Anévrisme aortique : causes, symptômes, diagnostic et traitement

Un anévrisme aortique est un élargissement pathologique en forme de sac de l'aorte, la plus grande artère du corps humain. Ce renflement résulte d'un affaiblissement de la paroi vasculaire et peut augmenter de diamètre au fil du temps. De nombreux patients ne remarquent aucun symptôme au début, mais une rupture de l'anévrisme (rupture aortique) peut mettre la vie en danger de manière aiguë. L'anévrisme de l'aorte abdominale est particulièrement fréquent, tandis que l'anévrisme de l'aorte thoracique, situé dans la cage thoracique, est plus rare. L'artériosclérose et l'hypertension artérielle sont considérées comme des facteurs de risque importants, tout comme certaines maladies génétiques telles que le syndrome de Marfan. Le diagnostic est généralement posé par échographie ou tomodensitométrie. En fonction de la taille et des symptômes, le traitement va de contrôles réguliers à une intervention chirurgicale avec pose d'une prothèse vasculaire ou d'un stent.

Qu'est-ce qu'un anévrisme aortique ?

Un anévrisme aortique est un renflement pathologique de l'aorte. Une partie de la paroi vasculaire se dilate de manière permanente et perd de sa stabilité. Les médecins parlent d'anévrisme lorsque le diamètre de l'aorte à un endroit donné est supérieur de plus de 50 % à la normale. La cause est généralement une lésion ou un affaiblissement de la paroi vasculaire, dû par exemple à l'artériosclérose, à l'hypertension artérielle ou à des maladies du tissu conjonctif telles que le syndrome de Marfan.
Selon la localisation, on distingue l'anévrisme de l'aorte thoracique, situé dans la poitrine, et l'anévrisme de l'aorte abdominale, situé dans la cavité abdominale. Ces deux formes peuvent passer inaperçues pendant des années, jusqu'à ce que leur taille ou des complications les rendent visibles. Si la paroi vasculaire se rompt (rupture aortique), il s'agit d'une urgence médicale grave qui, sans intervention chirurgicale immédiate, met la vie en danger.

La paroi vasculaire des patients présente ce que l'on appelle des plaques (= dépôts calcaires). Celles-ci endommagent la structure de la paroi et entraînent un durcissement du vaisseau (= sclérose). L'élasticité de l'aorte s'en trouve réduite et un renflement se forme.

Si une hypertension artérielle s'ajoute à la lésion de la paroi, le vaisseau sanguin peut finir par se rompre. Si la paroi vasculaire se déchire sans se rompre complètement, le médecin parle alors de dissection aortique. Dans ce cas, le sang s'écoule entre les couches tissulaires de l'aorte.

La rupture de l'anévrisme est une complication grave. De grandes quantités de sang s'écoulent immédiatement dans la cavité thoracique ou abdominale. Le déficit volumique qui en résulte dans le système circulatoire entraîne rapidement un choc.

Le choc est un état qui met la vie en danger. Moins de 10 % des patients présentant une rupture aortique survivent à cette urgence. 10 à 15 % supplémentaires parviennent certes vivants à l'hôpital, mais seule la moitié d'entre eux environ est sauvée par une intervention chirurgicale d'urgence. Le risque de rupture augmente avec le diamètre de l'anévrisme aortique. À partir d'un diamètre supérieur à 5 cm, le risque est particulièrement élevé.

Il existe également des cas de patients souffrant d'une faiblesse congénitale du tissu conjonctif. Ces maladies du tissu conjonctif peuvent notamment être :

• Syndrome de Marfan
• Syndrome d'Ehlers-Danlos
• Nécrose médiane kystique d'Erdheim-Gsell

Toutes ces maladies ont en commun une structure défectueuse du tissu conjonctif dans la paroi des vaisseaux sanguins. Cela rend la paroi vasculaire plus instable et la fait céder.

Les maladies inflammatoires peuvent également affaiblir les vaisseaux et entraîner un anévrisme aortique.

Le risque est accru en cas de :

• la syphilis à un stade avancé
• l'artérite de Takayasu

Les causes plus rares d'un anévrisme aortique sont :

• malformations congénitales
• les changements hormonaux, par exemple pendant la grossesse
• traumatismes au niveau de la poitrine
• l'exposition à des substances nocives pour la santé (par exemple, la cocaïne)

Symptômes d'un anévrisme aortique

Souvent, l'anévrisme aortique est asymptomatique. Cependant, les symptômes suivants peuvent également apparaître :

• Enrouement
• Essoufflement
• Douleurs aux épaules
• Problèmes de dos
• Crachats de sang

Le plus souvent, cependant, l'anévrisme aortique est découvert par hasard par le médecin lors d'un examen radiographique.

