L'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est une forme d'hémorragie cérébrale qui se propage dans l'espace sous-arachnoïdien. Cet espace se situe entre la pie-mère (pia mater) et l'arachnoïde (arachnoidea). Il entoure le cerveau et est normalement rempli de liquide céphalo-rachidien.
Il convient de distinguer l'hémorragie sous-arachnoïdienne d'autres hémorragies cérébrales, telles que
- les hémorragies intracerebrales, appelées hémorragies parenchymateuses, ainsi que
- les hémorragies sous-durales et épidurales, qui surviennent au niveau de la dure-mère (dura mater).
Les femmes sont légèrement plus touchées par les hémorragies sous-arachnoïdiennes que les hommes, et le pic d’incidence se situe entre 55 et 60 ans. Les hémorragies sous-arachnoïdiennes touchent 8 à 9 personnes pour 100 000 habitants par an.
Vue d'ensemble de la position du cerveau dans le crâne © 7activestudio | AdobeStock
On distingue les hémorragies sous-arachnoïdiennes traumatiques et non traumatiques.
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes traumatiques surviennent par exemple à la suite d'un accident. Les petits vaisseaux de l'espace sous-arachnoïdien sont alors lésés et saignent dans cet espace. Ces hémorragies se situent souvent à la surface du cerveau. Elles se distinguent donc facilement des hémorragies sous-arachnoïdiennes non traumatiques.
Dans environ 15 % des cas d'hémorragies sous-arachnoïdiennes non traumatiques, aucune cause n'est identifiée. Cependant, dans la plupart des cas (85 %), une source d'hémorragie peut être mise en évidence. Le plus souvent, dans environ 85 % des cas, les anévrismes en sont la cause.
Les anévrismes comme cause d'une hémorragie sous-arachnoïdienne
Les anévrismes sont des dilatations des artères cérébrales, également appelées « bulles sanguines ». Ils peuvent, dans certaines circonstances, se rompre. L'hémorragie anévrismale se produit généralement exclusivement dans l'espace sous-arachnoïdien. Plus rarement, le parenchyme cérébral (tissu fonctionnel du cerveau) est également ou exclusivement touché.
Les anévrismes peuvent être congénitaux et associés à certaines maladies, telles que les polykystoses rénales ou
- des maladies du tissu conjonctif comme le syndrome d'Ehlers-Danlos,
- le syndrome de Marfan ou
- la dysplasie fibromusculaire (FMD)
.
Des modifications dégénératives telles que
peuvent également favoriser le développement d'un anévrisme.
Les anévrismes se situent
- dans 38 % des cas, et donc le plus souvent au niveau de l'artère cérébrale antérieure (Arteria cerebri anterior), et plus précisément à la jonction des deux artères cérébrales antérieures (Arteria ou Ramus communicans anterior),
- dans 28 % des cas au niveau de l'artère carotide interne (Arteria carotis interna),
- dans 22 % des cas au niveau de l'artère cérébrale moyenne (Arteria cerebri media),
- dans environ 8 % des cas au niveau de la circulation postérieure avec l’artère basilaire (Arteria basilaris).
Patiente de 38 ans présentant une HH de grade 2. L'anévrisme de l'artère cérébrale moyenne droite est indiqué par une flèche épaisse. Reconstructions 3D et images angiographiques avant et après l'embolisation des colons.
Malformations artérioveineuses à l'origine d'une hémorragie sous-arachnoïdienne
Des causes plus rares d’hémorragie sous-arachnoïdienne peuvent être des malformations artérioveineuses telles que
- les FAV durales (fistules artérioveineuses) ou
- les MAV (malformations artérioveineuses)
. Il s'agit de shunts entre les artères et les veines. Dans le cas des fistules, le shunt se situe au niveau des méninges dures et, dans le cas des MAV, à l'intérieur du tissu cérébral.
Ces malformations vasculaires saignent plutôt rarement uniquement dans l'espace sous-arachnoïdien. Si c'est le cas, elles saignent également dans le tissu cérébral, où elles provoquent une hémorragie parenchymateuse.
Autres causes d'une hémorragie sous-arachnoïdienne
Dans de rares cas, une hémorragie sous-arachnoïdienne peut provenir de la moelle épinière. Il s'agit alors
- tumeurs,
- malformations vasculaires et
- anévrismes
- les thromboses des sinus et des veines cérébrales
peuvent être cités comme causes possibles. Contrairement aux hémorragies anévrismales, qui se concentrent à la base du crâne, les thromboses veineuses cérébrales se situent à la surface du cerveau.
Les hémorragies cérébrales sont responsables d'environ 15 à 20 % des accidents vasculaires cérébraux. Les symptômes d'un accident vasculaire cérébral sont variés, notamment :
- des signes de paralysie,
- des troubles du langage et de la vision,
- des nausées et des vomissements,
- des convulsions et
- une perte de conscience.
