Thrombectomie en cas d'AVC : retrait d'un caillot sanguin à l'aide d'un cathéter

Toute lésion des vaisseaux sanguins, quelle qu'elle soit, entraîne l'activation de la coagulation sanguine. Le sang s'agglutine et forme de petits caillots. Ceux-ci se fixent à l'intérieur de la lésion vasculaire et l'obturent ainsi. La coagulation sanguine est donc essentielle à la cicatrisation des plaies.

Il arrive parfois que le sang s'agglutine sans qu'il y ait de lésion. Cela peut entraîner d'autres problèmes.

Dans un premier temps, un minuscule caillot se forme. La plupart du temps, l'organisme parvient à le dissoudre. S'il n'y parvient pas, le caillot peut continuer à grossir. S'il est suffisamment gros, il peut obstruer tout le vaisseau sanguin.

Si cela se produit dans une veine, on parle de thrombose ; dans le cas des artères, on parle d'occlusion thrombotique.

En fin de compte, trois causes principales sont responsables de l'apparition d'une thrombose :

1. des modifications de la paroi vasculaire, notamment des lésions, des irrégularités, des dépôts calcaires ou des rétrécissements.
2. Des modifications de la composition du sang, par exemple en cas de cancer du sang (leucémie) ou de maladies congénitales associées à un risque accru de coagulation sanguine.
3. Des modifications des propriétés d'écoulement et de fluidité du sang. Elles sont dues à des turbulences au niveau des rétrécissements ou en cas d'immobilité prolongée (voyages en avion, longs trajets en voiture) ainsi qu'après une opération nécessitant un alitement. 

Ces trois causes sont également désignées sous le nom de « triade de Virchow ». Virchow était un pathologiste allemand qui s'est intéressé de près à la coagulation sanguine normale et pathologique.

Autres exemples tirés de la pratique clinique quotidienne associés à la formation de caillots :

• les tubulures de perfusion ou les câbles de stimulateur cardiaque placés dans les vaisseaux sanguins peuvent également entraîner la formation de caillots.
• Une inactivité prolongée, due par exemple à une position assise trop longue et inconfortable, à l'alitement ou à une paralysie, peut contribuer à une thrombose. C'est la raison pour laquelle il est recommandé de toujours porter des bas de contention après une opération ou pendant un long voyage en avion.
• Certaines maladies cardiaques favorisent également la formation de caillots sanguins.

En cas de thrombose, le sang s'agglutine et forme un caillot qui peut obstruer un vaisseau © Tatiana Shepeleva | AdobeStock

D'autres facteurs de risque sont

• certains médicaments (par exemple la « pilule » ou les traitements hormonaux substitutifs),
• le surpoids,
• le tabagisme,
• la grossesse,
• les cancers et
• la déshydratation.

Selon l'endroit où se trouve le caillot sanguin, il peut entraîner différents problèmes. Certains peuvent même mettre la vie en danger, par exemple en cas de caillots sanguins dans

• une artère cérébrale : AVC,
• une artère coronaire : infarctus du myocarde,
• les poumons : embolie pulmonaire,
• dans les jambes : claudication intermittente – elle ne met pas la vie en danger, mais s'accompagne de fortes douleurs.

Si une thrombose est détectée à temps, il est généralement possible de la dissoudre en administrant des médicaments spécifiques. Si cela n’est pas possible, une thrombectomie, c’est-à-dire l’ablation chirurgicale du thrombus, peut sauver la vie.

Une thrombectomie est principalement envisagée comme traitement d'urgence en cas d'accident vasculaire cérébral grave ou d'infarctus du myocarde. Ces situations mettent la vie du patient en danger et doivent être traitées rapidement. Cela signifie que les vaisseaux obstrués doivent être rétablis dans les plus brefs délais afin d'éviter la nécrose du cerveau ou du cœur.

Lors d'une thrombectomie, le thrombus, c'est-à-dire le caillot sanguin, est retiré mécaniquement du vaisseau.

C'est notamment le cas pour les caillots sanguins de très grande taille, d'environ un centimètre de long ou plus. La thrombectomie est particulièrement courante en cas d'AVC, surtout chez les patients jeunes ou dans les cas particulièrement graves. Un rétablissement rapide de la circulation sanguine nécessaire peut éviter des handicaps graves et des décès.

Il convient toutefois d'évaluer au cas par cas si la thrombectomie est susceptible de réussir. La durée du traitement est par exemple déterminante : l'opération doit être réalisée dans les heures qui suivent l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral afin d'éviter des séquelles irréversibles. De plus, la zone cérébrale ou cardiaque déjà endommagée ne doit pas être trop étendue.

Dans certains cas, la thrombectomie peut également être utilisée en cas d'obstruction d'une veine de la jambe.

Lors d'une thrombectomie, un cathéter très fin est introduit dans le vaisseau sanguin concerné par l'aine ou le bras. Le médecin perce ensuite le caillot sanguin à l'aide du cathéter. À l'extrémité du cathéter se trouve un ballonnet gonflable. Lors du retrait du cathéter, ce ballonnet peut être déployé et entraîner ainsi le caillot.

Le sang peut ainsi circuler à nouveau librement et alimenter en oxygène les zones du corps concernées. 

La thrombectomie est généralement réalisée sous anesthésie générale, parfois également sous anesthésie locale.

Cette intervention est courante dans certaines spécialités. Les chirurgiens vasculaires, en particulier, la pratiquent très fréquemment au niveau des artères des bras et des jambes. 

En revanche, au niveau des artères irriguant le cerveau, cette intervention constitue une mesure d'urgence. Elle n'est pratiquée que dans des cliniques spécialisées (le plus souvent des cliniques universitaires).

