Chirurgiens vasculaires - Médecins spécialisés et informations sur la chirurgie vasculaire

La chirurgie vasculaire désigne la branche de la chirurgie qui traite des interventions sur le système vasculaire humain. Elle s'intéresse en particulier aux rétrécissements vasculaires (sténoses) et aux dilatations vasculaires (anévrismes). Les interventions chirurgicales, qui peuvent être réalisées de préférence par voie endovasculaire (à l'aide de cathéters), mais aussi par chirurgie ouverte (en exposant la zone opératoire), sont souvent nécessaires, notamment au niveau de l'aorte abdominale, des artères carotides et des artères des jambes.

La phlébologie et la chirurgie cardiaque sont des spécialités étroitement liées à la chirurgie vasculaire.

Chirurgie vasculaire en cas d'occlusions générales

La méthode standard en cas de rétrécissement vasculaire (sténose) consiste à dilater la zone rétrécie à l'aide d'un cathéter et d'un ballonnet (dilatation par cathéter à ballonnet, angioplastie transluminale percutanée = PTA). Afin de maintenir le vaisseau sanguin ouvert à long terme, un stent peut également être mis en place. Étant donné que les interventions lors d’une chirurgie vasculaire comportent toujours un risque accru de détachement de caillots, le chirurgien a la possibilité de mettre en place à titre prophylactique un petit parapluie dans le sens de l’écoulement du vaisseau sanguin.

Un stent aide à maintenir ouverts les vaisseaux sanguins obstrués ou rétrécis @ peterschreiber.media /AdobeStock

L'embolectomie est une autre méthode de chirurgie vasculaire. Elle consiste à ouvrir les artères concernées au niveau de l'aine ou du pli du coude. À l'aide d'un cathéter à ballonnet, le caillot est ensuite extrait par l'artère ouverte. La thrombendartériectomie est une méthode similaire à l'embolectomie. Après une incision cutanée, l'artère est mise à nu, clampée et ouverte. Les dépôts (plaques) fixés à la paroi interne du vaisseau sont raclés. Les caillots encore solidement fixés à la paroi vasculaire sont également retirés. L'artère peut ensuite être refermée.

Lors d’une plastie vasculaire, l’artère est réparée de manière plus étendue après le curetage. La paroi vasculaire supplémentaire peut être constituée d’un segment de veine autologue ou de matière synthétique.

Si aucune des opérations mentionnées n'est plus réalisable, on réalise un pontage sur le vaisseau rétréci ou obstrué. Pour cette « voie de contournement », on utilise dans la plupart des cas une veine du patient prélevée au niveau de la jambe. Le matériel autologue n'est pas rejeté et provoque moins d'inflammations pendant le processus de cicatrisation. Si le pontage est réussi, on empêche le sang de coaguler en administrant des anticoagulants tels que l'aspirine ou le Marcumar®.

Chirurgie vasculaire en cas d'occlusions au niveau de l'aorte

Les occlusions de la partie de l'aorte proche du cœur sont, dans la plupart des cas, également dues à l'artériosclérose. Elles sont donc particulièrement fréquentes chez les personnes âgées.

Une occlusion ou un rétrécissement entraîne une diminution de l'irrigation sanguine au niveau de la tête ainsi qu'une réduction du débit sanguin vers la circulation systémique. Des troubles cérébraux ainsi qu'une chute de la pression artérielle peuvent alors survenir. Une chirurgie vasculaire au niveau de l'aorte vise à éliminer le rétrécissement et à garantir une circulation sanguine sans entrave.

Dans les cas bénins d'artériosclérose au niveau de l'aorte, un traitement médicamenteux est prescrit. Les anticoagulants et les antihypertenseurs constituent alors le traitement de choix.

Dans les cas graves, cependant, une intervention chirurgicale est généralement la seule option. Cette intervention vasculaire est également appelée angioplastie avec pose de stent. Le chirurgien pratique une petite incision au niveau de la clavicule afin d'atteindre l'artère claviculaire à l'aide d'un cathéter. Le cathéter est avancé jusqu'à l'aorte et, depuis son intérieur, un ballonnet gonflable (appelé « stent ») est introduit dans l'artère. Cela permet d'élargir et de dégager le rétrécissement.

