Sténose de la valve aortique (sténose aortique) : qu'est-ce que cela signifie lorsque la valve cardiaque est rétrécie, et à partir de quand peut-on faire du sport ?

Examinons tout d'abord l'anatomie du cœur. La valve aortique forme la jonction entre le ventricule gauche et l'aorte (fig. 1).

Le sang, enrichi en oxygène dans les poumons, est pompé à haute pression depuis le ventricule gauche vers l'organisme. Lorsqu'elle est saine, la valve aortique permet au sang de s'écouler de manière régulière à travers elle.

Après chaque éjection (systole), perceptible sous forme d’onde pulsatoire, la valve aortique se referme (diastole).

La valve aortique est constituée de trois voiles souples en forme de voile (fig. 2). La surface d'ouverture d'une valve aortique saine est de 3 à 4 cm². Chez un adulte au repos, environ 4 à 5 L/minute s'écoulent à travers la valve aortique, en fonction de la taille et du poids.

Lorsque les valves aortiques ne s’ouvrent plus complètement, on parle de sténose aortique. Elle résulte d’un durcissement et d’une calcification des valves (fig. 3). Le ventricule gauche doit générer une pression de plus en plus élevée pour pomper la même quantité de sang à travers le rétrécissement.

Une sténose aortique est considérée comme grave lorsque la surface d'ouverture restante est inférieure à 1 cm². Plus la surface d'ouverture restante est réduite, plus la vitesse du flux sanguin et la différence de pression avant et après la valve aortique sont élevées (gradient de pression moyen).

Le cœur réagit d'abord à cette charge de pression par un renforcement du muscle cardiaque (hypertrophie). Si la sténose aortique persiste longtemps, une dilatation du ventricule gauche peut survenir en plus de l'hypertrophie.

Fig. 2 : Valve aortique avec ses 3 feuillets fragiles, en position ouverte (photo prise par le Prof. Dr méd. Alexander Albert lors d'une reconstruction de la valve aortique selon la technique DAVID)

Fig. 3 : Valve aortique sténosée comportant 3 feuillets qui, en raison de dépôts calcaires et d'un épaississement, sont devenus rigides et ne s'ouvrent plus correctement.

Diverses causes peuvent être à l'origine d'une sténose aortique. On distingue tout d'abord les sténoses aortiques congénitales et celles acquises au cours de la vie. Seuls 10 % de toutes les sténoses aortiques sont présentes dès la naissance. Dans la plupart des cas, la maladie cardiaque ne se développe qu'au cours de la vie.

Les sténoses aortiques surviennent le plus souvent chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Divers facteurs favorisent les processus d'usure liés à l'âge. Ceux-ci entraînent une transformation du tissu conjonctif et une calcification des annules valvulaires. Les facteurs favorisant une progression plus rapide de ce processus, qui n'est pas encore entièrement élucidé, sont les suivants :

• l'hypertension artérielle
• Le diabète
• Tabagisme
• Insuffisance rénale
• des concentrations trop élevées de calcium dans le sang
• facteurs génétiques

Une sténose de la valve aortique se développe progressivement et reste généralement asymptomatique au stade initial. Il n’est donc pas rare que les sténoses de la valve aortique passent inaperçues pendant des années et ne soient détectées que lors d’examens de routine.

À un stade précoce, les symptômes n'apparaissent qu'en cas d'effort physique. Lors d'un effort intense, le cœur n'est plus en mesure de pomper suffisamment de sang à travers la sténose. Lorsque le cerveau est insuffisamment irrigué, cela se traduit par des vertiges et une sensation de vertige. Cela peut même entraîner une perte de conscience temporaire (syncope).

L'épaississement progressif du muscle cardiaque entraîne une transformation musculaire et du tissu conjonctif du cœur (remodelage négatif). À partir d'une certaine épaisseur, le muscle ne peut plus être suffisamment alimenté en oxygène. Cela entraîne, comme dans le cas d'une maladie coronarienne,

• une sensation d’oppression dans la poitrine,
• une oppression ou
• de fortes douleurs (angine de poitrine).

De plus, le cœur devient plus rigide et moins extensible (compliance réduite).

