Insuffisance rénale | Informations et recherche de médecins

Les médecins qualifient cette évolution d'insuffisance rénale chronique (IRC) ou d'insuffisance rénale chronique. Il convient de la distinguer de l'arrêt soudain de la fonction rénale, que l'on appelle insuffisance rénale aiguë (IRA). L'insuffisance rénale ou la défaillance rénale entraîne une série de complications et de symptômes. Sans traitement, ceux-ci conduisent finalement à la mort en cas de défaillance totale de la fonction rénale.

Les personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale doivent toujours subir une dialyse et ne peuvent améliorer leur qualité de vie à long terme que par une greffe de rein (don de rein). Mais quelles sont réellement les fonctions essentielles des reins ? Peuvent-ils faire plus que simplement produire de l'urine ?

Et comment ! Voici les principales fonctions des reins dans l'organisme :

• Élimination des déchets métaboliques, souvent toxiques, ou des médicaments
• Régulation de l'équilibre hydrique
• Régulation de l'équilibre électrolytique (homéostasie)
• Régulation de l'équilibre acido-basique
• Synthèse d'hormones (par exemple, l'érythropoïétine, la rénine)
• Participation au métabolisme de la vitamine D
• Régulation de la pression artérielle

Les reins constituent un organe filtrant très important au sein de la circulation sanguine humaine. Le sang leur parvient par l'artère rénale. À l'intérieur du rein, cette artère se divise en vaisseaux sanguins de plus en plus petits, qui finissent par former un réseau capillaire. Ces vaisseaux sanguins minuscules, au diamètre infime, sont appelés glomérules, ce qui signifie « petit amas » en latin.

Chaque rein compte plus d’un million de ces glomérules dans ce qu’on appelle le cortex rénal. Les glomérules sont à leur tour entourés de minuscules canaux urinaires, les tubules. Le sang est filtré à travers la fine paroi capillaire des glomérules. Il pénètre dans les tubules sous forme d’urine primaire. Ce processus produit chaque jour jusqu’à 180 litres d’urine primaire ! Cependant, seuls 1 à 1,5 litre sont éliminés par jour. Mais qu’advient-il du reste de l’urine primaire filtrée ?

La réponse à cette énigme est la réabsorption. Dans les structures tubulaires adjacentes aux glomérules, l'urine finale est formée à partir de l'urine primaire au cours de plusieurs étapes. Cette urine finale s'écoule finalement vers l'extérieur via les uretères, la vessie et l'urètre. Les 180 litres initiaux d'urine primaire sont concentrés en environ deux litres d'urine par jour grâce à la réabsorption des minéraux et de l'eau.

Lorsque les reins fonctionnent mal, ce n'est pas seulement la production d'urine qui est affectée. Les effets d'une insuffisance rénale se manifestent en effet dans de nombreux autres organes. Le manque d'élimination de l'eau par l'organisme peut entraîner la formation d'œdèmes. Ceux-ci se développent principalement dans les jambes, la cavité abdominale et les poumons.

De plus, les personnes souffrant d’insuffisance rénale chronique souffrent souvent d’hypertension artérielle. L’artériosclérose constitue un risque particulier d’insuffisance rénale. Si les vaisseaux sanguins de l’organisme se rétrécissent progressivement en raison de dépôts, cela peut également entraîner une hypertension artérielle. Cela peut également endommager les fins capillaires rénaux des glomérules. Très souvent, l'artériosclérose entraîne également une maladie coronarienne. 

En cas d'insuffisance rénale évolutive, l'organisme n'élimine plus suffisamment les substances urinaires et les toxines. Il s'empoisonne ainsi lentement lui-même. L'insuffisance rénale chronique entraîne donc également, au fil du temps, des lésions du cerveau, de certains nerfs et du tissu musculaire.

De plus, le système immunitaire est submergé par les toxines et son fonctionnement est nettement altéré. La concentration des substances urinaires peut être régulée par un ajustement du régime alimentaire. Par conséquent, les personnes atteintes d'insuffisance rénale sont souvent beaucoup plus vulnérables aux maladies. L'insuffisance rénale peut déjà entraîner une anémie.

L'anémie est également fréquente chez les patients dialysés. Il s'agit de patients qui se trouvent déjà à un stade très avancé d'insuffisance rénale. L'anémie se développe car un rein défaillant produit moins d'érythropoïétine, une hormone qui stimule la formation des globules rouges (érythrocytes).

L'insuffisance rénale indique une perte progressive de la fonction rénale. Le terme « insuffisance » signifie ici que les reins ne remplissent plus correctement leur fonction ; en bref : les reins ne sont plus assez performants. Le terme « chronique » signifie quant à lui que la destruction du tissu rénal ne cesse de s’aggraver au fil des années.

Les causes de l'insuffisance rénale chronique sont

• le diabète sucré (diabetes mellitus),
• les infections rénales,
• l'hypertension artérielle (hypertension) ainsi que
• l'abus prolongé d'analgésiques.

L'insuffisance rénale chronique se développe lentement et évolue en plusieurs stades, ce qui permet au médecin de classer les patients.

