Reconstruction de la valve aortique – Reconstruction de la valve aortique native comme alternative au remplacement

La valve aortique est une valve qui ferme l'aorte à la base du ventricule gauche. Elle est fixée à la paroi de l'aorte, dans la partie initiale de celle-ci, et se compose de trois feuillets qui, une fois déployés, remplissent et ferment le diamètre de l'aorte. Le sang riche en oxygène quitte le cœur à cet endroit et est pompé dans la circulation systémique par l'aorte.

Les mouvements de pompage du cœur poussent le sang contre la valve, qui s'ouvre alors. Lorsque la pression diminue, la valve se referme et empêche ainsi le sang de refluer vers le cœur.

Les quatre valves cardiaques @ Dee-sign /AdobeStock

Chaque année en Allemagne, plus de 12 000 personnes doivent subir une opération de la valve aortique gravement atteinte. Environ 20 % de ces opérations sont nécessaires parce que la valve présente une insuffisance grave, c'est-à-dire une fuite.

Pour fonctionner, le cœur a besoin de la coordination entre le muscle cardiaque et les valves cardiaques. Les valves cardiaques les plus importantes sont celles du cœur gauche : la valve d'admission (valve mitrale) et la valve d'éjection (valve aortique).

Les troubles les plus fréquents concernent la valve aortique. Si elle ne se ferme pas complètement, il en résulte une fuite et on parle alors d’insuffisance aortique. Dans ce cas, le sang reflue de l’aorte vers le cœur.

Le cas inverse se produit lorsque la valve aortique ne s'ouvre pas suffisamment. Elle est rétrécie et empêche ainsi une quantité suffisante de sang d'atteindre la circulation systémique. Ce rétrécissement est appelé sténose aortique.

Il est également possible que ces deux troubles se manifestent simultanément.

La sténose aortique est la valvulopathie la plus fréquente @ rob3000 /AdobeStock

Dans 50 % des cas, on observe une dilatation de l'aorte ascendante (aorta ascendens), qui empêche les feuillets de la valve aortique de se toucher suffisamment et donc de se fermer hermétiquement. Très souvent, on observe, en accompagnement ou comme cause unique de l'insuffisance, une déformation d'une ou de plusieurs valves, qui perturbe la géométrie de la valve.

Diverses causes peuvent entraîner une insuffisance (fuite) de la valve aortique. Chez les personnes de moins de 50 ans, la cause la plus fréquente est une anomalie congénitale de la valve aortique, dans laquelle la valve ne comporte pas 3 mais seulement 2 feuillets. Une déformation de la valve peut s’ensuivre, entraînant une fuite au fil des années ou des décennies.

Chez les personnes de plus de 50 ans, les déformations des feuillets dues à l'usure du tissu conjonctif constituent la cause principale ; elles s'accompagnent souvent d'une dilatation de l'aorte (artère principale). Le rétrécissement de la valve, par exemple à la suite d'une fièvre rhumatismale, est aujourd'hui rare.

Le symptôme principal de l'insuffisance aortique est l'essoufflement, qui survient d'abord à l'effort, puis au repos. Comme les personnes ont tendance à s'adapter aux changements progressifs, l'essoufflement ou la baisse de performance qui en résulte est souvent remarqué en premier lieu par l'entourage proche.

Une fatigue croissante due à l'effort physique est parfois ressentie. Plus rarement, des douleurs thoraciques attribuées au cœur peuvent apparaître. Certaines personnes ne ressentent aucun symptôme malgré une sollicitation importante du cœur, et seule l'échocardiographie permet de mettre clairement en évidence l'étendue et la gravité de la lésion valvulaire.

Chez la plupart des personnes concernées, l'insuffisance aortique est tolérée pendant une longue période. Le ventricule gauche (chambre cardiaque) se renforce et s'élargit pour compenser la charge du sang qui reflue.

Au bout de plusieurs années, des modifications apparaissent, indiquant que les réserves du cœur s'épuisent. Cela signifie souvent que la personne concernée ou un de ses proches constate que la capacité physique diminue progressivement ou qu'un essoufflement accru survient à effort égal.