Une hémorragie sous-arachnoïdienne d'origine anévrismale s'accompagne d'une perte de conscience dans 26 % des cas. Une hémorragie sous-arachnoïdienne non anévrismale est associée à une perte de conscience dans 2 à 4 % des cas.
Le principal symptôme de l'hémorragie sous-arachnoïdienne est une céphalée intense, aiguë et soudaine. Elle est décrite par de nombreuses personnes touchées comme une « céphalée fulminante » et comparée à un orage soudain accompagné d'éclairs et de tonnerre. Cette céphalée se distingue considérablement des autres céphalées connues par son intensité et sa nature.
TDM (tomodensitométrie) du crâne d'un patient de 54 ans présentant une HSA (hémorragie sous-arachnoïdienne). L'hémorragie est circonscrite et localisée uniquement devant le tronc cérébral (flèche). Dans le cas de cette hémorragie prépontine, on ne trouve généralement pas de source hémorragique, en particulier pas d'anévrisme rompu.
Le diagnostic d'une hémorragie sous-arachnoïdienne est généralement posé à l'aide d'une tomodensitométrie (TDM). Le sang frais apparaît en blanc. Si aucun sang n'est détecté au scanner et qu'un mal de tête destructeur explicable est présent, on procède à une ponction lombaire. Celle-ci s'effectue par ponction du canal rachidien au niveau de la colonne lombaire et permet de confirmer ou d'exclure une hémorragie sous-arachnoïdienne.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet également de détecter une hémorragie sous-arachnoïdienne. Cependant, cela peut s'avérer très difficile en cas d'hémorragie très récente. L'examen par tomodensitométrie de la tête constitue donc l'examen standard.
Imagerie vasculaire pour le diagnostic d'une hémorragie sous-arachnoïdienne
En cas de suspicion clinique d'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), un examen d'imagerie doit être réalisé rapidement. Il s'agit généralement d'un scanner crânien.
En cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne, le médecin doit identifier rapidement la source de l’hémorragie. Cela est possible, par exemple, grâce à une angiographie par tomodensitométrie, qui permet de déterminer rapidement s’il existe un anévrisme.
TDM du crâne et angiographie par TDM avec reconstruction 3D : Patiente de 38 ans présentant une HSA de grade 2 et la mise en évidence d'un anévrisme de l'artère cérébrale moyenne droite ayant saigné (flèches, artère cérébrale moyenne = artère cérébrale moyenne) et d'un deuxième anévrisme de l'artère cérébrale antérieure (petite flèche)
Si l'angiographie par tomodensitométrie reste négative et donc infructueuse, on recourt à l'angiographie conventionnelle (visualisation des vaisseaux). Elle est nettement plus précise.
Pour cela, un cathéter est introduit dans l'une des deux artères fémorales via un petit tube en plastique court. Le médecin le fait alors progresser jusqu'aux artères irriguant le cerveau et peut ainsi les visualiser de manière sélective à partir du cou.
Patient de 45 ans présentant, à la tomodensitométrie (TDM), une HSA étendue apparaissant en blanc et un anévrisme de la tête de l'artère basilaire. La flèche indique l'anévrisme de la tête de l'artère basilaire sur la TDM et l'angiographie.
À l'issue de la visualisation vasculaire, une concertation interdisciplinaire avec les neurochirurgiens est recherchée. En concertation avec les spécialistes concernés et le patient, un traitement adapté peut alors être élaboré.
Le traitement d'une hémorragie sous-arachnoïdienne par le système vasculaire peut présenter des avantages par rapport à la prise en charge chirurgicale ouverte avec pose d'un clip vasculaire. Une étude internationale (étude ISAT) a pu le démontrer pour certains anévrismes ayant saigné.
C'est pourquoi, dans les grands centres disposant d'un service de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie, 60 à 90 % des anévrismes cérébraux ayant saigné sont traités par voie vasculaire. Les traitements sont réalisés sous anesthésie générale.
Un minuscule cathéter est introduit dans l’artère carotide affectée par le système vasculaire. À partir de là, le chirurgien guide coaxialement un microcathéter jusqu’à l’anévrisme. Il comble ensuite généralement l’anévrisme de l’intérieur à l’aide de spirales en platine.
Des mesures supplémentaires à l'aide d'un stent (treillis métallique ou prothèse vasculaire) ou d'un ballonnet sont parfois nécessaires. Sans cela, les spirales en platine pourraient par exemple glisser dans le vaisseau hôte et, dans certaines circonstances, l'obstruer.