Anévrisme de l'aorte thoracique

L'anévrisme aortique thoracique est généralement dû à une artériosclérose existante, à l'hypertension artérielle ainsi qu'à des processus inflammatoires de la paroi vasculaire. De même, des traumatismes thoraciques, survenant soudainement (= aigus) ou après plusieurs années (= chroniques), peuvent entraîner un anévrisme de l'aorte thoracique.

La dissection aortique constitue une forme particulière. Elle se caractérise par une déchirure de la paroi de l'aorte. Le sang s'écoule alors entre les différentes couches de la paroi aortique. À un stade précoce, il n'y a souvent aucun symptôme. Cependant, si l'anévrisme aortique continue de grossir, les symptômes suivants peuvent apparaître :

• Douleurs thoraciques
• Difficultés à avaler
• Enrouement
• Paralysie des jambes
• Problèmes rénaux

L'anévrisme de l'aorte abdominale

L'anévrisme de l'aorte abdominale se manifeste généralement par des douleurs abdominales. Des douleurs dorsales diffuses, ressemblant à un « lumbago » ou à une colique néphrétique, sont tout aussi fréquentes. Les anévrismes de très grande taille peuvent se présenter sous la forme d'une masse pulsatile au niveau de l'abdomen.

Les douleurs abdominales peuvent être un signe d'anévrisme de l'aorte abdominale

Si l'anévrisme abdominal se rompt, un état de choc mettant la vie en danger survient rapidement. Les patients décrivent souvent une « douleur fulgurante » intense et des douleurs abdominales irradiant vers le dos. Des nausées et des vomissements apparaissent également.

En raison de la perte importante de sang après une rupture, la personne se vide de son sang en très peu de temps. Seule une intervention chirurgicale immédiate permet de sauver la vie du patient.

Diagnostic d'un anévrisme aortique

Le diagnostic est posé à l'aide d'un examen clinique par palpation de l'abdomen et d'une échographie. C'est généralement lors de ces échographies de routine de la cavité abdominale que l'anévrisme aortique est découvert par hasard. Les anévrismes de grande taille doivent être examinés par tomodensitométrie (TDM) avec produit de contraste.

Afin de mieux planifier le traitement, les chirurgiens vasculaires doivent examiner et évaluer les images de la tomodensitométrie. Un simple rapport du radiologue ne suffit pas.

Le médecin peut diagnostiquer l'anévrisme aortique par échographie

Un anévrisme aortique grossit généralement avec les années. Il faut donc toujours tenir compte du risque de rupture. C'est pourquoi même les petits anévrismes font l'objet d'examens échographiques réguliers. Un petit anévrisme aortique ne se rompt certes pas souvent, mais il peut provoquer des douleurs.

Avant l'opération d'un anévrisme aortique, les paramètres sanguins sont contrôlés. Les hormones thyroïdiennes et les paramètres rénaux présentent ici un intérêt particulier. Ces valeurs sont à nouveau contrôlées peu avant le scanner ou le traitement.

Le patient doit être en bonne condition physique pour bien supporter l'opération. Cela peut être déterminé à l'aide d'un ECG et d'un test de fonction pulmonaire. Si le patient souffre également de problèmes cardiaques, un cardiologue évalue son aptitude à subir l'intervention.

Quel est le pronostic d'un anévrisme aortique ?

Selon son degré de gravité et sa localisation, l'anévrisme aortique peut être une affection potentiellement mortelle. Il n'est pas toujours opérable et, à mesure qu'il grossit, le risque de rupture augmente.
Les patients ont généralement peur des saignements. Cela réduit considérablement leur qualité de vie. Ils évitent souvent le sport et les mouvements brusques, ce qui favorise des facteurs de risque tels que le surpoids et l'artériosclérose.

Dans de nombreux cas, les personnes concernées sont traitées par des médicaments. Cela réduit le risque de progression de l'anévrisme aortique et ralentit l'évolution de la maladie.

Les cas graves d'anévrisme aortique sont généralement traités par chirurgie. Des complications peuvent toutefois survenir. Celles-ci ne sont pas toujours prévisibles à l'avance, ce qui nécessite une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque.

Dans tous les cas, le médecin doit informer le patient que l'anévrisme aortique peut réduire l'espérance de vie avec l'âge.

Un anévrisme aortique peut-il régresser ?

La maladie évolue lentement au fil des ans et n'est pas réversible.

Si l'anévrisme aortique mesure moins de 4 cm, on adopte généralement une attitude attentiste. Le patient doit alors subir un examen échographique annuel. Au-delà de cette taille, un contrôle semestriel est effectué.

