Shunt de dialyse : pose chirurgicale, fonctionnement et complications possibles

Qu'est-ce qu'une dérivation pour dialyse ?

Une dérivation pour dialyse est une anastomose réalisée chirurgicalement entre une artère et une veine, qui permet d'obtenir un débit sanguin élevé pour l'hémodialyse. Grâce à cette dérivation artérioveineuse, les vaisseaux sanguins veineux sont dilatés et plus faciles à ponctionner. La pose s'effectue généralement au niveau de l'avant-bras et constitue la forme privilégiée d'accès vasculaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. La chirurgie de shunt fait partie des procédures standard en chirurgie vasculaire et se caractérise par une bonne durabilité et une grande fiabilité.

Une dérivation de dialyse sert d'accès simple à la circulation sanguine © Hiromi Kitahashi | AdobeStock

Principes techniques et pose d'une dérivation

La pose chirurgicale d’un shunt s’effectue généralement sous anesthésie locale. Les chirurgiens vasculaires relient alors une veine superficielle – souvent la veine céphalique – à une artère appropriée, telle que l’artère radiale. Cette anastomose constitue la base du débit sanguin élevé qui sera nécessaire par la suite. Le choix de la paire de vaisseaux dépend de la qualité vasculaire, des éventuelles interventions chirurgicales antérieures et de la circulation sanguine dans le bras. L'objectif est d'obtenir une dérivation pouvant être ponctionnée de manière durable et assurant des débits sanguins stables. Les techniques modernes d'échographie vasculaire aident à sélectionner avec précision les sites appropriés sur le bras.

Où privilégie-t-on la pose d’une dérivation de dialyse ?

En règle générale, les deux bras conviennent de la même manière pour la mise en place d’une dérivation de dialyse. Cependant, il s’est avéré préférable d’utiliser le bras gauche chez les droitiers, et inversement chez les gauchers. Dans la mesure du possible, les médecins posent une dérivation au niveau de l'avant-bras, appelée dérivation de Cimino.

Chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque, la pose d’une dérivation de dialyse n’est pas possible, car la charge pour le cœur est trop importante.

La ponction de la dérivation de dialyse est généralement un peu douloureuse pour les patients dialysés au début. Les fibres nerveuses responsables de la douleur s’atrophient avec le temps en raison des ponctions répétées dans la zone de la dérivation. La douleur s’atténue donc.

Existe-t-il des alternatives à la pose d'une dérivation de dialyse ?

Si la pose d'une dérivation de dialyse au niveau de l'avant-bras ou du bras n'est pas possible, les spécialistes peuvent également recourir à un cathéter auriculaire. Le débit sanguin obtenu est toutefois nettement inférieur. La dialyse péritonéale est également une option.

Outre la dialyse à long terme, la transplantation rénale reste toutefois la meilleure option pour le patient. Elle permet de rétablir la purification naturelle du sang par le rein. La dialyse n'est alors plus nécessaire.

Malheureusement, il existe une pénurie d'organes disponibles et la recherche d'un donneur compatible est généralement très longue. C'est pourquoi, à long terme, la dialyse reste la seule option disponible pour de nombreux patients atteints d'une insuffisance rénale terminale.

Shunt de dialyse : applications cliniques et importance

Une dérivation de dialyse fonctionnelle est indispensable à la réalisation de l'hémodialyse. Seuls des débits sanguins stables permettent de purifier suffisamment le sang pour contrôler les conséquences de l'insuffisance rénale. En néphrologie, la dérivation artérioveineuse est donc l'accès vasculaire de premier choix. Il permet une dialyse à long terme, présente relativement peu de complications et peut être utilisé à plusieurs reprises par ponction. Une évaluation régulière par des néphrologues et des chirurgiens vasculaires expérimentés est essentielle pour détecter précocement une insuffisance du shunt et des rétrécissements.

Quelles complications peuvent survenir avec une dérivation de dialyse ?