Lors du traitement d'une hémorragie sous-arachnoïdienne par chirurgie ouverte, le crâne est ouvert (trépanation). Le chirurgien recherche ensuite l'anévrisme au microscope et le clipe à vue à l'aide d'un clip vasculaire.
Un anévrisme cérébral est un renflement au niveau d'une artère cérébrale © maniki | AdobeStock
Les comorbidités qui surviennent régulièrement à la suite d'une hémorragie sous-arachnoïdienne sont :
L'hydrocéphalie comme complication d'une hémorragie sous-arachnoïdienne
Environ 150 ml de liquide céphalo-rachidien (LCR) sont produits chaque jour. En raison de la localisation de l'hémorragie, les espaces céphalo-rachidiens se colmatent, empêchant ainsi la circulation normale du LCR.
Le liquide céphalo-rachidien ne peut pas atteindre les zones où il est réabsorbé par le système vasculaire. Cela entraîne une dilatation des cavités cérébrales internes et peut conduire à une hydrocéphalie (« tête gonflée »).
Une telle hydrocéphalie est observée chez 50 à 55 % des patients présentant une hémorragie d'origine anévrismale. Elle est traitée en phase aiguë par la mise en place d'un drainage externe. Cette méthode est connue sous le nom de drainage ventriculaire externe (DVE). Il est également possible de mettre en place un cathéter en plastique au niveau de la colonne lombaire ; on parle alors de drainage lombaire.
Dans le cas d’hémorragies sous-arachnoïdiennes non liées à un anévrisme, le risque de mise en place d’un DVE n’est que de 14 %. Au bout d’environ deux semaines, on décide généralement s’il faut mettre en place un drainage permanent sous forme de shunt. Le shunt draine le liquide céphalo-rachidien des ventricules cérébraux, le plus souvent vers la cavité abdominale, plus rarement vers le cœur.
Vasospasmes (spasmes vasculaires) comme complication d'une hémorragie sous-arachnoïdienne
Les vasospasmes sont responsables du taux de mortalité élevé dans la période suivant le traitement d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. En règle générale, les vasospasmes apparaissent quatre jours après l’hémorragie et persistent jusqu’au 10e ou 12e jour.
Les vasospasmes sont causés par des produits de dégradation du sang. Les mesures consistent principalement à améliorer la circulation sanguine cérébrale. Cela peut notamment être obtenu par une augmentation parfois excessive de la pression artérielle.
Si toutes les mesures échouent, il est possible de dilater localement les segments vasculaires concernés par voie mécanique ou médicamenteuse via le système vasculaire. Malheureusement, le traitement médicamenteux n’est généralement efficace que de manière temporaire et doit parfois être répété.
Parfois, on laisse également un microcathéter en place afin d'administrer des médicaments localement sur une longue période. Il n'existe pas de données d'études fiables concernant toutes ces mesures. Toutefois, celles-ci ne sont envisagées que si le patient risque de subir un AVC grave. Celui-ci pourrait entraîner un déficit neurologique important ou entraîner le décès.
Après un traitement chirurgical ou endovasculaire d'un anévrisme suite à une hémorragie sous-arachnoïdienne, un examen de contrôle doit être effectué.
Une angiographie diagnostique par cathéter reste la méthode offrant la meilleure résolution. Elle est réalisée une ou plusieurs fois, en fonction des résultats. Le plus souvent, elle est effectuée une seule fois, environ six mois après l’intervention.
Un examen par imagerie par résonance magnétique (IRM) et angiographie par résonance magnétique est réalisé en parallèle. Les images ainsi obtenues sont comparées à celles de l'examen conventionnel. Elles peuvent en outre servir de référence pour des examens ultérieurs.
Ces examens de suivi sont importants pour deux raisons :
- pour contrôler les résultats locaux et détecter une éventuelle récidive (réapparition/croissance de l'anévrisme d'origine), et
- pour surveiller les autres vaisseaux cérébraux, car le risque de développer un autre anévrisme est d'environ 9 à 10 %.
Chez environ 20 % des patients présentant un anévrisme, on peut d'emblée détecter un autre anévrisme. Il arrive souvent que plusieurs anévrismes apparaissent simultanément, c'est pourquoi des mesures appropriées doivent être prises pour confirmer le diagnostic.
Le risque d'hémorragie d'un deuxième, troisième ou autre anévrisme doit également être considéré comme plus élevé que celui d'un anévrisme qui n'a pas encore saigné. Les recommandations actuelles (étude ISUIA) préconisent de traiter les anévrismes à partir d’une taille de 7 mm. Cela ne s’applique pas aux anévrismes secondaires qui, en raison du risque élevé d’hémorragie, doivent tous être traités si possible.