Il existe un certain nombre de facteurs de risque qui favorisent la progression d'un anévrisme aortique :

• Diabète sucré
• Hypertension artérielle
• Taux élevés de cholestérol et de lipides sanguins
• Surpoids
• Tabac et alcool

Les personnes concernées doivent adopter une alimentation saine et variée afin de ne pas surcharger davantage le métabolisme et les vaisseaux sanguins. En effet, la combinaison d'une mauvaise alimentation et de l'artériosclérose est une cause majeure de la formation et de la progression de l'anévrisme aortique.

Un anévrisme de l'aorte doit-il être opéré ?

Plus l'anévrisme aortique grossit au fil du temps, plus le risque de rupture de l'aorte est élevé. Une intervention chirurgicale est indiquée lorsque le diamètre dépasse 5,5 cm au niveau de l'aorte thoracique et 5 cm au niveau de l'aorte abdominale.

Pour des diamètres inférieurs, le médecin traitant prendra une décision en fonction des symptômes et de la forme de l'anévrisme aortique. La présence éventuelle de thrombus est également importante pour l'évaluation de l'anévrisme aortique. Une stase sanguine peut non seulement entraîner une diminution de l'irrigation sanguine des tissus et des organes, mais aussi aggraver le gonflement de l'anévrisme.

Procédure chirurgicale de l'anévrisme aortique

Depuis de nombreuses années, la technique du traitement mini-invasif ne cesse de se perfectionner. Dans certaines conditions, le patient n'a pas besoin d'une incision au niveau de la poitrine ou de l'abdomen pour exposer l'aorte. À la place, le médecin pratique une ponction au niveau des artères fémorales et fait progresser un cathéter jusqu'à l'anévrisme aortique.

C'est là que le médecin implante finalement le stent aortique. Le stent remplace et soulage le vaisseau sanguin. Cette intervention mini-invasive est peu invasive pour le patient. Cependant, les stents n'ont pas une durée de vie illimitée. Plusieurs interventions chirurgicales supplémentaires peuvent donc s'avérer nécessaires. Une prise en charge mini-invasive est particulièrement indiquée pour les patients âgés, qui souffrent souvent de comorbidités. Ces facteurs augmentent le risque en cas de chirurgie ouverte.

Pour certaines formes d’anévrisme aortique, la méthode mini-invasive ne peut pas être utilisée. C’est le cas en cas de problèmes avec la prothèse stent ou en cas d’urgence aiguë suite à la rupture d’un anévrisme aortique. Dans ces cas, une chirurgie ouverte est souvent nécessaire.

Le chirurgien expose l'aorte abdominale par une incision abdominale ou au niveau du flanc. Il remplace ensuite la partie touchée par l'anévrisme aortique par un tube en plastique, la prothèse aortique.

La chirurgie ouverte est toujours possible et offre une durabilité à long terme. Le choix de l'une des deux méthodes thérapeutiques se fait en concertation avec le patient. Le médecin tient compte des éléments suivants :

• les comorbidités,
• les conditions de vie et
• les souhaits personnels

du patient.

Déroulement de l'opération d'un anévrisme aortique

Comment se déroule l'opération de pose d'un stent en cas d'anévrisme aortique ? Les sections suivantes expliquent l'opération en détail :

Avant l'intervention chirurgicale

Avant l'opération, plusieurs examens sont effectués afin de mieux planifier l'intervention. Le médecin décide ensuite quel stent est le plus adapté. Il discute ensuite de ses plans avec le patient.

Opération d'un anévrisme de l'aorte thoracique

Avant le début de l'opération, la région inguinale du patient est nettoyée et désinfectée. Ensuite, la zone est anesthésiée localement ou le patient est placé sous anesthésie générale. Le médecin pratique alors une petite incision dans la région inguinale. Il introduit un cathéter et un stent dans l'artère de la région inguinale.

Le succès de cette intervention est vérifié à l'aide d'un contrôle radiographique (angiographie). Sur la radiographie, le chirurgien peut voir précisément l'emplacement de l'anévrisme aortique et y faire avancer le cathéter. Le stent est alors placé à l'intérieur de l'anévrisme et ajusté à la largeur du vaisseau sanguin.

Le cathéter est ensuite retiré de l'artère ; le stent mis en place reste en place. Si l'anévrisme aortique est très volumineux, le médecin peut placer plusieurs stents.