Chez d'autres, en l'absence de symptômes ressentis, l'échocardiographie révèle que le ventricule gauche présente une diminution de sa force de contraction ou a développé une hypertrophie marquée. Tous ces changements signifient que la valvulopathie n'est plus bénigne, mais qu'il existe désormais un risque d'insuffisance cardiaque et que l'espérance de vie est réduite.

À ce stade, une intervention chirurgicale sur la valve aortique malade s'impose. L'opération doit être réalisée par un chirurgien cardiaque expérimenté.

L'objectif de l'intervention est de normaliser complètement, ou du moins en grande partie, la forme et le fonctionnement de la valve aortique. Cela permet de normaliser la fonction cardiaque ; le patient constate presque toujours une amélioration de ses capacités physiques et une diminution, voire une disparition, des symptômes.

Par rapport au remplacement de la valve aortique, ces objectifs sont atteints avec un risque moindre d'effets secondaires à long terme.

La reconstruction de la valve aortique fait appel à deux techniques principales de chirurgie cardiaque : l’opération selon David et la technique selon Yacoub. Toutes deux visent à préserver la fonction de la valve aortique native et à assurer sa stabilité à long terme. La différence réside dans la manière dont la racine aortique et le sinus sont reconstruits. Ces deux méthodes sont considérées comme des alternatives établies au remplacement de la valve aortique en cas d’insuffisance aortique ou de sténose aortique.

Selon des études à long terme récentes, notamment celles publiées dans Ann Thorac Surg, les deux techniques donnent d'excellents résultats et permettent de préserver à long terme la valve aortique native sans anticoagulation permanente. Le choix de la technique appropriée dépend de l'anatomie individuelle, de la structure de la paroi aortique et de l'expérience du centre cardiaque.

L'information du patient porte sur tous les avantages et inconvénients essentiels, y compris les risques potentiels pour le patient concerné. Même si une reconstruction est très probablement réalisable, des imprévus peuvent survenir pendant l'opération, rendant nécessaire une nouvelle décision.

Il est donc important de discuter, outre la reconstruction valvulaire aortique prévue, de l'une des techniques de remplacement possibles comme plan de secours.

L'opération en détail : l'objectif de l'intervention est de restaurer la forme et la fonction de la valve aortique du patient. Cette intervention doit être réalisée avec précision afin de rapprocher au mieux la valve aortique déformée de sa forme normale et, par conséquent, de sa fonction.

Pour l'opération, la cage thoracique est ouverte au niveau du sternum et, après inhibition de la coagulation sanguine, le patient est relié à la machine cœur-poumon. Le cœur est arrêté par l'injection d'une solution froide.

Pour la reconstruction valvulaire, il faut d'abord étirer l'aorte et la valve aortique de manière à ce qu'elles se rapprochent le plus possible de leur état normal.

Il existe désormais des valeurs de référence pour les différentes dimensions de la valve aortique. Celles-ci sont mesurées afin de définir ensuite le plan individuel visant à rétablir la fonction normale. Dans de nombreux cas, ce plan consiste à corriger la distension d’une poche de la valve aortique à l’aide de « points de suture ». Il existe des techniques chirurgicales adaptées à chaque autre problème.

Une fois le corps réchauffé et la circulation sanguine rétablie dans le cœur, le fonctionnement du cœur et de la valve aortique reconstruite est soigneusement contrôlé par échocardiographie transœsophagienne (TEE).

Vient ensuite le sevrage de la machine cœur-poumon. La coagulation sanguine est normalisée, des drains sont mis en place et la cage thoracique est refermée.

L'échocardiographie permet de détecter objectivement la présence d'une insuffisance aortique. Les informations les plus précises peuvent être obtenues par échocardiographie transœsophagienne (TEE). En cas de dilatation de l'aorte, celle-ci peut être documentée avec précision par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM).

En cas de risque accru de rétrécissement des artères coronaires dû à l'âge, aux antécédents familiaux ou à des facteurs de risque particuliers, un cathétérisme cardiaque peut s'avérer nécessaire.

À l'heure actuelle, une insuffisance ou une fuite de la valve aortique ne peut être traitée que par une intervention chirurgicale. De vastes études ont montré qu'un traitement médicamenteux n'apporte aucun bénéfice en cas de fuite grave.

