Stent aortique – implanté par une technique mini-invasive pour stabiliser l'aorte

L'aorte est l'artère principale du corps. Elle transporte le sang riche en oxygène du cœur vers les organes. L'anévrisme aortique, un gonflement pathologique ou une dilatation de l'aorte, est une affection dangereuse.

Un anévrisme aortique peut, dans certaines circonstances, se rompre (rupture), ce qui entraîne souvent une hémorragie interne rapide. Le risque de rupture augmente avec l'augmentation du diamètre de l'anévrisme.

Pour prévenir cela, l'anévrisme doit être isolé de la circulation sanguine à partir d'un certain diamètre. Cela signifie que le sang ne pénètre plus dans le renflement.

Un anévrisme aortique peut être obturé à l'aide d'une endoprothèse aortique © Henrie | AdobeStock

Cela peut se faire par chirurgie ouverte ou endovasculaire.

• Lors d'une opération à ciel ouvert, la cavité abdominale est ouverte par une grande incision abdominale longitudinale. L'anévrisme est ensuite retiré et suturé directement à l'aide d'un tube en plastique.
• Le médecin peut également insérer une endoprothèse aortique dans l'anévrisme aortique via les artères fémorales (traitement endovasculaire). Grâce à des radiographies, l'endoprothèse peut être visualisée à travers la peau sans qu'il soit nécessaire de mettre à nu l'aorte abdominale.

La prothèse aortique est un petit tube en treillis métallique recouvert de plastique (stent). La différence entre un stent aortique et une prothèse aortique réside dans le revêtement en plastique. Un stent aortique désigne uniquement le treillis métallique sans le revêtement en plastique.

L'aorte est la plus grande artère du corps humain. Avec le temps, de nombreuses personnes développent une calcification des artères (artériosclérose). Cela vaut également pour l'aorte. Dans les artères plus petites, ces lésions entraînent généralement un rétrécissement du vaisseau. Au niveau de la grande aorte, l'affaiblissement de la paroi vasculaire se manifeste principalement sous la forme d'un élargissement.

L'artériosclérose est la cause principale d'un anévrisme aortique. Une faiblesse héréditaire (congénitale) du tissu conjonctif, le syndrome de Marfan, en est la cause, mais elle est nettement plus rare.

Le risque de calcification vasculaire augmente progressivement avec l'âge. Les parois de vos vaisseaux se modifient au fil des ans. Elles perdent de leur élasticité et sont de moins en moins capables d'absorber la pression élevée qui s'exerce sur elles. L'hypertension artérielle fait partie des facteurs de risque qui sollicitent les vaisseaux.

Les infections bactériennes sont également considérées comme une cause liée à l'apparition d'anévrismes. Les infections entraînent des processus inflammatoires, notamment au niveau de la paroi vasculaire. Avec le temps, cela se transforme en une dilatation vasculaire connue sous le nom d'anévrisme mycotique.

Dans ce cas également, la pose d'une endoprothèse aortique est nécessaire si le renflement devient trop important.

L'anévrisme aortique ne pose généralement pas de problèmes. En particulier, les douleurs ou les troubles circulatoires sont rares. Souvent, le patient ignore qu'il souffre d'un anévrisme aortique et est surpris lorsque l'élargissement de l'aorte abdominale est détecté lors d'une échographie.

Normalement, l'aorte abdominale a un diamètre d'environ 2 centimètres. À partir d'un diamètre de 5 centimètres, l'anévrisme doit être traité chirurgicalement.

Il n'est pas possible de répondre à cette question de manière générale. Les deux procédures ont leurs avantages, leurs inconvénients et leurs limites d'application.

Avantages et risques potentiels de la prothèse aortique

Les avantages évidents de la prothèse aortique sont

• une moindre sollicitation de l'organisme et
• des incisions cutanées plus petites.

Souvent, aucune incision cutanée n’est même plus nécessaire, notamment lorsque l’artère fémorale est ponctionnée à travers la peau. C’est pourquoi l’hospitalisation est souvent nettement plus courte et le retour à la vie quotidienne possible sans problème après quelques jours.

L'inconvénient de la prothèse aortique est l'exposition aux rayonnements pendant l'opération. Il faut en tenir compte en particulier chez les patients plus jeunes.

De plus, des examens de contrôle réguliers doivent être effectués après l'opération. Pour cela, on a souvent recours à la tomodensitométrie, puis plus tard à l'échographie.

Les intervalles entre les examens sont relativement courts au début (3 à 6 mois), puis annuels si les résultats sont normaux. La raison de ces examens réguliers est que la prothèse n'est pas suturée, mais placée à l'intérieur du vaisseau. Au fil du temps, le vaisseau peut toutefois se dilater à nouveau – cela fait partie de la pathologie sous-jacente qu'est l'anévrisme. La prothèse peut alors se déplacer et présenter une fuite.

Une prothèse aortique par stent déplacée ou qui fuit n'offre plus aucune protection : si l'anévrisme se rompt alors que la prothèse aortique par stent fuit, le risque de mort par hémorragie redevient très élevé.

