Chirurgie aortique – Chirurgie vasculaire pour les affections de l'aorte situées à proximité du cœur

Qu'est-ce que la chirurgie aortique ?

La chirurgie aortique regroupe l'ensemble des interventions chirurgicales pratiquées sur l'aorte. L'aorte part du cœur et descend le long de la colonne vertébrale à travers la cage thoracique et la cavité abdominale. Elle se divise au niveau du nombril en deux artères iliaques. L'aorte alimente l'ensemble du corps en sang riche en oxygène et joue un rôle central dans le système cardiovasculaire.

Les maladies de l'aorte se manifestent par des rétrécissements ou des obstructions (maladie artérielle périphérique, MAP) ou par des dilatations (anévrismes).

Les rétrécissements ou les obstructions entraînent des troubles de la circulation sanguine au niveau des organes et des tissus.

Cela peut entraîner les symptômes suivants :

• Douleurs à la marche (claudication intermittente)
• Douleurs nocturnes au repos
• Plaies aux pieds et aux jambes qui ne guérissent pas

Mais le contraire, à savoir un renflement de la paroi vasculaire (anévrisme aortique), constitue également une altération pathologique des vaisseaux. Le danger ne réside toutefois pas ici dans un trouble circulatoire, mais dans la rupture de ce renflement, qui entraîne généralement une mort par hémorragie.

L'objectif de la chirurgie aortique est :

• la mise en place d'un pontage ou d'une dérivation sanguine en cas d'occlusion
• Élimination des anévrismes par remplacement de la partie malade du vaisseau par une prothèse

Causes des maladies de l'aorte

La cause principale des maladies artérielles, et donc également de l'aorte, est l'artériosclérose. On l'appelle souvent dans le langage courant « calcification des vaisseaux ».

Elle est due à des facteurs de risque tels que :

• L'hypertension artérielle
• Taux élevés de lipides sanguins
• Taux de cholestérol élevés
• Le tabagisme
• Le diabète

La calcification de la paroi vasculaire la rend fragile et moins élastique. La paroi n'est donc plus aussi souple et peut se renfler.

D'autre part, les calcifications peuvent également se développer vers l'intérieur et rétrécir ou obstruer le vaisseau.

Outre l'artériosclérose, il existe d'autres maladies de l'aorte, telles que :

• La faiblesse congénitale du tissu conjonctif
• Les inflammations
• Les maladies auto-immunes

Les interventions chirurgicales sur l'aorte

Comme pour tous les autres vaisseaux, les médecins distinguent les interventions ouvertes des interventions endovasculaires (par voie interne) :

• Lors des interventions ouvertes, les médecins exposent le vaisseau par une incision cutanée.
• Dans le cas des procédures endovasculaires, cela se fait de l'intérieur à l'aide de cathéters, de stents spéciaux, de ballons ou de prothèses stentées.

Les interventions suivantes sont possibles :

• Pontages en cas d'occlusion (à ciel ouvert)
• Dilatation à l'aide de cathéters à ballonnet (endovasculaire)
• Remplacement en cas d'anévrisme (chirurgie ouverte)
• Stentage de l'intérieur (endoprothèse)

La pose d'un pontage sur l'aorte

En cas d'occlusion de l'aorte, des circuits de contournement (pontages) sont souvent nécessaires.

Il s'agit de vaisseaux sanguins artificiels que les médecins suturent aux vaisseaux sains situés en amont et en aval de l'occlusion. Le sang circule alors par le pontage. Celui-ci assure une meilleure irrigation sanguine des tissus situés en aval.

La prothèse en Y est implantée dans le pontage de l'aorte abdominale. Pour ce faire, les médecins retournent une prothèse en plastique en forme de Y, la suturent en haut à l'aorte abdominale et en bas aux artères iliaques.

Les médecins contournent ainsi les occlusions de l'aorte et dérivent le sang. Il est important qu'il n'y ait pas de rétrécissements au-dessus de l'occlusion de l'aorte abdominale. Il est également important que des vaisseaux normaux soient présents en aval, dans le bassin et au niveau de la jambe. Sinon, le risque d'occlusion du pontage est élevé.

Pour pouvoir suturer la prothèse à l'aorte, les médecins doivent ouvrir l'abdomen à l'aide d'une grande incision abdominale. Celle-ci s'effectue généralement dans le sens de la longueur, en ligne médiane.

Une opération de pontage cardiaque garantit un apport sanguin suffisant au muscle cardiaque @ VectorMine /AdobeStock

La dilatation de l'aorte à l'aide de cathéters à ballonnet

À l'aide de rayons X, les médecins procèdent à la dilatation à l'aide de cathéters à ballonnet, l'accès se faisant ici aussi par les artères fémorales.

Lors de la dilatation de rétrécissements, les médecins posent parfois un stent afin de maintenir le vaisseau ouvert plus longtemps. Souvent, aucune incision n’est même nécessaire. Les médecins percent le vaisseau inguinal à travers la peau.

Il est donc important que les médecins appuient sur l'aine pendant environ 10 à 15 minutes après l'intervention. Le patient doit rester alité pendant quelques heures (souvent 24 heures). Sinon, il existe un risque d'hémorragie ou de saignement secondaire.