L'insuffisance rénale chronique évolue généralement lentement en cinq stades, qui se distinguent selon la gravité de la maladie. Plus le numéro du stade est élevé, plus l'insuffisance rénale chronique est avancée.

La classification des stades n’est pas arbitraire, mais repose sur une valeur de laboratoire mesurée chez les patients, appelée débit de filtration glomérulaire (DFG). Le DFG indique la capacité des reins à éliminer les substances urinaires et toxiques.

Si l'élimination de ces substances ne fonctionne plus suffisamment, les substances urinaires s'accumulent dans le sang. Comme celles-ci agissent souvent comme des toxines, elles altèrent de plus en plus les fonctions d'autres organes du corps. Mais quelles sont exactement les substances urinaires ? Parmi les substances urinaires, on compte par exemple :

• la créatinine issue du métabolisme musculaire,
• l'urée, produit final du métabolisme des protéines, ainsi que
• l'acide urique, qui est un produit final du métabolisme cellulaire.

L'insuffisance rénale chronique ou l'insuffisance rénale terminale évolue essentiellement selon les paramètres suivants :
stade compensé : lors d'une première légère diminution de la capacité de filtration, le taux de créatinine dans le sang reste initialement normal.

• Rétention compensée : le taux de créatinine dans le sang augmente lentement. Le patient ne présente toutefois encore aucun symptôme.
• Insuffisance rénale préterminale : le taux de créatinine continue d'augmenter. De plus, les premiers symptômes typiques de l'insuffisance rénale apparaissent. Il s'agit notamment de nausées, de vomissements, d'une baisse des performances, de fatigue, d'un manque d'appétit, de démangeaisons, de troubles de la concentration, d'essoufflement, de sensations anormales ainsi que de crampes.
• Insuffisance rénale terminale : le taux de créatinine augmente de manière spectaculaire en raison de la défaillance des reins. Le sang s'acidifie progressivement, car les substances chimiquement acides ne sont plus éliminées par les reins. Tous les symptômes typiques de l'insuffisance rénale à un stade avancé apparaissent alors. Parmi ceux-ci figurent une respiration très superficielle, également appelée « respiration de Kussmaul », une baisse de la pression artérielle et éventuellement des symptômes de choc. Sans dialyse, le patient atteint à ce stade de la maladie est voué à un décès inévitable.

La valeur normale du DFG pour la créatinine se situe entre 95 et 110 ml par minute. Un rein sain purifie donc au moins 95 ml de sang par minute de la créatinine, qui peut ensuite être éliminée avec l'urine. Si cette valeur est nettement inférieure, le taux de créatinine dans le sang du patient augmente également.

La mesure du DFG revêt une importance vitale. Elle permet de diagnostiquer précocement l'insuffisance rénale et d'instaurer un traitement ou une thérapie. Si l'on ne mesurait que la créatinine dans le sang, on ne constaterait que beaucoup plus tard que les reins fonctionnaient mal. Plus précisément, les 5 stades de l'insuffisance rénale sont définis comme suit :

Stade 1 : valeurs sanguines dans la norme

Le DFG est encore supérieur à 90 ml/min.
Cette valeur indique que les reins fonctionnent encore normalement. Au début, les valeurs sanguines des substances excrétées dans l'urine se situent encore dans la norme. Dans certains cas, dès l'apparition de l'insuffisance rénale, des protéines sont déjà excrétées dans l'urine. Au stade 1, il s'agit de déterminer pourquoi les reins ne fonctionnent plus pleinement.

Si la cause de la maladie est finalement traitée, il est possible, à ce stade de l'insuffisance rénale, de prévenir une aggravation supplémentaire. Le diagnostic d'insuffisance rénale à ce stade précoce n'est souvent qu'une découverte fortuite, car les personnes examinées ne présentent encore aucun symptôme. 

Stade 2 : premiers signes mineurs d'insuffisance rénale

Le DFG se situe entre 60 et 89 ml/min.
Même au stade 2, l'insuffisance rénale n'est pas toujours facile à diagnostiquer. Une analyse sanguine peut fournir de premiers indices. Les reins fonctionnent encore suffisamment. Cependant, un examen néphrologique plus approfondi révèle rapidement des déficits au niveau du DFG.

L'hypertension artérielle et le diabète sont les deux maladies qui peuvent régulièrement entraîner des lésions rénales. Il est important de traiter rapidement ces maladies afin d'enrayer la progression de l'insuffisance rénale. En cas de diabète notamment, il convient également de surveiller son alimentation.

Stade 3 : lésions rénales détectables

Le DFG chute à 30 à 59 ml/min.
Les lésions rénales sont plus avancées et on observe une élévation des taux de créatinine et d'urée dans le sang. Des symptômes d'insuffisance rénale apparaissent : les personnes concernées souffrent d'hypertension artérielle, d'une baisse de leurs performances et de fatigue. Ces symptômes sont généralement encore beaucoup trop non spécifiques pour alerter le patient sur un problème rénal.