Les patients présentant des occlusions multivaisseaux ou souffrant d’une occlusion étendue peuvent nécessiter une chirurgie à ciel ouvert, ou le vaisseau concerné doit être contourné par un pontage lors de l’intervention.

Chirurgie vasculaire en cas d'occlusion artérielle aiguë

En cas d’occlusion artérielle périphérique aiguë, on observe une diminution soudaine de l’irrigation sanguine d’un bras ou d’une jambe, avec un risque de nécrose du membre concerné. Dans plus de 85 % des cas, ce sont les jambes qui sont touchées.

L'occlusion artérielle aiguë est une situation d'urgence, car le tissu nerveux de l'extrémité meurt après seulement 2 heures de privation d'oxygène, et la musculature après environ 6 heures. La cause principale de l'occlusion artérielle est une thrombose ou un caillot détaché (= embolie).

Un gonflement et une sensation de chaleur au niveau de la zone touchée sont des signes de thrombose @ hriana /AdobeStock

En tant que mesure d'urgence générale, on administre de l'héparine et d'autres anticoagulants afin de dissoudre l'occlusion par voie médicamenteuse. Si cela échoue, une intervention chirurgicale vasculaire doit être réalisée. Dans ce cas, la méthode classique consiste à dissoudre l'occlusion à l'aide d'un cathéter (= thrombembolectomie par cathéter selon Fogarty). Cette méthode fonctionne de manière analogue à la chirurgie vasculaire pratiquée en cas d'occlusions au niveau de l'aorte.

Chirurgie vasculaire en cas de sténose carotidienne

Avec l'âge, l'artériosclérose s'aggrave dans les vaisseaux et n'épargne pas non plus les artères carotides, qui irriguent le cerveau.

Les dépôts et la formation de caillots peuvent entraîner une insuffisance d'apport en sang et en oxygène au cerveau. De même, de petits caillots peuvent se détacher et provoquer une occlusion des artères cérébrales, ce qui conduit à un accident vasculaire cérébral. Le traitement de la sténose carotidienne peut se faire par chirurgie vasculaire ouverte ou par dilatation vasculaire à l'aide d'un cathéter à ballonnet (= stent).

Occlusions artérielles de la jambe

Les occlusions artérielles au niveau de la jambe sont généralement dues à l'artériosclérose. Tant qu'une seule artère est touchée, le patient ne remarque généralement rien de son affection. Ce n'est qu'en cas d'occlusion aiguë entraînant un arrêt de l'irrigation sanguine de la jambe que des douleurs intenses apparaissent.

Lorsque les occlusions ne peuvent plus être résolues par des médicaments appropriés, on peut recourir à une intervention chirurgicale vasculaire appelée angioplastie (PTA). À l'aide d'un cathéter, le rétrécissement du vaisseau est dilaté et dégagé. Les cathéters à ballonnet aident à maintenir les artères de la jambe ouvertes, même à long terme.

Si l'artère de la jambe est endommagée sur une longue distance, elle doit être remplacée par une greffe autologue. Pour cela, on prélève des veines de la jambe saine et on les utilise comme substitut vasculaire. Il est également possible de poser des pontages qui excluent la partie artérielle endommagée de la circulation sanguine.

Chirurgie vasculaire en cas d'anévrisme

Les anévrismes sont des dilatations en forme de sac des artères, notamment de l'aorte abdominale, qui peuvent se rompre en cas de surmenage ou de traumatisme contondant, entraînant ainsi en très peu de temps une défaillance circulatoire et une hémorragie. Les anévrismes rompus constituent des urgences et nécessitent une intervention chirurgicale vasculaire immédiate.

Il existe essentiellement deux techniques pour le traitement des anévrismes :

• la chirurgie vasculaire ouverte et
• la prise en charge endovasculaire (ou endo-anévrisme).

