Un anévrisme cérébral est également appelé dilatation des vaisseaux cérébraux, dilatation artérielle dans le cerveau ou sac artériel cérébral. Il s'agit d'une dilatation en forme de fuseau, de baie ou de sac des vaisseaux artériels cérébraux.
La dilatation des vaisseaux cérébraux a un diamètre compris entre environ 5 mm et 3 cm. Si la dilatation des vaisseaux cérébraux mesure 2,5 cm ou plus, on parle d'anévrisme géant.
Un anévrisme cérébral se forme notamment au niveau des vaisseaux de la base du cerveau. La plupart du temps, ce sont les points de ramification des artères qui sont touchés, en raison de la structure de la paroi vasculaire.
Représentation d'un anévrisme cérébral © freshidea | AdobeStock
Une complication grave d'un anévrisme cérébral est la rupture de l'anévrisme, c'est-à-dire que l'anévrisme éclate ou se rompt.
Comme un anévrisme cérébral rompu peut rapidement mettre la vie en danger, un traitement immédiat est nécessaire. Un anévrisme cérébral peut se rompre à tout âge. Le risque de rupture d’une dilatation des vaisseaux cérébraux est toutefois le plus élevé entre 50 et 60 ans.
15 à 20 % des patients atteints d'anévrisme présentent plus d'une dilatation vasculaire cérébrale. Dans environ 10 à 20 % des cas, plusieurs anévrismes sont présents au niveau des artères de la base du cerveau. Selon les estimations, entre 0,2 et 9 % des Européens d'Europe centrale sont porteurs d'un anévrisme. Cela signifie qu'environ 2 000 à 90 000 personnes sur un million présentent un anévrisme cérébral. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes.
Un anévrisme cérébral résulte de modifications des cellules endothéliales de la paroi interne des vaisseaux.
Souvent, la cause d'une dilatation des vaisseaux cérébraux ne peut être clairement identifiée. Dans certaines familles, les anévrismes cérébraux sont plus fréquents. On suppose donc que ces modifications vasculaires sont dues non seulement à des facteurs acquis, mais aussi à des facteurs congénitaux.
Au fil des ans et en présence d'autres facteurs, par exemple
, un anévrisme cérébral peut se former.
La paroi musculaire des artères cérébrales situées à la base du cerveau est plus fine que celle des autres artères du corps. C'est pourquoi les artères cérébrales de la base du cerveau sont particulièrement exposées au risque d'anévrisme cérébral.
L'hypertension artérielle (hypertonie) est un facteur de risque important de dilatation des vaisseaux cérébraux. Le sang exerce alors une pression élevée sur la paroi interne des vaisseaux. Si la paroi vasculaire est affaiblie à un endroit précis, cette zone peut céder et le point faible se gonfle vers l'extérieur. C'est ainsi qu'un anévrisme cérébral se forme.
L'artériosclérose (calcification des vaisseaux) constitue un autre facteur de risque d'anévrisme cérébral. En raison des dépôts de calcaire, les artères cérébrales perdent leur élasticité, ce qui réduit la capacité des vaisseaux à amortir les ondes de pression générées par les battements cardiaques.
L'hypertension artérielle est un facteur de risque de formation d'un anévrisme cérébral © wutzkoh | AdobeStock
Les autres facteurs de risque d'anévrisme cérébral sont
- le tabagisme,
- l'âge avancé,
- une forte consommation d'alcool,
- les traumatismes crâniens et
- certaines maladies héréditaires (par exemple, le syndrome de Marfan, le syndrome d'Ehlers-Danlos).
Au début, un anévrisme cérébral ne provoque souvent aucun symptôme.
Cependant, si la dilatation du vaisseau cérébral appuie sur un nerf crânien, des symptômes peuvent apparaître. Contrairement aux nerfs périphériques, les nerfs crâniens ne partent pas de la moelle épinière, mais directement du cerveau. C'est pourquoi il en résulte souvent des paralysies et des troubles fonctionnels au niveau du visage.
Si l'élargissement du vaisseau cérébral se rompt, il en résulte une hémorragie cérébrale ou un accident vasculaire cérébral.