La réussite du traitement repose sur la disponibilité 24 heures sur 24 de spécialistes maîtrisant

• des techniques d'imagerie de pointe et
• la réalisation de l’opération

. Cette méthode s'est imposée de plus en plus ces dernières années, notamment dans le traitement des AVC. C'est pourquoi de nombreux patients peuvent être orientés vers des cliniques spécialisées et des services de neuroradiologie où une thrombectomie peut être réalisée.

La thrombectomie ne comporte pratiquement aucun risque grave. Dans de rares cas, un vaisseau peut être endommagé ou un caillot peut se déplacer dans l'organisme. Les conséquences sont toutefois à peine perceptibles pour les patients et peuvent généralement être corrigées immédiatement.

Toutefois, si du sang s'écoule dans le tissu cérébral environnant à cause d'un vaisseau endommagé, des lésions supplémentaires peuvent survenir.

Bien sûr, l'anesthésie et l'intervention elle-même comportent certains risques, mais dans le cas d'occlusions vasculaires mettant la vie en danger, le bénéfice médical l'emporte toujours.

Après une thrombectomie réussie, les symptômes d'un infarctus du myocarde ou d'un AVC disparaissent souvent très rapidement.

Un suivi thérapeutique des séquelles existantes est néanmoins nécessaire. L'administration de médicaments spécifiques doit réduire autant que possible le risque de formation de nouveaux caillots.

Les médecins décident au cas par cas des formes de traitement, des médicaments et des soins de suivi nécessaires.

Qu'est-ce qu'une thrombectomie et quand est-elle pratiquée en cas d'AVC ?
La thrombectomie consiste à retirer mécaniquement un caillot sanguin d'un vaisseau obstrué. Elle est principalement pratiquée en cas d'AVC ischémique, lorsqu'une occlusion vasculaire due à un thrombus bloque la circulation sanguine vers le cerveau. Les patients présentant une occlusion des artères cérébrales de gros et moyen calibre en bénéficient particulièrement, car le caillot sanguin dans le cerveau peut être retiré rapidement, ce qui permet d'éviter des lésions graves du tissu cérébral. Des études montrent que la thrombectomie améliore considérablement le traitement de l'AVC, même dans le délai prolongé allant jusqu'à 24 heures après l'apparition des symptômes.

Comment se déroule la thrombectomie mécanique et par quel accès par cathéter est-elle réalisée ?
Lors d’une thrombectomie mécanique, le médecin introduit un cathéter fin dans le système vasculaire via l’artère fémorale ou par le bras. En fonction de la localisation et de la taille du caillot, celui-ci est retiré mécaniquement, souvent à l’aide d’un stent-retriever ou en aspirant le thrombus avec le cathéter. L’objectif est de supprimer l’occlusion vasculaire, de rétablir la circulation sanguine et d’alimenter rapidement le cerveau en oxygène. Le traitement est réalisé dans des centres spécialisés en neuroradiologie ou en neurologie et nécessite un diagnostic par imagerie précis.

En quoi la thrombectomie diffère-t-elle de la thrombolyse médicamenteuse ?
La thrombolyse dissout un caillot à l'aide de médicaments, tandis que la thrombectomie élimine le caillot sanguin par des moyens mécaniques. Souvent, les deux procédures sont combinées, car les traitements médicamenteux atteignent les petits caillots, tandis que les gros caillots obstruent fréquemment les vaisseaux et doivent être retirés mécaniquement. La Société allemande des accidents vasculaires cérébraux et la Société allemande de neurologie recommandent particulièrement la thrombectomie lorsque l'artère est complètement obstruée ou que la thrombolyse s'avère insuffisante.

Quels sont les risques et quel est le niveau de sécurité de la thrombectomie ?
La thrombectomie est considérée comme une procédure sûre dans le traitement aigu de l'AVC ischémique. Dans de rares cas, le cathéter peut endommager la paroi vasculaire ou une partie du caillot peut être entraînée. Plus rarement encore, des modifications de la paroi vasculaire ou des hémorragies dans le tissu cérébral peuvent survenir. Néanmoins, dans les cas d’AVC graves, les bénéfices l’emportent clairement, car la thrombectomie permet d’éviter des lésions cérébrales et constitue un élément central des unités de soins modernes dédiées aux AVC.

Qui décide de la réalisation d'une thrombectomie ?
La décision est prise par des neuroradiologues ou des neurologues spécialisés sur la base d'examens d'imagerie tels que le scanner ou l'IRM. En fonction de la localisation et de la taille du caillot, du délai écoulé depuis l'apparition des symptômes et de l'état neurologique, on évalue si la thrombectomie peut être réalisée. Les patients présentant des symptômes graves bénéficient tout particulièrement d'une extraction mécanique rapide du caillot.

Comment se déroule le suivi après une thrombectomie ?
Après une thrombectomie réussie, les symptômes neurologiques disparaissent souvent rapidement. Au sein de l'unité de soins des AVC, on surveille si le flux sanguin reste stable et si un nouveau caillot se forme. À titre de prévention secondaire, des médicaments anticoagulants sont administrés afin d’éviter une nouvelle occlusion des artères. Ensuite, en fonction des séquelles restantes, une rééducation est mise en place pour favoriser la récupération des fonctions.

La thrombectomie peut-elle également être utilisée pour d'autres occlusions vasculaires ?
Oui. Outre le traitement des AVC, la thrombectomie est également utilisée pour les infarctus du myocarde, les occlusions artérielles des jambes et, plus rarement, pour les thrombus veineux. C'est notamment lorsque un vaisseau est complètement obstrué et qu'il est urgent de rétablir la circulation sanguine que l'extraction mécanique du caillot peut sauver la vie.