Lors d'une chirurgie ouverte, l'anévrisme est stabilisé à l'aide d'une prothèse tubulaire. On pratique d'abord une incision abdominale, puis on expose l'aorte abdominale. La partie dilatée du vaisseau peut être retirée (résection). La reconstruction de l'aorte s'effectue à l'aide d'une prothèse tubulaire en plastique, qui est mise en place à la place des segments vasculaires retirés.

Lors d'une intervention endovasculaire, la prothèse est introduite dans l'artère à l'aide d'un cathéter. Un vaisseau sanguin dans la région de l'aine est ponctionné et une armature métallique recouverte (stent) est introduite via l'artère iliaque jusqu'à l'aorte abdominale dilatée. Le stent est ancré de manière à ce que le sang ne puisse plus circuler que par le stent. L'aorte abdominale dilatée elle-même est ainsi isolée de la circulation sanguine.

Ce traitement est en principe possible lorsqu’il n’y a aucun risque que le stent obstrue les vaisseaux partant de l’aorte abdominale. Cette intervention vasculaire n’est toutefois pas accessible à tous les patients, car son succès dépend du rétrécissement à l’intérieur de l’artère elle-même.

Accès vasculaire pour l'hémodialyse (« épuration du sang »)

Les personnes présentant une fonction rénale réduite ou une insuffisance rénale doivent être préparées suffisamment tôt à la dialyse (« épuration du sang »). Cela inclut également l’examen du système vasculaire afin de pouvoir mettre en place à temps un accès vasculaire pour l’hémodialyse.

La région du poignet est particulièrement adaptée à la création de fistules comme accès vasculaire. Le chirurgien y relie artères et veines à l’aide d’un shunt (« dérivation ») et permet ainsi un prélèvement et un retour sanguins permanents pendant la dialyse.

Chez certains patients présentant des vaisseaux fragiles ou des rétrécissements importants, une intervention chirurgicale vasculaire consistant à implanter un cylindre prothétique ou un cathéter peut s’avérer utile. Il est également possible de réaliser des fistules pour la dialyse au niveau du pli du coude ou sur les jambes.

Chirurgie vasculaire en cas de syndrome post-thrombotique

À la suite d’une thrombose veineuse profonde de la jambe, traitée par des médicaments, on observe fréquemment des obstructions du flux veineux ou des dysfonctionnements des valvules veineuses dans cette zone. Cela retarde le retour veineux vers le cœur, ce qui entraîne une hypertension dans le système veineux des jambes. L'augmentation du volume sanguin dans les jambes peut favoriser la rétention d'eau dans les tissus (= formation d'œdèmes).

Il existe des traitements mécaniques, médicamenteux et chirurgicaux pour le syndrome post-thrombotique.

Sur le plan mécanique, les bas de contention ont fait leurs preuves : ils exercent une légère pression sur les veines, réduisant ainsi les œdèmes et favorisant le retour veineux. Sur le plan médicamenteux, il convient d'associer à cette « thérapie par compression » des médicaments favorisant la circulation sanguine et des anticoagulants. Un traitement antidouleur adapté peut également améliorer la qualité de vie.

Il est important de noter que les contraceptifs tels que la « pilule » peuvent toujours augmenter le risque de thrombose après une thrombose veineuse profonde de la jambe. En chirurgie vasculaire, l'objectif est d'améliorer la circulation sanguine.

Les varices et les circuits de dérivation, qui entraînent un reflux sanguin ou des stases, sont éliminés. La restauration des veines ou des valvules veineuses est en principe possible par chirurgie vasculaire, mais cette intervention n'est proposée que dans de très rares centres spécialisés. Le risque de nouvelle thrombose après la chirurgie vasculaire est tout simplement bien plus élevé que les bénéfices que cette intervention apporterait au patient.

Chirurgie vasculaire en cas de varices

Les maladies veineuses commencent généralement par des manifestations légères et presque imperceptibles. Elles peuvent toutefois évoluer assez rapidement vers des problèmes plus graves. C'est pourquoi le dépistage précoce des varices est très important.