Symptômes en cas d'anévrisme cérébral non rompu
Le plus souvent, c'est le nerf facial (nerf oculomoteur) qui est affecté par l'anévrisme. Le nerf facial est responsable des mouvements oculaires. Par conséquent, la pression exercée sur le nerf par l'anévrisme cérébral peut notamment entraîner
- des troubles du mouvement des yeux,
- une paralysie des muscles oculaires,
- une douleur au-dessus et derrière un œil,
- une dilatation des pupilles,
- une vision double,
- paupière tombante pouvant aller jusqu’à
- une paralysie d'un côté du visage
.
Ces symptômes peuvent généralement être soulagés par une opération de l'anévrisme cérébral.
Symptômes en cas de rupture d'un anévrisme cérébral
Un anévrisme situé à la base du cerveau est très dangereux. Si une dilatation d'un gros vaisseau cérébral à la base du cerveau se rompt, cela peut entraîner une hémorragie dans l'espace sous-arachnoïdien. On parle alors d’hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (HSA). L’espace sous-arachnoïdien est l’espace situé entre le cerveau et la membrane arachnoïdienne.
Une hémorragie sous-arachnoïdienne touche chaque année environ 100 personnes pour 1 million d'habitants.
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Comme le sang ne peut s'écouler vers l'extérieur en raison de la boîte crânienne, la pression sur le cerveau augmente. Cela peut entraîner des lésions cérébrales graves. Jusqu'à 60 à 70 % (certaines sources font même état de 90 %) des patients ne survivent pas à l'hémorragie cérébrale.
Seuls environ 10 % des patients ayant subi la rupture d'un anévrisme cérébral ne présentent aucun déficit neurologique. Les autres patients souffrent de déficits neurologiques, par exemple
- une perte de la parole,
- une paralysie totale ou partielle (parésie) ou
- une hémiparésie.
Les symptômes liés à l'augmentation de la pression intracrânienne peuvent se manifester par
- des maux de tête très violents et soudains,
- des nausées et des vomissements,
- une raideur de la nuque,
- étourdissements,
- une sensibilité à la lumière,
- somnolence,
- perte de conscience et
- coma
. En cas de rupture d'un anévrisme cérébral, une intervention chirurgicale immédiate est nécessaire.
Un anévrisme cérébral ne provoque pas nécessairement de symptômes. Il est donc souvent découvert par hasard lors d'un scanner (CT) ou d'une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête.
Si l'anévrisme cérébral a éclaté, les symptômes (par exemple, des maux de tête soudains) permettent souvent d'établir un diagnostic présomptif.
En cas de suspicion d'élargissement des vaisseaux cérébraux, les techniques d'imagerie sont utiles. Elles permettent de bien visualiser l'anévrisme cérébral rompu et une hémorragie cérébrale. D'autres examens diagnostiques comprennent une analyse du liquide céphalo-rachidien ainsi qu'une angiographie cérébrale.
La tomodensitométrie (TDM) est généralement la première mesure diagnostique. Un produit de contraste peut être utilisé si nécessaire. Cet examen radiologique permet d'observer clairement le flux sanguin dans le cerveau. Les hémorragies cérébrales et les anévrismes cérébraux rompus sont également faciles à détecter.
Une imagerie par résonance magnétique (IRM) fournit généralement des informations plus détaillées sur l'hémorragie et la dilatation des vaisseaux cérébraux que la TDM. De plus, elle n'utilise pas de rayons X.
En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, les globules rouges peuvent être mis en évidence grâce à une analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR). L'examen du LCR est généralement réalisé lorsque le scanner ne révèle aucun signe d'hémorragie, mais que les symptômes le suggèrent. Dans ce cadre, on prélève un peu de LCR dans le canal rachidien à l'aide d'une aiguille lors d'une ponction lombaire.
Si ces examens ne fournissent pas de résultats définitifs, une angiographie cérébrale peut encore être réalisée. Pour cela, un cathéter fin et flexible est introduit dans une grosse artère, généralement depuis l'aine jusqu'au cerveau. Les artères cérébrales sont mises en évidence à l'aide d'un produit de contraste. La tomodensitométrie permet alors de bien visualiser un anévrisme rompu.