En principe, il existe différentes techniques chirurgicales alternatives, qui présentent toutes des avantages et des inconvénients spécifiques, et dont l'utilisation doit être soigneusement évaluée pour chaque patient.

Le remplacement de la valve aortique est le traitement conventionnel de l'insuffisance aortique avancée. Les prothèses mécaniques et biologiques sont toutes deux sûres. Les prothèses mécaniques entraînent la formation de caillots au niveau de la valve, ce qui nécessite la prise à vie d'anticoagulants. Il subsiste toutefois un risque faible, mais réel, de complications liées à la formation de caillots et aux saignements.

Les prothèses biologiques ne favorisent que très peu la formation de caillots, de sorte que la prise d'anticoagulants n'est nécessaire que pendant 3 mois. Elles s'usent toutefois avec le temps, et cette usure s'accélère d'autant plus que le patient est jeune.

Valves cardiaques mécaniques @ pirke /AdobeStock

Chez les personnes plus jeunes, on tire parfois parti du fait que la valve de l'artère pulmonaire (valve pulmonaire) a une forme très similaire à celle de la valve aortique. La valve pulmonaire est alors retirée de son emplacement d'origine et implantée dans l'aorte (opération de Ross).

À la place de la valve pulmonaire d'origine, on implante une valve biologique, qui est moins sollicitée que dans l'aorte. La durabilité de cette intervention est bonne, et la prise d'anticoagulants n'est pas nécessaire. L'intervention concerne toutefois deux valves cardiaques, bien qu'une seule soit initialement atteinte.

Toutes ces techniques comportent des risques spécifiques, notamment la nécessité éventuelle d'une nouvelle intervention chirurgicale.

Au cours des cinq dernières années, de nouvelles techniques ont été mises au point, permettant de poser une valve cardiaque par cathéter en remplacement de la valve aortique. Ces techniques ne sont actuellement indiquées que chez certains patients sélectionnés.

Dans l'ensemble, le risque lié à une reconstruction de la valve aortique est faible. Comme pour toute opération cardiaque, des complications indésirables peuvent survenir, par exemple sous forme d’hémorragies, de troubles du rythme cardiaque, de troubles de la cicatrisation, etc. La complication la plus importante est la réapparition d’une fuite de la valve aortique, qui, selon son degré de gravité, peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.

Le risque individuel lié à l'opération dépend essentiellement de l'âge, de la présence d'autres maladies et des lésions préexistantes du ventricule gauche. Le chirurgien est le mieux placé pour vous expliquer cela lors d'un entretien individuel.

L'opération est suivie d'un séjour en soins intensifs, où la circulation sanguine est surveillée de près, en particulier dans les premières heures suivant l'intervention. Si la circulation est stable et que l'oxygénation pulmonaire est normale, le tube respiratoire peut être retiré. Le transfert en service de soins aigus est souvent possible dans un délai de 1 à 2 jours. S'ensuit une réadaptation progressive.

Le patient peut accélérer sa convalescence en se levant plus souvent de son lit dès les premiers jours suivant l'opération et en marchant de manière consciente, c'est-à-dire en sollicitant son corps de manière modérée. Il est souvent possible de monter les escaliers dès le 5e ou 6e jour.

Parmi les différentes mesures médicales mises en œuvre figure l'échocardiographie, qui permet de contrôler le fonctionnement de la valve aortique même plusieurs jours après l'intervention, afin d'évaluer objectivement le succès du traitement.

L'hospitalisation de 6 à 10 jours est suivie d'une rééducation. On peut s'attendre à un rétablissement complet après environ 8 semaines.

Les médicaments pris auparavant sont généralement maintenus avant et après l'opération. Le chirurgien traitant évaluera après l'opération s'il est nécessaire d'adapter la posologie des médicaments à l'état postopératoire. Après la reconstruction, la prise d'aspirine est souvent recommandée pendant 2 mois.

Le remplacement traditionnel de la valve aortique est en principe une intervention sûre, qui présente toutefois les inconvénients à long terme mentionnés ci-dessus. La reconstruction n'est pas toujours réalisable en cas de valve aortique non étanche. Si elle est possible et que la forme de la valve aortique est correctement restaurée, on peut s'attendre à moins de problèmes par la suite.