L'oreillette doit donc exercer une pression de plus en plus forte pour dilater et remplir le ventricule gauche. Cela entraîne une hypertrophie pathologique (dilatation) ainsi qu'une transformation musculaire et du tissu conjonctif de l'oreillette.

Cela provoque des troubles du rythme cardiaque, en particulier la fibrillation auriculaire. La transformation de l'ensemble du cœur augmente également le risque de troubles du rythme ventriculaires (malins). Ceux-ci peuvent à leur tour entraîner des pertes de conscience.

À un stade plus avancé, l'ensemble du cœur s'élargit et le débit cardiaque diminue. Le sang stagne alors également dans les poumons, ce qui entraîne un essoufflement pouvant aller jusqu'à un œdème pulmonaire. L'essoufflement, en tant que symptôme d'une insuffisance cardiaque, est associé à un très mauvais pronostic s'il n'est pas traité.

Les sténoses de la valve aortique produisent un souffle cardiaque caractéristique. Les médecins peuvent entendre ce souffle dès un examen de routine à l'aide d'un stéthoscope et poser un diagnostic présomptif.

Le diagnostic est confirmé par une échographie cardiaque (échocardiographie).

La gravité de la sténose aortique est classée comme suit :

La fonction cardiaque est également importante pour le pronostic (fraction d'éjection du ventricule gauche - FEV) :

• Normale ≥ 55 %
• Modérément réduite 30-55 %,
• Fortement réduite < 30 %

Le traitement standard de la sténose aortique est la chirurgie.

Les insuffisances valvulaires (fuites) peuvent souvent être corrigées par reconstruction. Dans le cas des sténoses, les voiles ou les poches sont généralement détruits par une inflammation et une dégénérescence. Ils ne s’ouvrent plus correctement.

Par conséquent, une sténose aortique (acquise) nécessite toujours un remplacement de la valve cardiaque.

Moment du remplacement valvulaire

Un remplacement valvulaire est nécessaire en cas de sténose aortique sévère accompagnée de symptômes typiques supplémentaires. Il peut s'agir de symptômes qui n'apparaissent qu'à l'effort.

Parfois, le patient présente peu ou pas de symptômes, mais le cœur montre déjà des lésions importantes dues à la sténose aortique (FE < 50 %). Une intervention chirurgicale est alors également nécessaire.

Parfois, la gravité de la sténose aortique est difficile à évaluer. C'est par exemple le cas lorsque la fonction cardiaque est nettement altérée. Des examens spécialisés chez un cardiologue sont alors nécessaires pour déterminer la gravité de la sténose aortique.

Procédés possibles : chirurgie à cœur ouvert, chirurgie mini-invasive ou TAVI ?

Classiquement, le remplacement de la valve aortique s'effectue par chirurgie à cœur ouvert.

L'accès au cœur se fait alors par une incision longitudinale du sternum [Fig. 6, sternotomie]. Le patient est relié à une machine cœur-poumon. Celle-ci prend en charge les fonctions du cœur et des poumons pendant l'opération. De cette manière, le cœur est « mis à l'arrêt » et le chirurgien peut opérer en toute sécurité. 

Le chirurgien retire ensuite les parties anciennes et malades de la valve aortique, puis suture une prothèse.

L'avantage de la chirurgie à cœur ouvert est que le chirurgien dispose d'une vue directe et dégagée sur la valve aortique.

Cette même opération peut également être réalisée de manière mini-invasive dans des centres spécialisés. Cela implique soit une section partielle du sternum [Fig. 7, sternotomie partielle], soit un accès latéral par écartement des côtes.

De nos jours, le remplacement de la valve aortique se fait de plus en plus par voie mini-invasive, mais sans recours à la machine cœur-poumon. La technique dite « par cathéter » (TAVI) revêt ici une grande importance. Il ne s’agit pas d’une intervention chirurgicale au sens classique du terme.

La nouvelle prothèse valvulaire est implantée soit par l'aine [Fig. 9, TAVI transfémorale], soit entre les côtes par la pointe du cœur [Fig. 10, TAVI transapicale].

Le remplacement de la valve aortique par TAVI transfémoral peut être réalisé chez un patient éveillé.

Quand recourir au TAVI, et quand ne pas le faire ?