Avantages et risques potentiels d'une chirurgie ouverte

Après une chirurgie ouverte, aucun contrôle n'est nécessaire, ou seulement très rarement. L'exposition aux rayons X est donc très négligeable, tant pendant l'opération qu'après celle-ci. De plus, la probabilité de devoir subir des interventions supplémentaires est nettement plus faible. 

Dès que la taille de l'anévrisme est dépassée, il est recommandé de réaliser un scanner. Cela permet aux médecins de visualiser précisément l'anévrisme et d'examiner les régions vasculaires voisines.

Une mesure minutieuse est ensuite effectuée et il est décidé si la pose d’une endoprothèse aortique est en principe possible. Idéalement, les avantages et les inconvénients des deux techniques sont ensuite expliqués en détail au patient et une recommandation médicale est formulée.

Le patient peut également décider de ne pas subir d'opération, mais il court alors un certain risque de rupture.

L'implantation d'un stent aortique est réalisée de manière mini-invasive dans le cadre d'une intervention endovasculaire. Dans la plupart des cas, l'accès se fait par les artères fémorales. Après une anesthésie locale ou générale, les médecins ponctionnent l’artère et introduisent un cathéter fin qui est avancé sous contrôle radiographique jusqu’à la zone pathologique de l’aorte. C'est par ce cathéter que la prothèse de stent repliée est introduite dans l'aorte.

Une fois la position correcte atteinte, les spécialistes déploient le stent aortique et le fixent à la paroi interne de l’aorte. L’anévrisme ou la dissection est ainsi exclu de la circulation sanguine, de sorte qu’aucune contrainte supplémentaire n’agit sur la paroi vasculaire affaiblie. Après vérification de la circulation sanguine, le cathéter est retiré et l'incision inguinale est refermée. Comme seules de petites incisions cutanées sont nécessaires, la convalescence est généralement courte et la plupart des patients peuvent sortir de l'hôpital après quelques jours.

Les experts pour une telle intervention sont

• les chirurgiens vasculaires,
• les chirurgiens cardiaques (du grec : kardia = cœur) et
• les chirurgiens thoraciques (thorax = cage thoracique).

Il existe souvent une étroite collaboration entre ces spécialités. 

Quand utilise-t-on un stent aortique ?
Un stent aortique est envisagé dès lors qu'un anévrisme aortique ou une dissection aortique entraîne un risque accru de complications. En particulier dans le cas d’un anévrisme de l’aorte abdominale ou d’un anévrisme thoracique, la procédure endovasculaire offre une option peu invasive pour stabiliser l’aorte de l’intérieur. La décision dépend de la taille de l'évasement, des symptômes présents et de la nécessité médicale d'empêcher une rupture.

Comment se déroule exactement une intervention endovasculaire ?
Lors de la procédure endovasculaire, un cathéter est introduit par l’artère fémorale et avancé jusqu’à la région aortique atteinte sous guidage par imagerie. Une fois en place, les médecins positionnent la prothèse vasculaire et déploient le greffon jusqu’à ce qu’il recouvre et étanchéifie complètement la paroi aortique affaiblie. Cette technique est considérée comme peu invasive, car elle ne nécessite pas d’incisions importantes et le patient se rétablit généralement rapidement.

Quels sont les risques potentiels ?
Les stents modernes sont très fiables, mais des complications peuvent survenir dans certains cas. Il s'agit notamment d'inflammations au niveau du site d'accès vasculaire, de fuites au niveau de la prothèse ou d'un nouvel élargissement de l'aorte si le vaisseau se modifie au fil du temps. Même lors d'interventions thoraciques ou abdominales, le risque de déplacement ou de récidive d'anévrisme persiste, ce qui rend nécessaires des contrôles réguliers. La probabilité de complications graves est globalement faible lorsque l'intervention est réalisée dans un centre spécialisé.

Qu'est-ce qui distingue un stent aortique, une prothèse stent et un greffon ?
Le terme « stent aortique » désigne l'armature métallique de soutien. Si celle-ci est recouverte d'une enveloppe étanche, on parle alors de prothèse vasculaire ou de greffon. Ces prothèses sont mises en place pour obturer l'aorte de manière permanente et rétablir un flux sanguin sûr. Dans le cas de pathologies telles qu'une dissection aortique chez une femme ou un anévrisme avancé, l'utilisation d'un stent recouvert est nécessaire pour assurer une irrigation fiable de la région touchée.

Quels sont les résultats à long terme ?
Le pronostic est généralement très bon si la prothèse a été correctement mise en place et si le suivi est rigoureux. Des contrôles réguliers par échographie ou tomodensitométrie permettent de vérifier si le stent aortique reste bien ancré ou si de nouvelles modifications du vaisseau apparaissent. De nombreux patients font état d'une récupération rapide après l'intervention et bénéficient à long terme de la stabilisation de la paroi aortique.