Le risque de formation de caillots est négligeable, la prise de médicaments anticoagulants n'est généralement pas nécessaire. La sensibilité aux infections bactériennes de la valve (endocardite) est nettement plus faible qu'après un remplacement mécanique ou biologique.

En principe, la reconstruction de la valve aortique est toutefois une procédure pour laquelle on ne dispose à ce jour que d'une expérience de 10 à 15 ans, de sorte qu'il n'est pas encore possible de fournir des données sur une période de 20 ou 30 ans.

L'insuffisance aortique est l'une des nombreuses pathologies touchant la valve aortique et se manifeste souvent par un essoufflement à l'effort ou une baisse des performances physiques.

Un diagnostic précis et une évaluation minutieuse sont essentiels pour planifier le meilleur traitement possible.

Traditionnellement, la valve est remplacée par une prothèse mécanique ou biologique. La reconstruction de la valve aortique est un traitement efficace de la maladie. Comparée au remplacement valvulaire, elle présente le risque le plus faible de complications liées à la valve.

Quel est l'objectif de la reconstruction de la valve aortique ?
L'objectif de la reconstruction de la valve aortique est de rétablir le fonctionnement normal de la valve aortique native. Lors de l'intervention, la valve est stabilisée de manière à empêcher le reflux sanguin vers le ventricule gauche. La reconstruction permet de préserver les parties morphologiquement intactes de la valve et de l'anneau, ce qui conduit à de meilleurs résultats à long terme qu'un remplacement complet de la valve.

Comment se déroule l'opération selon la technique de David ou de Yacoub ?
Dans les deux techniques – l'opération selon David et la technique selon Yacoub – la racine aortique est ouverte afin de reconstruire l'ensemble des parties de la paroi aortique, y compris les sinus. Dans la technique de David, la valve aortique native est fixée à l'intérieur d'une prothèse vasculaire ou d'un conduit, ce qui la stabilise. La technique de Yacoub, en revanche, préserve les sinus naturels en implantant des sinus formés dans la prothèse vasculaire. Ces deux techniques exigent une précision extrême en chirurgie cardiaque.

Quand une reconstruction de la valve aortique est-elle possible ?
Une reconstruction est particulièrement indiquée lorsque la valve est morphologiquement intacte et que l'insuffisance de fermeture de la valve ou une dilatation de l'anneau valvulaire peut être corrigée chirurgicalement. En cas de dilatation concomitante de la racine aortique ou de modifications au niveau des origes des artères coronaires, le chirurgien peut les traiter en même temps lors de l'intervention.

Quels sont les risques et les complications possibles ?
Comme pour toute opération cardiaque, des saignements, des troubles du rythme cardiaque ou des problèmes de cicatrisation peuvent survenir. Une nouvelle insuffisance valvulaire peut nécessiter une réintervention en cas de structure tissulaire défavorable. Le risque individuel dépend de l'état de la valve aortique, de l'âge et des comorbidités. Si la valve est implantée à l'intérieur d'une prothèse tubulaire de stabilisation, les résultats à long terme sont toutefois généralement très bons.

Faut-il suivre un traitement anticoagulant après l'opération ?
Après une reconstruction réussie de la valve aortique native, un traitement anticoagulant à vie n'est généralement pas nécessaire. Un traitement médicamenteux anticoagulant peut être administré à court terme, jusqu’à ce que la valve aortique reconstruite soit complètement stabilisée. La reconstruction se distingue ainsi nettement du remplacement valvulaire, pour lequel un traitement anticoagulant reste nécessaire à vie.

Quels sont les résultats à long terme après une reconstruction de la valve aortique ?
Les études et les rapports d'expérience réalisés à ce jour par des centres cardiaques de premier plan, publiés notamment dans Ann Thorac Surg, montrent de très bons résultats à long terme. Les patients bénéficient de la conservation de leur propre valve aortique, d’une fonction valvulaire physiologique et d’une faible sensibilité aux infections. Par rapport aux prothèses, les résultats s’avèrent stables sur de nombreuses années.