Des cathéters à ballonnet recouverts permettent de dilater les artères @ Matthieu /AdobeStock

La chirurgie ouverte de l'anévrisme

En cas d'anévrisme, les médecins doivent exciser toute la partie dilatée du vaisseau et la remplacer par une prothèse. On parle alors de traitement ouvert d'un anévrisme aortique, car une incision abdominale est nécessaire.

La grande différence entre la chirurgie d'un anévrisme et celle pratiquée en cas de rétrécissements et d'occlusions est la suivante :

lors d'une opération d'anévrisme, les médecins remplacent complètement l'anévrisme par une prothèse. Celle-ci a pour but d'empêcher la rupture de l'aorte abdominale dilatée.

Si les vaisseaux pelviens ne sont pas touchés par le gonflement, on utilise une prothèse tubulaire. Il s'agit (comme son nom l'indique) d'une prothèse en forme de tube.

Si, en revanche, les vaisseaux pelviens sont également touchés, les médecins doivent généralement suturer une prothèse en Y.

Le stent aortique

Le traitement ouvert de l'anévrisme est la méthode traditionnelle qui existe depuis longtemps. Le traitement endovasculaire d'un anévrisme aortique existe depuis la fin du siècle dernier.

Contrairement à la chirurgie ouverte, l'implantation d'un stent aortique ne nécessite pas de grande incision abdominale. Il suffit de mettre à nu les artères fémorales et d'y insérer une prothèse stent jusqu'à l'anévrisme.

Comme la prothèse est insérée de l'intérieur via la lumière vasculaire, cette procédure est dite endovasculaire (endo = intérieur et vasculaire = vaisseau). La position correcte de la prothèse peut être contrôlée par radiographie.

En cas d'anévrisme de l'aorte abdominale, les médecins insèrent un stent aortique (procédure endovasculaire) jusqu'à la paroi anévrismale @ peterschreiber.media /AdobeStock

Avantages du traitement endovasculaire

La procédure endovasculaire avec un stent aortique est nettement moins contraignante pour le patient que la chirurgie « ouverte ». 

Il existe toutefois parfois des raisons importantes de privilégier la procédure « ouverte » :

• le stent aortique doit être placé à l’intérieur du vaisseau. Pour cela, le médecin a besoin de plusieurs centimètres de segments vasculaires sains au-dessus et en dessous du renflement. Ce n’est pas toujours le cas, c’est pourquoi des prothèses spéciales sur mesure sont nécessaires. 
• Ces prothèses ne doivent pas obstruer les branches importantes de l'aorte (artères qui irriguent l'intestin et les reins). Dans de tels cas, des branches latérales supplémentaires sont nécessaires dans la prothèse.
• Il peut parfois être nécessaire de mettre à nu l'aorte abdominale afin de suturer la prothèse chirurgicalement (à la main).
• La prothèse peut se déplacer plusieurs années après l'opération. Une fuite est également possible. C'est pourquoi les médecins doivent contrôler régulièrement la position de la prothèse dans le corps. Ce contrôle s'effectue souvent par tomodensitométrie. Cet examen est toujours associé à une exposition aux rayons X.
• Au début, les contrôles ont lieu tous les 3 à 6 mois, puis à intervalles annuels. Ceci est important car la prothèse peut se déplacer après de nombreuses années. L'anévrisme n'est alors plus étanche. En cas de rupture, il existe un risque de mort par hémorragie.

Quand une opération d'un anévrisme de l'aorte est-elle indiquée ?

En principe, plus l'évasement est important, plus le risque de déchirure de la paroi vasculaire est élevé. 

À partir d'un diamètre > 5,5 cm, le risque de rupture est supérieur au risque opératoire. C'est pourquoi une opération est indiquée à partir de ce diamètre.

Le choix entre une chirurgie ouverte ou endovasculaire dépend :

• de la localisation et de l'étendue de l'anévrisme
• de l'état du patient et de ses souhaits en matière de traitement
• de l'espérance de vie estimée

Chez les patients plus jeunes, les médecins recommandent plutôt une intervention ouverte, car aucun contrôle radiologique n'est généralement nécessaire par la suite.

Durée de l'hospitalisation

Après une chirurgie aortique ouverte, l'hospitalisation dure généralement 1 à 2 semaines, car la plaie abdominale nécessite un suivi et des soins réguliers.

En cas de risque d'infection, l'administration d'un antibiotique par perfusion peut s'avérer nécessaire. De plus, une reprise progressive de l'alimentation est nécessaire pour relancer en douceur le transit intestinal. Chez les patients âgés, l'hospitalisation est suivie d'une rééducation.

Dans le cas d'un stent aortique, aucune réintroduction progressive de l'alimentation n'est nécessaire. Les troubles de la cicatrisation sont également extrêmement rares. C'est pourquoi la sortie de l'hôpital intervient souvent dès le 2e ou 3e jour. La sortie rapide de l'hôpital constitue un avantage décisif.

Conclusion sur la chirurgie aortique

En résumé, on peut dire que le traitement ouvert et endovasculaire des maladies aortiques ne sont pas des méthodes concurrentes, mais complémentaires.