Chirurgie mini-invasive par stenting d'un anévrisme aortique © bilderzwerg | AdobeStock

Opération d'un anévrisme de l'aorte abdominale

Comme pour l'aorte thoracique, différentes techniques sont disponibles pour le traitement d'un anévrisme de l'aorte abdominale. L'opération à ciel ouvert est réalisée après ouverture de la cavité abdominale au niveau de l'aorte abdominale mise à nu.

L'artère est clampée au-dessus et en dessous de l'anévrisme aortique afin d'interrompre brièvement la circulation sanguine. Ensuite, la poche anévrismale est ouverte et un substitut vasculaire est mis en place en tant que prothèse. En fonction de la taille de l'anévrisme aortique, on implante soit une prothèse tubulaire, soit une prothèse de bifurcation.

La chirurgie ouverte est accessible sans restriction à tous les patients.

La pose d'un stent, en revanche, n'est pas possible chez tout le monde en raison de conditions anatomiques variables. Les patients âgés et à haut risque bénéficient toutefois de la pose d'un stent en raison du risque moindre qu'elle présente.

La période postopératoire

Après l'intervention, vous devrez rester quelques jours à l'hôpital pour surveillance. Les patients doivent initialement rester alités pendant quatre à six heures afin de favoriser la cicatrisation au niveau de l'aine. Les effets secondaires de l'opération peuvent inclure :

• Gonflement de la cuisse
• Engourdissement des jambes
• Malaise, nausées et vomissements
• Douleurs lancinantes dans les jambes
• Perte d'appétit avec ou sans fièvre

En moyenne, les patients quittent l'hôpital 5 jours après une opération mini-invasive d'un anévrisme aortique. Après 1 à 2 semaines supplémentaires, les patients peuvent reprendre leur activité professionnelle quotidienne.

Afin d'éviter tout risque de hernie incisionnelle après une chirurgie à ciel ouvert, les patients ne doivent pas soulever de charges lourdes pendant une période pouvant aller jusqu'à 3 mois. Pour prévenir la formation de thrombus, on vous prescrira des antiagrégants plaquettaires. Ceux-ci réduisent la coagulation sanguine.

Les patients opérés par la méthode endovasculaire doivent se soumettre à un contrôle annuel par tomodensitométrie. Dans le cas d'une intervention à ciel ouvert, l'échographie remplace la tomodensitométrie.

Risques et complications de l'opération d'un anévrisme aortique

La rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale est une urgence potentiellement mortelle. En comparaison, l'opération d'un anévrisme de l'aorte par stent ou par chirurgie ouverte présente un risque bien moindre. Pour autant, la chirurgie aortique n'est pas sans risques. Ceux-ci sont toutefois souvent prévisibles et résultent le plus souvent de complications liées à des inflammations :

• Infections
• Pneumonie
• Problèmes cardiovasculaires

La pose d'un stent peut également entraîner ce que l'on appelle une fuite de sang. Cela signifie que du sang s'écoule dans la poche anévrismale (= « endofuite »). Si la fuite ne se referme pas d'elle-même, elle doit être refermée à l'aide d'un traitement par cathéter. L'intervention sur un anévrisme aortique peut entraîner des troubles circulatoires temporaires au niveau des reins, de l'intestin et des jambes.

Une opération à ciel ouvert comporte toujours le risque de léser d'autres organes abdominaux. Une fois l'abdomen ouvert, les chirurgiens peuvent découvrir d'autres pathologies qu'ils devront traiter immédiatement.

Le succès du traitement implique des contrôles réguliers de la circulation sanguine ainsi qu'une échographie.

À quelle vitesse un anévrisme se forme-t-il ?

Un anévrisme peut être congénital ou se développer au cours de la vie. Un anévrisme acquis met souvent des années à se former et peut considérablement grossir pendant cette période.

Les anévrismes apparaissent fréquemment dans l'abdomen, le cerveau, le cœur et la cage thoracique. En raison de la longue période de développement nécessaire avant qu'un anévrisme ne devienne visible, la maladie se manifeste principalement après 50 ans.

Des méta-analyses sur les anévrismes cérébraux ont montré qu'environ 9 % des anévrismes grossissaient sur une période d'environ 3 ans. Le risque à long terme d'agrandissement au cours des 19 années suivantes s'élevait en outre à environ 45 %. À l'aide du score ELAPPS, les spécialistes évaluent le risque de croissance au cours des 3 à 5 prochaines années en se basant sur 6 facteurs de risque :

• Rupture antérieure d'anévrisme
• Localisation de l'anévrisme
• Âge – en particulier à partir de 65 ans
• Origine géographique du patient
• Taille de l'anévrisme
• Forme de l'anévrisme

Prévention d'un anévrisme aortique

Dans certains cas, le risque d'anévrisme aortique peut être considérablement réduit grâce à un mode de vie adapté. Cela implique une activité physique régulière et une alimentation saine, pauvre en graisses et en sucres. Vous pouvez ainsi minimiser les principaux facteurs de risque de l'anévrisme : l'artériosclérose et l'hypertension artérielle.