La TAVI est actuellement indiquée pour

• les patients âgés (> 75 ans) et/ou
• aux patients présentant plusieurs comorbidités et/ou
• aux patients présentant un risque opératoire élevé

.

On dispose encore de trop peu d'expérience concernant les patients plus jeunes. De plus, le médecin tiendra compte de divers aspects techniques qui plaident en faveur ou en défaveur du TAVI.

Arguments en faveur du TAVI :

• antécédents de chirurgie cardiaque
• vaisseaux calcifiés

Les arguments contre le TAVI : certaines caractéristiques anatomiques

• de la valve aortique,
• de la racine aortique et
• des vaisseaux coronaires.

Les prothèses TAVI sont des prothèses biologiques. C'est pourquoi, chez les patients âgés de moins de 50 à 60 ans, on posera une prothèse mécanique ou on pratiquera l'opération de Ross.

Prothèses biologiques ou mécaniques ?

Dans le cadre des procédures non-TAVI, le patient peut choisir entre des prothèses biologiques et mécaniques (voir fig. 4 et 5). Les prothèses TAVI sont toujours des prothèses biologiques. Les prothèses biologiques sont fabriquées à partir de valves cardiaques ou de péricardes de porc ou de bovin. Le matériau est modifié de manière à être accepté par le système immunitaire de l'organisme et à être très bien toléré.

L'inconvénient de ces prothèses est qu'elles s'usent très rapidement, en particulier chez les patients plus jeunes. Elles sont idéales pour les patients de plus de 70 ans, chez qui elles devraient durer plus de 20 ans.

Cependant, il existe aujourd’hui d’autres options en cas d’usure et d’apparition d’une nouvelle sténose aortique. La technique dite « valve-in-valve » permet de traiter la sténose aortique par TAVI sans nouvelle intervention chirurgicale.

Dans l'optique d'éviter une nouvelle intervention chirurgicale, les prothèses biologiques sont aujourd'hui même recommandées chez les patients âgés de 50 à 60 ans. Cependant, à chaque nouvelle TAVI, la surface d'ouverture diminue. Ainsi, cette procédure « valve-in-valve » ne peut généralement être réalisée qu'une seule fois.

Fig. 4 : Valve cardiaque biologique fabriquée à partir de tissu bovin (avec l'aimable autorisation de la société Edwards)

Fig. 5 : Valve cardiaque mécanique (avec l'aimable autorisation de la société Medtronic)

Pour les patients âgés de moins de 50 à 65 ans, on recommande des prothèses mécaniques. Celles-ci sont constituées d’un matériau robuste contenant du carbone et ont, en théorie, une durée de vie illimitée. Cependant, des caillots sanguins se forment facilement sur cette surface artificielle, ce qui peut entraîner une obstruction de la prothèse et des accidents vasculaires cérébraux.

Les patients doivent donc prendre à vie des médicaments anticoagulants, généralement du Marcumar ou de la warfarine. Le problème du traitement au Marcumar est qu’il peut entraîner des hémorragies graves même en cas de blessures légères. Les hémorragies cérébrales sont particulièrement redoutées.

Le risque d’hémorragies graves n’est pas très élevé, puisqu’il est de 1 à 2 % par an. Mais chez les patients plus jeunes en particulier, ce risque s’accumule au fil des décennies. Pour les patients sportifs ou exerçant des professions physiquement exigeantes, ce traitement au Marcumar peut entraîner une nette diminution de la qualité de vie.

Avec une expérience adéquate, les prothèses mécaniques peuvent également être implantées de manière mini-invasive par les côtes (minithoracotomie antéro-latérale). Bien entendu, cela ne se fait jamais par TAVI, car elles ne peuvent pas être repliées.

Une solution (véritablement) biologique pour les jeunes : l'opération de Ross ?

Pour les patients plus jeunes, cela signifie que ni la prothèse biologique ni la prothèse mécanique ne constituent une solution vraiment satisfaisante.

L'opération de Ross constitue une alternative. Elle consiste à remplacer la valve aortique par une valve cardiaque endogène, la valve pulmonaire. Celle-ci se situe entre le cœur droit et la circulation pulmonaire. Dans ce circuit à basse pression, elle est nettement moins exposée à la pression artérielle et aux contraintes que la valve aortique et est donc un peu plus fragile. Pour le reste, sa structure anatomique est similaire à celle de la valve aortique.