Les médecins doivent notamment tenir compte du souhait du patient quant à la méthode à utiliser. Pour cela, les patients doivent toutefois recevoir des informations précises sur les avantages et les inconvénients, les risques et le suivi post-opératoire.

Le traitement endovasculaire est souvent moins invasif, mais il n'est pas possible chez tous les patients. De plus, il nécessite généralement des contrôles réguliers par radiographie après l'intervention.

Les techniques ouvertes sont connues depuis plus longtemps et peuvent être pratiquées chez presque tous les patients. Elles sont toutefois plus éprouvantes pour l'organisme et s'accompagnent d'une hospitalisation plus longue.

FAQ sur la chirurgie aortique

Quand une opération de l'aorte est-elle nécessaire ?
Une opération de l'aorte est nécessaire en cas de pathologie telle qu'un anévrisme, une dissection aortique ou un élargissement de la paroi aortique. À partir d’une taille ou d’un diamètre de l’anévrisme d’environ 5,5 cm, le risque de rupture augmente fortement. En fonction de la localisation de l’anévrisme – qu’il se trouve dans la partie ascendante (aorte ascendante), dans la crosse aortique ou dans l’aorte descendante (aorte descendante) –, l’équipe médicale décide de la technique chirurgicale la plus appropriée.

Que se passe-t-il en cas de dissection aortique ?
Lors d’une dissection aortique, la couche interne de la paroi aortique se déchire, ce qui permet au sang de s’infiltrer entre les couches vasculaires. Cette situation aiguë peut mettre la vie en danger, en particulier lorsque l’aorte et la crosse aortique ou les vaisseaux proches du cœur sont touchés. Les patients atteints d’une dissection souffrent souvent de douleurs soudaines et intenses dans la poitrine ou le dos. Un traitement immédiat dans une clinique spécialisée en chirurgie cardiaque et vasculaire est nécessaire pour prévenir des complications telles qu’une rupture aortique.

Comment se déroule une opération en cas d’anévrisme ou de dissection de l’aorte ?
L’intervention chirurgicale sur l’aorte est réalisée en fonction de la localisation et de l’étendue de la lésion. Lors d’une chirurgie ouverte, la partie malade de l’aorte est retirée et remplacée par une prothèse vasculaire. S'il s'agit de la partie ascendante ou de la racine aortique, le remplacement de l'aorte ascendante s'effectue souvent à l'aide d'une machine cœur-poumon. Dans le cadre de la technique endovasculaire, en revanche, une prothèse est mise en place par voie interne à l'aide d'un cathéter, sans ouvrir complètement l'aorte.

Quelle est la différence entre une opération à ciel ouvert et les techniques endovasculaires ?
Les opérations à ciel ouvert sont réalisées sous vision directe et permettent de suturer la prothèse vasculaire avec précision. Les techniques endovasculaires, en revanche, utilisent des cathéters pour placer une prothèse stent de l'intérieur. Cette méthode est moins invasive, mais ne peut pas être pratiquée chez tous les patients. Le choix entre une chirurgie ouverte et une technique endovasculaire dépend de l'étendue de la lésion, de l'état de la paroi aortique et de l'expérience du centre cardiaque.

Quelles sont les complications et les risques liés à une chirurgie aortique ?
Les complications possibles sont des saignements postopératoires, des infections, une fuite au niveau de la valve aortique ou une nouvelle déchirure de la paroi vasculaire. Une rupture aortique peut mettre la vie en danger de manière aiguë. Dans de rares cas, l'opération peut entraîner un enrouement, car le nerf vocal passe à proximité de la crosse aortique. Des difficultés respiratoires ou des problèmes circulatoires peuvent également survenir, en particulier lors d'interventions sur le ventricule gauche ou la racine aortique.

Comment la valve aortique est-elle prise en compte lors de l'opération ?
En cas de fuite de la valve aortique ou de dilatation de la racine aortique, une prothèse valvulaire peut être implantée simultanément dans le cadre de la chirurgie aortique. Cette procédure combinée vise à stabiliser le système cardiovasculaire et à rétablir durablement une fonction cardiaque normale.

Que se passe-t-il après une opération de l'aorte ?
Après l'intervention, une surveillance intensive est assurée au centre cardiaque ou à la clinique de chirurgie vasculaire. Par la suite, la circulation sanguine dans l'aorte est régulièrement contrôlée par tomodensitométrie afin d'éviter toute complication. Les patients bénéficient d'un suivi postopératoire et reçoivent des conseils pour contrôler leurs facteurs de risque, notamment la tension artérielle, les lipides sanguins et le tabagisme. La protection du cerveau et l'irrigation des organes sont au premier plan.

Quels sont les résultats à long terme après une chirurgie aortique ?
Les résultats à long terme sont très bons, en particulier lorsque l'opération est réalisée dans une clinique spécialisée en chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire. Les prothèses vasculaires modernes présentent une grande durabilité et la mortalité après une opération réussie est faible. Un suivi à vie est toutefois nécessaire pour vérifier régulièrement la stabilité de la prothèse et le fonctionnement de l'aorte.