En cas de détection précoce, les options thérapeutiques sont encore plus variées et l'intervention de chirurgie vasculaire est moins invasive. Ainsi, les varices ou les thromboses peuvent souvent être détectées dès le stade précoce à l'aide d'une échographie.

À partir de légers changements initiaux, les symptômes liés aux varices peuvent s'aggraver très rapidement. Des gonflements et des décolorations cutanées peuvent apparaître et aboutir, par exemple, à une ulcère de jambe. Une intervention chirurgicale précoce préserve les veines saines et limite la zone opératoire. De nos jours, même les varices de grande taille peuvent être traitées par de minuscules incisions.

La technique chirurgicale de choix est la chirurgie vasculaire selon Babcock. Elle consiste à séparer les veines saphènes de l'aine ou du creux poplité de la veine profonde, puis à les extraire à l'aide d'une sonde spéciale (sonde de Babcock). Les branches latérales doivent être retirées par de nombreuses petites incisions, ce qui n'est pas optimal d'un point de vue esthétique.

La méthode la plus avantageuse sur le plan esthétique est la chirurgie vasculaire à l'aide d'une cryosonde. Cette sonde est introduite dans la veine saphène, puis du protoxyde d'azote est libéré. La veine se fige sur la sonde et peut être extraite du tissu adipeux sous-cutané à l'aide de celle-ci. Cette intervention ne nécessite qu'une petite incision à l'aine et les branches latérales plus importantes sont également retirées en même temps à l'aide de la cryosonde.

Des techniques plus récentes traitent la veine saphène à l'aide

• laser,
• des ondes radio,
• d'applications de courant ou
• des substances chimiques

et sclérosent le vaisseau. La veine sclérosée reste dans le corps.

Chaque technique présente des avantages et des inconvénients. Il convient désormais de vérifier, dans le cadre d’études, dans quelle mesure ce type de chirurgie vasculaire est supérieur aux méthodes plus anciennes.

Réparation des lésions vasculaires

Les lésions vasculaires ne représentent qu'une part mineure de la chirurgie vasculaire. Les lésions vasculaires cachées accompagnées d'hémorragies, pouvant survenir à la suite de traumatismes et d'accidents, posent un problème particulier. Au niveau des jambes, une lésion vasculaire non diagnostiquée peut aller jusqu'à l'amputation.

Une intervention chirurgicale vasculaire en cas de lésions vasculaires a pour objectif de réparer la lésion. Pour les lésions mineures, il est possible de suturer après avoir mis à nu les artères ou les veines concernées. En cas de lésions plus importantes, il peut être nécessaire de remplacer le vaisseau endommagé par une greffe veineuse autologue.

Chirurgie vasculaire en cas d'infections vasculaires

Les infections vasculaires revêtent une importance particulière en chirurgie vasculaire. Elles aboutissent souvent à une amputation ou au décès du patient. Très souvent, une intervention chirurgicale vasculaire a précédé l'infection proprement dite. Les germes responsables sont alors généralement des germes hospitaliers (= infections nosocomiales).

Les patients ayant reçu une prothèse vasculaire (par exemple, une prothèse tubulaire ou un ballonnet) sont particulièrement exposés au risque d'infection.

Outre un traitement antibiotique systémique, une nouvelle intervention chirurgicale vasculaire prend de l'importance en fonction de la gravité de l'infection. D'une part, la prothèse « enflammée » peut être retirée et remplacée par un autre matériau. Il s'agit de la procédure standard reconnue en cas d'infections consécutives à une intervention de chirurgie vasculaire. Cependant, les pronostics pour les patients concernés ne sont pas aussi bons qu'ils pourraient l'être.

D'autre part, il est possible d'utiliser des tissus autologues pour réparer la zone lésée. On utilise le plus souvent des segments prélevés sur les veines des jambes. Si les réactions inflammatoires sont quelque peu atténuées par l’utilisation de matériel autologue, la préparation à l’opération et la procédure de prélèvement qui s’ensuit sont toutefois associées à une contrainte plus importante pour le patient.