Le court-circuit entre les flux sanguin artériel et veineux n'est en réalité pas un état naturel. C'est pourquoi, au cours de la durée de vie d'un shunt de dialyse, on observe souvent une occlusion progressive pouvant aller jusqu'à la perte du shunt.

Les complications suivantes peuvent survenir avec une dérivation de dialyse :

• un débit sanguin trop faible (< 200 ml/min) rend la dialyse insuffisante,
• la formation de caillots sanguins (thrombus) au niveau de la dérivation entraîne une occlusion et une diminution du débit sanguin,
• les modifications et la cicatrisation des parois vasculaires favorisent l'insuffisance de la dérivation,
• des anévrismes de shunt se forment après l'amincissement des parois vasculaires et augmentent le risque de formation de thrombus,
• Les sténoses de la dérivation sont des rétrécissements à l'intérieur de la dérivation de dialyse qui peuvent limiter le débit sanguin,
• la sollicitation du cœur due à la mise en place d'une dérivation favorise le risque d'insuffisance cardiaque,
• des hématomes (saignements et « bleus ») après des ponctions ratées ainsi que
• des infections de la dérivation.

Une infection de la dérivation peut, si elle n'est pas détectée, entraîner une occlusion de la dérivation. Vous devez donc consulter immédiatement un médecin si vous présentez les symptômes suivants :

• gonflement,
• rougeur,
• douleur,
• fièvre,
• frissons
• présence de pus pouvant aller jusqu'à la
• septicémie (empoisonnement du sang).

Outre les problèmes typiques tels que les thrombus, les sténoses ou les infections, d'autres facteurs jouent également un rôle important en chirurgie de shunt. Les implants utilisés pour les shunts prothétiques doivent être biocompatibles et offrir une stabilité suffisante. L'opération elle-même constitue une intervention chirurgicale au cours de laquelle les nerfs, les vaisseaux et les structures environnantes doivent être préservés. Les altérations des structures neuronales, les hypoperfusions ou les lésions de pression sont rares, mais possibles. De plus, la fatigue des matériaux, les altérations vasculaires ou une ponction inadéquate peuvent causer des dommages à long terme. Un suivi échographique étroit est donc essentiel.

Ces complications sont-elles évitables ?

Bon nombre des complications susmentionnées liées à la dérivation de dialyse trouvent leur origine dans la mise en place de cette dérivation vasculaire. Il est donc particulièrement important d'assurer un suivi étroit des patients. C'est la seule façon de détecter et de traiter les problèmes à un stade précoce. 

Les hématomes et les blessures peuvent être évités en évitant les ponctions ratées. Le risque d'infection est également lié aux mesures d'hygiène mises en œuvre. Plus les règles d'hygiène sont strictement respectées, moins le risque d'infection lors de la mise en place d'une dérivation de dialyse est préoccupant.

D'une manière générale, le suivi post-implantation de la dérivation doit être confié à des médecins expérimentés. C'est la seule façon d'éviter tout préjudice aux patients. 

FAQ sur la dérivation de dialyse

Que signifie la ponction d'une dérivation de dialyse ?
Dans le cas d'une dérivation de dialyse, la ponction est réalisée à l'aide de deux aiguilles de dialyse afin de faire circuler le sang du corps vers la machine et de le renvoyer vers le corps. La ponction est réalisée selon un angle approprié afin de ménager la veine et de ne pas entraver la circulation sanguine. Dans le domaine de la dérivation de dialyse, une technique minutieuse est particulièrement importante pour éviter les ponctions erronées, la douleur ou des complications ultérieures.

Quel rôle jouent les veines et les artères dans une dérivation de dialyse ?
Une dérivation de dialyse relie une veine et une artère. Cette anastomose artérioveineuse crée des vaisseaux veineux à haut débit sanguin, qui peuvent ensuite être facilement ponctionnés. Plus les veines sont stables, plus la dérivation dure longtemps. Les problèmes sont souvent dus à une sténose, c'est-à-dire un rétrécissement du vaisseau qui réduit le débit.