Un dépistage d'anévrisme cérébral non rompu (screening) est particulièrement recommandé lorsque
- un parent ou un frère ou une sœur a souffert d'un anévrisme cérébral rompu ou
- en cas de maladie congénitale augmentant le risque de dilatation des vaisseaux cérébraux.
Tous les anévrismes cérébraux découverts fortuitement ne présentent pas un risque. Si l'anévrisme cérébral ne provoque aucun symptôme et que les parois vasculaires sont stables, un traitement n'est souvent pas nécessaire. Des examens de contrôle réguliers suffisent alors.
Toutefois, s'il existe un risque de rupture de l'anévrisme, le vaisseau doit faire l'objet d'un traitement préventif. On renforce alors la zone affaiblie ou on procède à un clippage de l'anévrisme cérébral. Un risque existe par exemple en cas d'antécédents familiaux et de certains facteurs de risque.
Le clip utilisé lors du clipping est une agrafe métallique que le chirurgien place à la base de la dilatation du vaisseau cérébral. La lumière du vaisseau n'est pas rétrécie lors de cette intervention.
Il est également possible d'introduire de petites spirales en platine (coiling) au moyen d'une intervention endovasculaire mini-invasive.
D'autres formes neurochirurgicales de traitement des anévrismes cérébraux sont :
- le wrapping : les zones vasculaires affaiblies sont enveloppées de tissu autologue ou de matériau étranger à des fins de renforcement
- le trapping : de petits ballons sont placés en amont et en aval de l'anévrisme cérébral.
Une hémorragie secondaire aiguë due à la rupture d’un anévrisme cérébral est à l’origine du taux de mortalité élevé dans les premiers jours suivant la rupture. L’objectif principal dans tous les cas d’hémorragie cérébrale anévrismale est donc d’arrêter l’hémorragie le plus rapidement possible et d’obturer la source de l’hémorragie.
Une intervention chirurgicale précoce (0 à 3 jours après l'hémorragie sous-arachnoïdienne) donne généralement de meilleurs résultats à long terme qu'une intervention tardive (11 à 14 jours après l'hémorragie sous-arachnoïdienne). Les résultats les plus défavorables sont à prévoir en cas d'intervention chirurgicale entre le 7e et le 10e jour suivant l'hémorragie sous-arachnoïdienne.
Aujourd'hui encore, les patients présentant des symptômes graves ou une perte de conscience persistante ne sont souvent opérés qu'après la stabilisation de leur état.
En fonction de
- de l'âge,
- de l'état général et
- de la localisation, de la taille et de la forme de l'anévrisme
, le traitement est généralement soit endovasculaire, soit neurochirurgical.
Chirurgie endovasculaire d'un anévrisme cérébral (coiling endovasculaire, occlusion endovasculaire de l'anévrisme)
Lors d'une intervention endovasculaire sur un anévrisme cérébral, un microcatheter creux est introduit depuis l'aine jusqu'à l'artère cérébrale atteinte. Le chirurgien y place alors un stent. Un stent est un fin treillis métallique qui renforce la paroi vasculaire de l'intérieur.
À l'aide d'un fil-guide, des micro-spirales en alliage de platine (coils) sont ensuite introduites dans la poche anévrismale. Bien que ces micro-spirales ne comblent que partiellement l'anévrisme cérébral, elles provoquent la formation d'un thrombus. Elles empêchent ainsi la circulation sanguine dans l'anévrisme cérébral et évitent une éventuelle rupture.
Cette intervention sur un anévrisme cérébral ne nécessite ni ouverture neurochirurgicale du crâne ni opération du cerveau. C'est pourquoi cette intervention mini-invasive est la technique privilégiée.
En l'absence de complications, le matériel de coiling reste en place de manière permanente dans le cerveau et n'a pas besoin d'être retiré.