Elle est prélevée pendant l'opération et suturée à la place de la valve aortique malade. La valve pulmonaire (autogreffe pulmonaire) possède toutes les propriétés d'une valve cardiaque naturelle. Elle ne nécessite donc pas de traitement anticoagulant et ne s'use pas. Il s'agit donc d'une véritable prothèse biologique.

L'opération est également pratiquée chez les enfants atteints de sténose aortique, chez lesquels elle grandit même avec eux.

À l'endroit où la valve pulmonaire a été prélevée, on implante ce qu'on appelle une homogreffe. Celle-ci provient d'un donneur décédé et est mise à disposition avant l'opération par des banques d'homogreffes spécialisées.

Cet homogreffe est moins soumis à des contraintes dans la zone de circulation pulmonaire. C'est pourquoi il y dure beaucoup plus longtemps que s'il était implanté directement à la place de la valve aortique.

L'opération de Ross est assez complexe et n'est pratiquée que par quelques chirurgiens ayant des années d'expérience dans ce domaine.

La sternotomie complète est la procédure standard pour les cas qui ne sont pas éligibles à une TAVI. Il s'agit donc de patients plus jeunes ne présentant pas de risque opératoire significativement accru.

Dans la plupart des cas, une intervention mini-invasive sous forme de mini-thoracotomie antérolatérale pourrait également être envisagée pour ces patients (voir ci-dessous).

Fig. 6 : Sternotomie classique, source de l'image [https://adultct.surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/minimally-invasive-aortic-valve-surgery.aspx] : « Minimally-invasive Cardiac Surgery » par Tobias Deuse, M.D.

La sternotomie partielle

À quels patients cette procédure convient-elle ?

De nombreux chirurgiens ne pratiquent plus cette intervention. L'ouverture du sternum comportant un risque d'instabilité et de complications dans cette zone.

Comme alternative véritablement mini-invasive à l'opération par sternotomie, les chirurgiens préfèrent la mini-thoracotomie antéro-latérale, qui ne nécessite aucune ouverture du sternum (voir ci-dessous). 

Fig. 7 : La sternotomie partielle, source de l'image [https://adultct.surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/minimally-invasive-aortic-valve-surgery.aspx] : « Minimally-invasive Cardiac Surgery » par Tobias Deuse, M.D.

La mini-thoracotomie antéro-latérale

La mini-thoracotomie antérolatérale consiste à ouvrir la cage thoracique près du sternum, entre la deuxième et la troisième côte.

Lors d’une opération MIC, le chirurgien accède au cœur par une petite incision entre les côtes. Le sternum n’est pas ouvert.

La machine cœur-poumon est raccordée via les vaisseaux fémoraux (artères et veines de la jambe) par une ponction (sans incision).

À quels patients cette technique convient-elle ?

Entre les mains d'un chirurgien expérimenté, presque toutes les opérations de la valve aortique peuvent être réalisées par cette voie d'accès. Elle est utilisée lorsqu'une procédure TAVI n'est pas envisageable (voir ci-dessous).

Fig. 8 : La mini-thoracotomie antérolatérale, source de l'image [https://adultct.surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/minimally-invasive-aortic-valve-surgery.aspx] : « Minimally-invasive Cardiac Surgery » par Tobias Deuse, M.D.

L'implantation valvulaire par cathéter (TAVI)

TAVI transfémorale

Lors d’une intervention TAVI, une valve aortique biologique est fixée à l’extrémité d’un cathéter. Le chirurgien la fait ainsi progresser jusqu’au cœur et la fixe en la dilatant à l’emplacement de la valve aortique.

La procédure TAVI a été développée pour les patients présentant :

• sténose aortique sévère
• nécessité d'un remplacement valvulaire
• risque trop élevé lié à un remplacement aortique classique

L'intervention est réalisée dans une salle d'opération dite « hybride ». Elle combine les possibilités d'un laboratoire de cathétérisme cardiaque (système de radiographie mobile) et l'équipement d'une salle d'opération.

Dans cette procédure TAVI, il n'est pas nécessaire de sectionner le sternum ni d'utiliser une machine cœur-poumon. Le cathéter est généralement introduit dans le cœur par l'artère fémorale (voie transfémorale).