Qu'est-ce qu'une dérivation de Cimino et pourquoi est-elle généralement réalisée au niveau de l'avant-bras ?
La dérivation de Cimino est la forme classique d'une dérivation de dialyse et a été décrite pour la première fois dès 1966. Elle consiste à créer une connexion directe entre l'artère radiale et une veine appropriée au niveau de l'avant-bras. Une dérivation de Cimino est considérée comme particulièrement fiable, durable et facile à ponctionner. C'est pourquoi ce type de dérivation est la norme en néphrologie et en chirurgie vasculaire.

Que sont les anévrismes au niveau de la dérivation de dialyse ?
Les anévrismes sont des dilatations locales de la veine de la dérivation qui peuvent résulter de ponctions répétées ou d'une fragilité de la paroi vasculaire. Ils surviennent fréquemment au niveau de la dérivation de dialyse et augmentent le risque de formation de thrombus ou d'occlusion de la dérivation. Un dépistage régulier, souvent par radiologie ou échographie, permet de détecter ces modifications à un stade précoce.

Qu'est-ce que le syndrome de vol ?
Dans le syndrome de vol, le sang s'écoule de l'artère vers la veine de la dérivation, ce qui entraîne une insuffisance de l'irrigation sanguine de la main. Cela peut entraîner un engourdissement et une cyanose, des douleurs ou une diminution de l'irrigation sanguine. Le risque augmente lorsque le shunt génère un débit sanguin trop important. Dans les cas graves, une révision de l'anastomose est nécessaire pour assurer l'irrigation sanguine de la main.

Que signifie l'autoponction et quand est-elle indiquée ?
L'autoponction signifie que les patients dialysés ponctionnent eux-mêmes leur shunt – après une formation approfondie et uniquement si cela est médicalement justifié. L'avantage est que la personne concernée connaît bien les zones sensibles de la veine. Il est toutefois important que chaque ponction soit effectuée correctement afin d’éviter les ponctions erronées et les infections.

Quelles sont les alternatives lorsqu'un shunt ne fonctionne plus ?
Lorsqu'un shunt ne fournit plus un débit sanguin suffisant ou est obstrué, une PTA (angioplastie transluminale percutanée) peut aider à dilater le rétrécissement. En cas d'occlusion complète, une thrombectomie est parfois nécessaire. Il est également possible de poser une dérivation prothétique ou, si possible, de mettre en place une nouvelle dérivation à un autre endroit du bras.

Que se passe-t-il lors d'un examen radiologique de la dérivation ?
En cas de suspicion de sténose, de recirculation ou d'insuffisance de la dérivation, la radiologie peut réaliser un diagnostic précis. On utilise souvent l'échographie et un produit de contraste pour visualiser les rétrécissements ou les modifications de la paroi vasculaire. Un diagnostic précoce permet souvent d'éviter que la dérivation ne reste longtemps altérée ou ne se bouche complètement.

Que signifie « accès vasculaire » dans le contexte de la dialyse ?
Le terme « accès vasculaire » désigne l'ensemble de l'accès à la circulation sanguine nécessaire à l'hémodialyse. La dérivation de dialyse est la forme privilégiée. Les alternatives telles que les cathéters offrent généralement des valeurs de débit sanguin moins bonnes et des taux d'infection plus élevés.

Pourquoi une technique de ponction correcte est-elle si importante ?
La ponction est toujours effectuée à des endroits appropriés le long de la veine afin de préserver le shunt à long terme. Le praticant doit prêter attention à l'angle de ponction, à la distance entre les aiguilles et à la coagulation sanguine. Des erreurs peuvent entraîner des anévrismes, des hématomes, des rétrécissements ou une insuffisance de la dérivation.

Un shunt peut-il être réparé chirurgicalement s'il pose des problèmes ?
Oui. En cas de sténose ou si l'artère n'achemine plus suffisamment de sang vers la veine, une révision chirurgicale de l'anastomose peut être réalisée. Dans d'autres cas, une angioplastie percutanée (PTA) ou une thrombectomie peut s'avérer nécessaire. Plus les problèmes sont détectés tôt, plus il est facile de préserver le shunt.