rocznych. Jest to ważne, ponieważ po wielu latach proteza może się przesunąć. Tętniak nie jest już szczelny. Jeśli dojdzie do pęknięcia (ruptury), grozi śmierć z powodu krwotoku.

Kiedy wskazana jest operacja tętniaka aorty?

Zasadniczo obowiązuje zasada, że im większe jest wybrzuszenie, tym większe jest ryzyko pęknięcia ściany naczynia. 

Przy średnicy powyżej 5,5 cm ryzyko pęknięcia jest większe niż ryzyko operacji. Dlatego przy takiej średnicy operacja jest wskazana.

To, czy operacja będzie miała charakter otwarty czy wewnątrznaczyniowy, zależy od:

• lokalizacji i rozmiarze tętniaka
• stanu pacjenta i jego oczekiwań dotyczących leczenia
• szacowanej długości życia

W przypadku młodszych pacjentów lekarze częściej zalecają leczenie metodą otwartą, ponieważ po zabiegu zazwyczaj nie są już konieczne kontrole rentgenowskie.

Czas trwania pobytu w szpitalu

Po operacji otwartej aorty pobyt w szpitalu trwa zazwyczaj 1–2 tygodnie, ponieważ rana brzuszna wymaga regularnej kontroli i opieki.

W razie potrzeby, w przypadku grożącego zapalenia, konieczne może być podanie antybiotyku w postaci wlewu. Ponadto konieczne jest powolne wprowadzanie pokarmów, aby delikatnie przywrócić pracę jelit. U starszych pacjentów po pobycie w szpitalu następuje rehabilitacja.

W przypadku stentu aortalnego nie jest konieczne specjalne wprowadzanie diety. Również zaburzenia gojenia się rany są niezwykle rzadkie. Dlatego wypis ze szpitala następuje często już po 2–3 dniach. Szybki wypis ze szpitala jest decydującą zaletą.

Podsumowanie dotyczące chirurgii aorty

Podsumowując, można stwierdzić, że leczenie otwarte i wewnątrznaczyniowe schorzeń aorty nie są konkurencyjnymi, lecz uzupełniającymi się metodami terapeutycznymi.

Lekarze powinni w szczególności uwzględniać życzenie pacjenta dotyczące wyboru metody leczenia. W tym celu pacjenci muszą jednak otrzymać dokładne informacje na temat zalet i wad, ryzyka oraz dalszego postępowania.

Leczenie wewnątrznaczyniowe jest często mniej inwazyjne, ale nie jest możliwe u każdego pacjenta. Ponadto po zabiegu zazwyczaj konieczne są regularne kontrole z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego.

Metody otwarte są znane od dawna i można je zastosować u prawie każdego pacjenta. Są one jednak bardziej obciążające dla organizmu i wiążą się z dłuższym pobytem w szpitalu.

Często zadawane pytania dotyczące chirurgii aorty

Kiedy konieczna jest operacja aorty?
Operacja aorty jest konieczna w przypadku wystąpienia schorzeń takich jak tętniak, rozwarstwienie aorty lub poszerzenie ściany aorty. Gdy rozmiar lub średnica tętniaka wynosi około 5,5 cm, ryzyko pęknięcia znacznie wzrasta. W zależności od lokalizacji tętniaka – czy to w części wstępującej (aorta ascendens), w łuku aorty, czy w części zstępującej (aorta descendens) – zespół lekarzy decyduje, która metoda operacyjna jest najbardziej odpowiednia.

Co dzieje się w przypadku rozwarstwienia aorty?
W przypadku rozwarstwienia aorty dochodzi do pęknięcia wewnętrznej warstwy ściany aorty, w wyniku czego krew przedostaje się między warstwy naczynia. Ta ostra sytuacja może zagrażać życiu, zwłaszcza gdy dotyczy aorty i łuku aorty lub naczyń w pobliżu serca. Pacjenci z rozwarstwieniem często odczuwają nagły, silny ból w klatce piersiowej lub plecach. Konieczne jest natychmiastowe leczenie w specjalistycznej klinice chirurgii serca i naczyń, aby zapobiec powikłaniom, takim jak pęknięcie aorty.

Jak przebiega operacja tętniaka lub rozwarstwienia aorty?
Zabieg operacyjny na aorcie zależy od lokalizacji i rozległości zmiany. W przypadku operacji otwartej uszkodzona część aorty jest usuwana i zastępowana protezą naczyniową. Jeśli chodzi o część wstępującą lub korzeń aorty, wymiana aorty wstępującej często odbywa się przy pomocy płucoserca. Natomiast w technice wewnątrznaczyniowej protezę wprowadza się od wewnątrz za pomocą cewnika, bez całkowitego otwierania aorty.

Jaka jest różnica między operacją otwartą a technikami wewnątrznaczyniowymi?
Operacje otwarte są wykonywane pod bezpośrednim wzrokiem i umożliwiają precyzyjne wszczepienie protezy naczyniowej. Natomiast techniki wewnątrznaczyniowe wykorzystują cewniki do umieszczenia protezy stentowej od wewnątrz. Metoda ta jest mniej obciążająca, ale nie jest możliwa u każdego pacjenta. To, czy operacja zostanie przeprowadzona metodą otwartą, czy wewnątrznaczyniową, zależy od rozległości zmiany, stanu ściany aorty oraz doświadczenia ośrodka kardiologicznego.

Jakie powikłania i ryzyko wiążą się z operacją aorty?
Możliwe powikłania to krwawienia pooperacyjne, infekcje, nieszczelność zastawki aortalnej lub ponowne pęknięcie ściany naczynia. Pęknięcie aorty może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia. W rzadkich przypadkach po operacji może wystąpić chrypka, ponieważ nerw strun głosowych przebiega w pobliżu łuku aorty. Mogą również wystąpić duszności lub problemy z krążeniem, szczególnie w przypadku zabiegów na lewej komorze serca lub korzeniu aorty.

W jaki sposób zastawka aortalna jest uwzględniana podczas operacji?
W przypadku nieszczelności zastawki aortalnej lub rozszerzenia korzenia aorty, w ramach operacji aorty można jednocześnie wszczepić protezę zastawkową. Ta połączona procedura służy stabilizacji układu sercowo-naczyniowego i trwałemu przywróceniu normalnej funkcji serca.

Co dzieje się po operacji aorty?
Po zabiegu pacjent pozostaje pod intensywną obserwacją w centrum kardiologicznym lub klinice chirurgii naczyniowej. Następnie, w celu uniknięcia powikłań, regularnie kontroluje się ukrwienie aorty za pomocą tomografii komputerowej. Pacjenci otrzymują dalsze leczenie i są instruowani w zakresie kontroli czynników ryzyka – w szczególności ciśnienia krwi, poziomu lipidów we krwi i palenia tytoniu. Na pierwszym planie znajduje się ochrona mózgu i zaopatrzenie narządów.

Jakie są długoterminowe wyniki po operacji aorty?
Długoterminowe wyniki są bardzo dobre, zwłaszcza gdy operacja jest wykonywana w specjalistycznej klinice chirurgii serca, klatki piersiowej i naczyniowej. Nowoczesne protezy naczyniowe charakteryzują się wysoką trwałością, a śmiertelność po udanej operacji jest niska. Konieczna jest jednak dożywotnia opieka kontrolna w celu regularnego sprawdzania stabilności protezy i funkcji aorty.