À ce stade, le risque de maladies cardiovasculaires est également nettement accru. Les médicaments qui sont normalement éliminés par les reins doivent être administrés à des doses plus faibles afin de ne pas provoquer d'effets secondaires. 

Stade 4 : insuffisance rénale progressive

Le DFG chute à 15 à 29 ml/min.
L'insuffisance rénale continue de progresser et, parallèlement, les symptômes s'aggravent : les patients souffrent d'un manque d'appétit, de vomissements, de nausées, de douleurs nerveuses, de démangeaisons et souvent aussi de douleurs osseuses. L'organisme élimine moins de sels et d'eau. Il en résulte une rétention d'eau dans les tissus. Des œdèmes se forment, par exemple au niveau des jambes ou du visage.

Au stade 4, les lésions des cellules rénales sont déjà très importantes. L'ensemble de l'organisme est affecté par l'élimination insuffisante des substances urinaires. Cependant, les symptômes de l'insuffisance rénale ne sont pas uniquement dus à l'accumulation de toxines. La fonction rénale altérée s'accompagne plutôt d'une perte d'hormones et de minéraux importants.

La fatigue est par exemple due au manque de globules rouges. Outre son rôle de filtre, le rein produit des hormones et des neurotransmetteurs. L'érythropoïétine (EPO), souvent utilisée comme produit dopant dans le sport, stimule la formation des globules rouges. Sans elle, les cellules de l'organisme reçoivent moins d'oxygène vital, ce qui réduit leurs performances.

Au plus tard à partir du stade 3, un néphrologue doit être associé au traitement. Grâce à des médicaments et à une modification de l'alimentation et des habitudes de consommation d'eau, il est possible de ralentir l'insuffisance rénale. En matière d'alimentation, il convient de surveiller de près la consommation de protéines. Cependant, dès que les médicaments ne sont plus pris, ou même en cas d'infections touchant ces organes, l'insuffisance rénale continue de progresser. 

Stade 5 : Dialyse obligatoire

Le DFG passe sous la barre des 15 ml/min.

En cas de défaillance complète, le néphrologue parle d'insuffisance rénale terminale. Il s'agit de l'insuffisance rénale au stade 5. Des mesures rapides sont alors indispensables, sans quoi l'organisme s'intoxique rapidement. Différentes méthodes sont disponibles pour filtrer les substances excrétées par l'urine :

• hémodialyse
• Dialyse péritonéale
• Transplantation rénale

De manière générale, le nombre de reins disponibles pour les nombreux patients dialysés est largement insuffisant. De longs délais d'attente avant la greffe de rein salvatrice sont donc inévitables. Une alternative consiste à planifier une greffe de rein avant même d'atteindre le stade 5, si un donneur vivant issu du cercle familial peut être envisagé.

Malgré la dialyse pratiquée parfois quotidiennement, l'insuffisance rénale terminale a des répercussions sur l'organisme. Elle entraîne un jaunissement de la peau ou des démangeaisons accrues. Ces deux phénomènes sont dus à l'accumulation de substances urinaires dans la peau. L'insuffisance rénale terminale s'accompagne en outre d'autres problèmes, tels que :

• une forte restriction de la quantité quotidienne de liquide
• des fluctuations de la pression artérielle
• des crampes musculaires
• des troubles de la sensibilité ou du rythme cardiaque

Cela montre que même une dialyse régulière ne peut pas remplacer complètement la fonction rénale. D'un autre côté, sans dialyse, les personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale ne peuvent en aucun cas survivre.

Les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique présentent un risque nettement accru d'AVC. De plus, leur pronostic après un AVC est moins favorable que celui des personnes en bonne santé.

Dans l'ensemble, l'insuffisance rénale chronique est aujourd'hui environ deux fois plus fréquente qu'il y a dix ans. Dans les pays industrialisés, le taux d'insuffisance rénale se situe entre 10 et 20 %. Chez les patients de plus de 70 ans, il atteint même près de 40 %. Cette prévalence élevée a également des répercussions sur le taux d’AVC. Ainsi, le risque d’AVC est multiplié par trois lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 30 ml/min. Chez les personnes sous dialyse, il est même multiplié par six.

Même après avoir survécu à un AVC, les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique sont plus mal loties : deux ans plus tard, en moyenne, jusqu'à 15 % des patients sans insuffisance rénale sont décédés, contre plus de 40 % de ceux souffrant d'insuffisance rénale. Le taux de mortalité chez les patients sous hémodialyse dépasse même 60 %.

Parmi les patients victimes d'un AVC atteints d'insuffisance rénale terminale, jusqu'à trois quarts sont décédés au bout de deux ans. Parmi ceux qui ne sont pas sous dialyse, ce chiffre concerne un peu plus de la moitié. En revanche, le taux de mortalité à deux ans chez les personnes ayant des reins sains n'est que d'environ 30 %. Ces données sont confirmées par une analyse de registre portant sur plus de 132 000 patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) : celle-ci a montré que les personnes souffrant d'insuffisance rénale présentaient un risque nettement plus élevé d'infarctus thrombotiques, mais aussi d'hémorragies.