Une alimentation saine et la pratique d'un sport minimisent le risque d'anévrisme aortique

Les personnes présentant une faiblesse congénitale du tissu conjonctif développent souvent un anévrisme aortique. Elles doivent donc être particulièrement attentives aux symptômes et, le cas échéant, consulter un médecin et passer une échographie.

FAQ sur l'anévrisme aortique

Comment détecter un anévrisme aortique à un stade précoce ?

Un anévrisme aortique ne provoque souvent aucun symptôme pendant longtemps. La suspicion d’un anévrisme aortique est souvent découverte par hasard lors d’une échographie ou d’un scanner. Les spécialistes recommandent un dépistage, en particulier chez les hommes de plus de 65 ans, car ceux-ci sont plus souvent touchés par un anévrisme aortique. Un diagnostic précoce est essentiel pour éviter le risque de rupture aortique et mettre en place le traitement approprié à temps.

Quelles sont les causes d'un anévrisme aortique ?

Un anévrisme aortique est une dilatation en forme de sac d'une partie de l'aorte. Les causes principales sont l'artériosclérose, l'hypertension artérielle et les maladies du tissu conjonctif telles que le syndrome de Marfan ou le syndrome d'Ehlers-Danlos. Des maladies congénitales telles que le syndrome de Marfan, des troubles du métabolisme lipidique ou des lésions de l'aorte ascendante peuvent également affaiblir la paroi vasculaire. Le risque de rupture augmente considérablement à mesure que le diamètre en centimètres augmente.

Quels sont les facteurs de risque favorisant un anévrisme aortique ?

Parmi les principaux facteurs de risque d'anévrisme aortique figurent le tabagisme, l'hypertension artérielle, les troubles du métabolisme lipidique, le sexe masculin et l'âge avancé. Des antécédents familiaux et certaines maladies congénitales augmentent également le risque. Selon les directives actuelles, les patients à risque doivent subir régulièrement un examen échographique afin de surveiller l'évolution de l'anévrisme.

Quand parle-t-on d'anévrisme aortique et quand une intervention chirurgicale est-elle nécessaire ?

Les médecins parlent d’anévrisme aortique lorsque l’aorte s’est dilatée de plus de 50 % par rapport à son diamètre normal. Une intervention chirurgicale est généralement indiquée lorsque l’anévrisme atteint un diamètre d’environ cinq à cinq centimètres et demi ou qu’il se développe rapidement. La décision est prise par le chirurgien vasculaire, souvent en concertation avec des cardiologues et des radiologues. L'objectif est de protéger au mieux la valve aortique et les structures adjacentes, par exemple en cas d'anévrisme de l'aorte abdominale ou thoracique.

Comment traite-t-on un anévrisme aortique ?

La manière dont les médecins traitent un anévrisme aortique dépend de sa localisation, de son étendue et de l'état général du patient. Les petits anévrismes font l'objet d'un suivi régulier, tandis que les plus gros nécessitent une intervention chirurgicale avec pose d'une prothèse vasculaire ou d'un stent. S'il s'agit d'un anévrisme de l'aorte abdominale, l'intervention est généralement mini-invasive et réalisée par voie fémorale. En revanche, un anévrisme de l'aorte ascendante dans la cage thoracique peut nécessiter une chirurgie ouverte. Ces deux procédures sont réalisées par des spécialistes en chirurgie vasculaire.

Peut-on prévenir un anévrisme aortique ?

Oui, un mode de vie sain permet de prévenir un anévrisme aortique. Évitez la nicotine, veillez à maintenir une tension artérielle stable et normalisez un taux élevé de lipides sanguins. Une alimentation équilibrée, l'activité physique et le traitement des troubles du métabolisme lipidique réduisent considérablement le risque. Étant donné qu'environ 2 % des hommes de plus de 65 ans développent un anévrisme aortique chaque année, un suivi régulier est particulièrement important.

L'anévrisme aortique persiste-t-il après le traitement ?

Après une opération ou une implantation de stent réussie, le vaisseau concerné est stabilisé de manière durable. Néanmoins, un anévrisme aortique reste une pathologie qui nécessite des examens de suivi réguliers. Conformément aux directives actuelles, ceux-ci sont réalisés par échographie ou par scanner afin de détecter précocement une nouvelle croissance ou des complications.