La TAVI transfémorale est désormais la référence en matière de traitement de la sténose aortique chez

• patients âgés ou
• présentant un risque chirurgical élevé.

L'intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou chez le patient éveillé.

TAVI transapicale

« Transapical » signifie que la valve est introduite par le bout du cœur. Cette méthode est une option lorsque les artères fémorales sont trop petites ou que les artères aortiques sont fortement calcifiées.

Une incision cutanée de quelques centimètres est pratiquée sur la moitié gauche de la paroi thoracique, sous le mamelon. Le cathéter est ensuite introduit directement par le sommet du cœur.

Une prothèse valvulaire cardiaque biologique repliée est acheminée par le cathéter jusqu'à l'emplacement de la valve aortique malade, puis déployée. La valve cardiaque malade est ainsi repoussée dans la paroi de l'aorte et remplacée.

Cette procédure est désormais la norme pour le remplacement de la valve aortique. Dans certains cas, il est également possible de remplacer la valve mitrale de cette manière (TMVI).

Le remplacement valvulaire aortique transapical est possible pour tous les patients âgés ou présentant un risque opératoire élevé.

Le TAVI transfémoral est encore moins invasif que le TAVI transapical. Il peut également être réalisé chez un patient éveillé. C'est pourquoi le TAVI transfémoral est aujourd'hui privilégié. Les patients présentant

• de graves lésions athéroscléreuses des vaisseaux des jambes ou
• dont le diamètre des vaisseaux est très petit, ce qui empêche le passage des prothèses TAVI.

En cas de maladie coronarienne, on procède également à une combinaison de TAVI et d’un pontage coronarien simple sur la paroi antérieure du cœur.

Cette technique est également utilisée sous forme de procédure hybride suivie d’une ICP (pose de stents) sur les parois latérales et/ou postérieure du cœur.

Opération de Ross

L'opération de Ross est indiquée chez

• aux patients jeunes et actifs âgés de 11 à 55 ans,
• aux personnes exposées à un risque élevé de blessure dans le cadre de leur travail et qui ne souhaitent donc pas prendre de Marcumar, et
• aux femmes souhaitant avoir des enfants.

Certains critères anatomiques doivent être remplis. Ceux-ci peuvent généralement être vérifiés avant l'opération grâce à des examens appropriés tels que le scanner ou l'IRM. Ainsi, les tailles des valves pulmonaire et aortique ne doivent pas présenter de différence trop importante.

Pour les patients atteints de sténose aortique, l'activité physique est possible, mais son intensité dépend toujours de la gravité individuelle de la maladie. En cas de sténose valvulaire aortique légère sans symptômes significatifs, la pratique d’un sport d’endurance modéré est souvent possible – à condition que la capacité d’effort ait été évaluée par un cardiologue. Cependant, avec l'aggravation du rétrécissement de la valve et la diminution du débit sanguin, le risque de vertiges, de douleurs thoraciques ou de pertes de connaissance passagères augmente, en particulier si les symptômes surviennent à l'effort.

Les patients atteints d’une sténose aortique modérée ou sévère ne doivent poursuivre leurs activités sportives qu’après avis médical. Les recommandations préconisent dans ces cas une évaluation précise de la fonction cardiaque, des symptômes, ainsi qu’une auscultation et, si nécessaire, une échocardiographie d’effort complémentaire. Les sports de haute intensité, impliquant des variations importantes de l'effort ou présentant des risques potentiels de chute et de collision (par exemple, le football, les sports de combat, la musculation intensive) sont considérés comme inappropriés, car la circulation sanguine ne peut réagir que de manière limitée en cas de rétrécissement de la valve aortique.

Après l'implantation d'une nouvelle valve cardiaque – par exemple lors d'une opération ou d'une implantation transcatheter de valve aortique (TAVR/TAVI) – l'activité physique peut généralement être augmentée progressivement. Un suivi structuré est essentiel, car environ 10 à 20 % des patients ont encore besoin d'un ajustement de leur traitement médicamenteux. Particulièrement important : en cas de douleur thoracique, d'essoufflement ou de troubles du rythme cardiaque, l'entraînement doit être immédiatement interrompu et un examen médical doit être effectué.