Chez 86 % de nos propres patients présentant des anévrismes ayant saigné, ceux-ci mesuraient moins de 7 mm. Ainsi, en ce qui concerne l'indication de traitement des anévrismes n'ayant pas saigné, il faut tenir compte non seulement de la taille, mais aussi
- la morphologie de l'anévrisme,
- les comorbidités du patient et
- l'âge du patient
doivent être pris en compte dans la décision.
En cas d'anévrisme, il convient d'éviter les activités sportives entraînant une hypertension artérielle. Cela vaut également pour les augmentations brèves de la pression intracrânienne, comme par exemple lors d'un effort de poussée pendant la défécation ou du soulèvement de charges très lourdes. Les sports d'endurance n'entraînant pas d'augmentation significative de la pression artérielle sont généralement autorisés.
Des élévations très importantes de la pression artérielle peuvent également survenir lors des rapports sexuels, ce qui explique que des patients subissent régulièrement une hémorragie sous-arachnoïdienne lors de ces rapports.
Il convient en principe de s'abstenir de voyager en petit avion, car les variations rapides de pression pourraient favoriser la rupture de l'anévrisme. Ces fortes variations de pression sont peu probables dans les gros avions modernes, de sorte que le risque à cet égard peut être considéré comme faible. Dans les petits avions, cela arrive toutefois fréquemment et il convient donc de s'en abstenir.
Une hémorragie sous-arachnoïdienne associée à un anévrisme présente encore aujourd’hui un taux de mortalité élevé, compris entre 40 et 50 %. La probabilité d’une récidive hémorragique est
- d'environ 4 % dans les premières 24 heures,
- 20 % dans les 14 jours et
- 50 % au cours de l'année.
Étant donné que chaque hémorragie s'accompagne d'un taux de mortalité élevé, il convient de traiter l'anévrisme dans les plus brefs délais. Les résultats du traitement s'accompagnent, par exemple, d'un taux de complications plus élevé lorsque le praticien est fatigué. C'est pourquoi les interventions ne devraient avoir lieu la nuit que sous certaines conditions.
Environ un tiers des patients ne survit pas à l'hémorragie initiale. Environ 15 % décèdent des suites de l'hémorragie sous-arachnoïdienne et du traitement. Le risque de décès pendant le traitement n'est toutefois que d'environ 1 % et passe ainsi au second plan.
Environ quatre jours après une hémorragie sous-arachnoïdienne, les patients développent des spasmes vasculaires (vasospasmes) dus aux produits de dégradation du sang. Ceux-ci peuvent entraîner des troubles de la circulation cérébrale avec des accidents vasculaires cérébraux plus ou moins graves.
Parmi les survivants, environ 50 % des patients présentent un handicap plus ou moins important. Environ 40 % de ces patients reprennent leur activité professionnelle.
Qu'est-ce qu'une hémorragie sous-arachnoïdienne ?
L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une hémorragie aiguë dans l'espace sous-arachnoïdien situé entre la pie-mère et le cerveau. L'HSA fait partie des maladies neurologiques graves et résulte souvent de la rupture d'un anévrisme ou d'autres anévrismes de l'artère.
Quels sont les symptômes d'une hémorragie sous-arachnoïdienne ?
Les symptômes typiques d'une hémorragie sous-arachnoïdienne sont des maux de tête violents et soudains, souvent décrits comme les pires maux de tête jamais ressentis. S'y ajoutent des nausées et des vomissements, des maux de tête, un méningisme, des symptômes de déficit focal ou des troubles de la conscience.
Comment le diagnostic est-il posé ?
Le diagnostic d'une hémorragie sous-arachnoïdienne est généralement posé par tomodensitométrie (TDM) du crâne. Si aucune hémorragie n'est clairement visible au niveau diagnostique, on recourt à l'IRM, à la ponction lombaire et à l'examen du liquide céphalo-rachidien. En complément, on a recours à l'angiographie ou à des techniques d'imagerie pour localiser la source de l'hémorragie et déterminer la position de l'anévrisme.
Quel est le traitement d'une HSA ?
Le traitement de l'hémorragie sous-arachnoïdienne dépend de la cause et de l'étendue de l'hémorragie. On recourt souvent à l'embolisation par cathéter ou à la fermeture chirurgicale de l'anévrisme. On traite également les vasospasmes, l'hydrocéphalie, les problèmes de tension artérielle et d'autres complications de l'hémorragie sous-arachnoïdienne.
Quel est le pronostic d'une hémorragie sous-arachnoïdienne ?
Le pronostic d'une hémorragie sous-arachnoïdienne dépend de l'étendue de l'hémorragie, de la rapidité du diagnostic et du traitement, ainsi que des complications éventuelles. Les patients atteints d'une hémorragie sous-arachnoïdienne présentent un risque accru de récidive, en particulier en cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. Un traitement précoce améliore toutefois le pronostic et peut réduire les séquelles neurologiques.