De minuscules spirales remplissent partiellement l'anévrisme cérébral (coiling) © Naeblys | AdobeStock
Si le coiling n'est pas possible ou en cas d'anévrisme cérébral rompu (traitement d'urgence), une autre méthode est nécessaire. Un neurochirurgien procède alors à une ouverture du crâne. Trois techniques sont alors envisageables :
- Clipping
- Wrapping
- Trapping
Chirurgie neurochirurgicale d'un anévrisme cérébral : clipping
Lors du clipping, le col de l'anévrisme est complètement clampé à l'aide d'un clip (généralement en titane). Cela permet de séparer la poche anévrismale de la circulation sanguine. Le vaisseau cérébral sur lequel se trouve l'anévrisme cérébral est préservé.
Si le clip n'est pas positionné de manière optimale, il existe un risque qu'
- qu'un nouvel anévrisme cérébral se forme ou
- une sténose (obstruction) du vaisseau porteur se produise.
Dans certains cas, une angiographie de contrôle est donc réalisée après l'opération. En l'absence de complications, le clip reste en place de manière permanente dans le cerveau et n'a pas besoin d'être retiré.
Lors du clippage, l'anévrisme est clampé © ilusmedical | AdobeStock
Chirurgie neurochirurgicale d'un anévrisme cérébral : le wrapping
Lors du wrapping, le chirurgien enveloppe (wrap) la paroi artérielle de l'anévrisme. Le wrapping peut être réalisé à l'aide de tissus autologues (par exemple, du muscle ou du fascia) ou de matériaux étrangers (par exemple, de la gaze, du lin ou du plastique). Le renforcement de la paroi par du tissu conjonctif qui s'ensuit vise à prévenir une rupture.
Cependant, l'anévrisme cérébral est conservé lors du wrapping. Il peut également augmenter de taille, ce qui explique pourquoi l'effet protecteur de cette intervention chirurgicale est controversé.
Chirurgie neurochirurgicale de l'anévrisme cérébral : le trapping
On parle de trapping lorsque le chirurgien clipe un vaisseau sanguin au-dessus et en dessous de la dilatation vasculaire cérébrale à l'aide de
- des clips ou
- de ballons posés par voie endovasculaire
.
Cette technique ne peut être utilisée que si la zone cérébrale dépendante de l'artère cérébrale concernée est irriguée par d'autres voies. C'est pourquoi des examens approfondis de la circulation sanguine cérébrale et des tests fonctionnels sont nécessaires avant l'opération d'anévrisme cérébral.
Suivi postopératoire après une opération d'anévrisme cérébral
Après une opération neurochirurgicale ou endovasculaire d'un anévrisme cérébral, le patient doit être étroitement surveillé. Cela permet de détecter et de traiter à temps d'éventuelles complications.
Traitement des symptômes et des complications
Outre le traitement chirurgical direct de l'anévrisme, les symptômes et les complications sont généralement pris en charge par des médicaments. Le patient reçoit par exemple
- des analgésiques contre les maux de tête et
- des inhibiteurs calciques pour prévenir un vasospasme. On entend par vasospasme un rétrécissement des artères intracrâniennes qui peut entraîner des infarctus cérébraux graves pouvant être mortels.
Le trouble de la circulation du liquide céphalo-rachidien, détectable par tomodensitométrie quelques heures seulement après l’hémorragie, est traité par un drainage lombaire ou ventriculaire.
Les patients présentant un anévrisme cérébral non rompu peuvent réduire le risque de rupture de cette dilatation vasculaire cérébrale. Le point le plus important est d'adopter un mode de vie sain :
- renoncez au tabac et aux drogues.
- Veillez à avoir une alimentation saine et équilibrée et à faire suffisamment d'exercice. Un changement d'alimentation et une activité physique peuvent permettre de réduire la tension artérielle.
- Limitez votre consommation de caféine. La caféine peut entraîner une augmentation soudaine de la tension artérielle.
- Évitez le surmenage. Un effort physique soudain et intense (par exemple, l'haltérophilie) peut entraîner une augmentation soudaine de la tension artérielle.
- Soyez prudent lors de la prise d'acide acétylsalicylique (aspirine) et d'autres médicaments qui inhibent la coagulation sanguine. Discutez-en avec votre médecin, car ces médicaments augmentent le risque d'hémorragie en cas d'anévrisme cérébral.
